 |
Choroby odkleszczowe |  |  |  |
 |
Ukąszenia przez kleszcze były i są zjawiskiem powszechnym. W sposób szczególny narażeni są pracownicy leśni, ale zakażeniu ulegają także osoby, które przybywaja na tereny endemiczne: turyści, myśliwi, zbieracze runa leśnego. Media nagłaśniają i demonizują choroby odkleszczowe, stąd zaniepokojeni pacjenci coraz częściej zgłaszają się do lekarza rodzinnego, dermatologa, na izby przyjęć szpitali poszukując porady. Warto więc przypomnieć i usystematyzować wiadomości dotyczące ryzyka, objawów chorobowych i postępowania w przypadku ukąszenia przez kleszcza. W pierwszym rzędzie należy usunąć pasożyta ze skóry. Do usuwania kleszczy stosujemy wąskie szczypczyki, które umieszczamy jak najbliżej skóry. Następnie delikatnym ruchem równoległym do osi wkłucia staramy się usunąć pasożyta. Jeżeli dojdzie do zmiażdżenia odwłoku, skórę należy starannie umyć i zdezynfekować. Jeżeli część kleszcza pozostanie w skórze i usuniecie jej metodami nieinwazyjnymi nie jest możliwe, należy ją pozostawić, a miejsce zdezynfekować. Zagrożenie zakażeniem odkleszczowym w tym przypadku jest minimalne, a wszelkie próby nacinania skóry stwarzają ryzyko nadkażenia bakteryjnego. Należy uświadomić sobie dwie rzeczy - po pierwsze, że nie każdy kleszcz jest rezerwuarem zarazków, a po drugie, że samo ukłucie powoduje najczęściej miejscowy odczyn zapalny ustępujący samoistnie po kilku dniach. Nie mniej należy pacjenta uczulić na możliwość pojawienia się objawów charakterystycznych dla którejś z chorób przenoszonych przez kleszcze. Najczęściej mamy do czynienia z zakażeniem krętkiem Borrelia burgdorferi, wywołującym boreliozę ( krętkowica kleszczowa, Lyme disease, Lyme borreliosis). Wyodrębniona ona została jako oddzielna jednostka chorobowa stosunkowo niedawno, ale pierwsze objawy kliniczne w postaci zmian skórnych opisywane były pod koniec XIX wieku. Do zakażenia dochodzi w czasie bezpośredniego kontaktu zakażonego kleszcza z człowiekiem i przedostania się jego śliny przez skórę żywiciela. Wczesne usuniecie pasożyta ogranicza ryzyko zakażenia, gdyż uważa się, że do zakażenia potrzebny jest okres 36-48 godzinnego pozostawania kleszcza w skórze. Najczęściej do zakażenia człowieka dochodzi od maja do sierpnia, co wiąże się z cyklem rozwojowym roztoczy. Zachorowania na boreliozę opisywano we wszystkich krajach europejskich - rocznie około kilku tysięcy, a pojedyncze przypadki na Dalekim Wschodzie, w Australii, Afryce oraz Ameryce Południowej. Najwięcej zachorowań wykrywa się w USA. W Polsce w roku 2004 odnotowano ponad 3800 przypadków krętkowicy kleszczowej. Borelioza jest przewlekłą, wielofazową chorobą układową, charakteryzującą się występowaniem objawów skórnych, stawowych, kardiologicznych i neurologicznych. Ich różnorodność oraz podobieństwo do wielu innych schorzeń utrudnia rozpoznanie.
W przebiegu klinicznym wyróżniamy
- Boreliozę wczesną - rumień wędrujący, chłoniak limfocytarny skóry, wczesna neuroborelioza, zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego
- Boreliozę późną - przewlekłe zapalenie zanikowe skóry kończyn, neurologiczne, reumatologiczne lub inne zmiany narządowe utrzymujące się co najmniej 12 miesięcy.
Pojawienie się pierwszego stadium choroby związane jest z odpowiedzią organizmu na miejscowe rozprzestrzenianie się krętków w skórze. Patognomonicznym objawem tego okresu jest rumień wędrujący, powstajacy w miejscu lub w poblizu punktu ukłucia przez kleszcza. Początkowo jest to czerwona grudka lub plamka, która powiększa się obwodowo. Towarzyszy temu centralne przejaśnianie się zmiany i tworzenie obrączki rumieniowatej, wyraźnie odgraniczonej od skóry zdrowej. Średnica zmiany > 5 cm jest cecha charakterystyczną, odróżniającą EM od skórnego odczynu hyperergicznego. Rumień może przebiegać bezobjawowo, ale może towarzyszyć mu miejscowo świąd i pieczenie skóry, czasami limfadenopatia, gorączka. Leczony czy nie rumień ustępuje bez śladu, rzadko przed upływem 4 tygodni. Trzeba jednak pamiętać, że EM występuje jedynie u połowy pacjentów. U części zakażonych w stadium wczesnym zmiany chorobowe mają charakter rozsiany - bakterie drogą krwi i chłonki przenikają do różnych tkanek i narządów powodując zmiany o typie vasculitis, dając rumień wędrujący mnogi z towarzyszącymi objawami ogólnymi, takimi jak bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, sztywność karku, osłabienie.
U 1% zakażonych objawem wczesnym choroby może być chłoniak limfocytarny skóry (LBC) - zmiana skórna w postaci guzka o sinoczerwonej barwie, średnicy 1-5 mm. Pojawia się w kilka tygodni do 10 miesięcy od kontaktu z zakażonymi kleszczami, niekoniecznie w miejscu ukłucia. Nieleczony utrzymuje się nawet kilka lat. Zmiana najczęściej pojedyncza umiejscawia się na płatkach usznych, brodawkach sutkowych, mosznie.
Nierozpoznana i nieleczona postać wczesna przechodzi często w postać późną z kliniczną manifestacją przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn, zmian w układzie krążenia i OUN.
Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn ujawnia się jako sinawoczerwona zmiana skórna z obrzękiem na dystalnych częściach kończyn (często na tej kończynie, na której wcześniej obserwowano EM). Po kilku latach zmiany zapalne przekształcają się w zanikowe, dochodzi do uszkodzenia naskórka, z tworzeniem trudno gojących się owrzodzeń.
Zmiany w układzie krążenia pojawiają się u około 4-8% pacjentów, zwykle po kilku tygodniach od zakażenia. Opisywano zaburzenia przewodnictwa i rytmu, zapalenie osierdzia, wsierdzia i mięśnia sercowego. Zmiany mają charakter przemijający i ustępują po około 6 tygodniach bez następstw. W sporadycznych przypadkach może dojść do kardiomiopatii rozstrzeniowej.
Dosyć częstą dolegliwościa zgłaszaną przez chorych są bóle stawowe. Podstawą rozpoznania zapalenia stawów w przebiegu boreliozy jest stwierdzenie utrzymującego się przez kilka tygodni obrzęku i bólu jednego lub kilku dużych stawów, najczęściej kolanowych lub skokowych. Nieleczona choroba przebiega w postaci remisji i nawrotów. W celu potwierdzenia rozpoznania niezbędne jest stwierdzenie w surowicy przeciwciał klasy IgM przeciwko Borrelia burgdorferi i wykluczenie innych chorób narządu ruchu, a zwłaszcza rzs. Standardowe odczyny w kierunku boreliozy mogą w przypadku rzs wychodzić fałszywie dodatnie i wymagają wówczas weryfikacji.
Neuroborelioza w początkowym okresie daje objawy zmienne, charakterystyczna jest jednak senność i łatwa męczliwość. Wczesna postać boreliozy z zajęciem układu nerwowego przebiega zwykle pod postacią limfocytarnego zapalenia mózgu, zapalenia nerwów czaszkowych lub korzeni nerwowych. Klasyczną postacią jest zespół Bannwartha. Typowe dla neuroboreliozy wczesnej jest porażenie nerwu twarzowego. Zakażeniu mogą towarzyszyć zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Cytoza rzędu 50-500 kom/mm3, podwyższone stężenie białka, przy prawidłowym poziomie glukozy i dodatnich odczynach globulinowych. Późna neuroborelioza ujawnia się po roku, a nawet kilku latach. Objawy mogą dotyczyć zarówno OUN jak i obwodowego układu nerwowego. Przyjmują postać encephalitis, encephalomeningitis, encephalomyelitis, radiculoneuritis. Obserwuje się również zespoły otępienne, depresyjne, psychotyczne, pseudoguzowe, porażenia spastyczne, niedowłady, upośledzenie funkcji zwieraczy. Obraz kliniczny może przypominać stany poudarowe z przemijającą hemi- i monoparezą, uszkodzeniem nerwów czaszkowych, głównie VII i VIII. Zmiany w móżdżku prowadzą do zaburzeń równowagi i chodu. W obwodowym układzie nerwowym najczęściej dochodzi do polineuropatii czuciowej z porażeniami spastycznymi, bólami korzeniowymi, nietrzymaniem moczu.
Jeżeli chodzi o diagnostykę to w zasadzie opieramy się na testach serologicznych opartych na metodyce immunenzymatycznej (ELISA). Charakteryzują się one dużą czułością i stosunkowo małą swoistością, co może być przyczyną uzyskiwania wyników fałszywie dodatnich. Z tego powodu dodatni wynik testu ELISA u osoby bez typowych objawów klinicznych boreliozy nie posiada wartości diagnostycznej. Dopiero skojarzenie dodatniego wyniku z typowym obrazem klinicznym decyduje o rozpoznaniu. W przypadku uzyskania wyniku dodatniego lub wątpliwego i trudnosci diagnostycznych zaleca się wykonanie testu potwierdzającego metodą Western-blot, która dzięki większej swoistości zmniejsza ryzyko wyników fałszywie dodatnich. W przypadku stwierdzenia klasycznego rumienia pełzającego badania laboratoryjne nie są potrzebne do rozpoznania boreliozy z Lyme.
Leczenie jest szczególnie istotne w fazie wczesnej. Stosuje się penicyliny półsyntetyczne oraz antybiotyki z grupy tetracyklin. Amoxycylina 2,0-3,0 g/dobę przez 21-30 dni, Doxycyklina 2 x 100 mg przez 3 tygodnie. Kontrolne odczyny serologiczne najwcześniej pół roku po zakończonym leczeniu.
W leczeniu postaci rozsianych i neuroboreliozy antybiotykami z wyboru są cefalosporyny III generacji: cefotaksym 3 x 2,0 g lub ceftriakson 2,0 g/dobę przez 30-40 dni.
Drugą co do częstości chorobą przenoszoną przez kleszcze jest kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), zwane też wczesnoletnim lub wiosenno-letnim zapaleniem mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Jest to sezonowa wirusowa choroba OUN wywołana przez Flavivirus z rodziny Togaviridae. KZM występuje endemicznie na terenach Europy Środkowej i Wschodniej aż po Ural, w szczególności w Austrii, Niemczech, Czechach, Słowacji, na Węgrzech, w Polsce, Szwajcarii, krajach byłego ZSRR oraz Skandynawii. Na terenie Polski w ostatnich latach rocznie rozpoznaje się około 250 przypadków KZM, co stanowi ? wszystkich zapaleń mózgu. Najwięcej zachorowań notuje się w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim.
W większości przypadków KZM przebiega bez- lub skąpoobjawowo. U dzieci choroba przebiega łagodniej niż u dorosłych. W przypadku osób powyżej 40 r.ż. znacznie częściej obserwuje się ciężki przebieg choroby. Początkowo wirus namnaża się w komórkach w miejscu ukłucia przez kleszcza, a następnie drogą naczyń limfatycznych przedostaje się do okolicznych węzłów chłonnych i układu siateczkowo-śródbłonkowego, skąd z krwią jest transportowany do o.u.n. Odpowiada to okresowi wylęgania choroby trwającemu zazwyczaj 7-28 dni.
W przypadkach klinicznie objawowych schorzenie ma przebieg dwufazowy. Pierwsza faza trwa od 1 do 8 dni i odpowiada wiremii. Manifestuje się objawami rzekomogrypowymi. Po tej obserwuje się 1-20 dniowy okres bezobjawowy, po którym może wystąpić drugie stadium choroby, związane z zajęciem o.u.n.
Tę fazę obserwuje się u 10-30% pacjentów. Najczęstszą i zarazem najlżejszą postać kliniczną stanowi zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, występujące w 60% przypadków. Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych rozpoznaje się u 30% chorych, a zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowo-rdzeniowych, które stanowi najcięższą postać - u 10%.
Do głównych powikłań KZM zalicza się neurologiczne objawy ubytkowe, porażenia i niedowłady nerwów czaszkowych i obwodowych. Szczególnie często występują zaniki mięśni pasa barkowego oraz uszkodzenia móżdżku. Nierzadko obserwuje się też zaburzenia koncentracji, snu, depresję. Rekonwalescencja trwa długo, objawy neurologiczne i zaburzenia psychiczne oraz zmniejszona wydolność fizyczna, mogą się utrzymywać przez wiele miesięcy, ale prawie zawsze ustępują bez pozostawienia trwałych następstw. Śmiertelność związana z KZM w Europie wynosi poniżej 1%.
Rozpoznanie należy potwierdzić za pomocą badań serologicznych na obecność swoistych przeciwciał w klasie IgG i IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy krwi.
Leczenie przyczynowe KZM nie istnieje. Stosuje się leczenie objawowe: przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, przeciwobrzękowe. Ważna jest właściwa rehabilitacja chorych oraz psychoterapia.
Najlepszą metodą profilaktyki są szczepienia ochronne. Obecnie na rynku dostępne są dwa rodzaje szczepionek, oba zawierają zawiesinę inaktywowanych wirusów Flavi i mogą być stosowane u dzieci od 2 r.ż i u dorosłych. Szczepionka jest zwykle dobrze tolerowana, względnym przeciwwskazaniem do jej stosowania jest uczulenie na białko kurze.
Podstawowe uodpornienie składa się z trzech dawek szczepionki podawanych wg schematu:
- pierwsza dawka - najlepiej w zimnej porze roku
druga dawka - 1-3 miesiące po pierwszym szczepieniu
trzecia dawka 9-12 miesięcy po drugim szczepieniu
W kilka tygodni po drugiej dawce u 90%, a po trzeciej u niemal 100% szczepionych stwierdza się obecność zabezpieczającego przed zakażeniem poziomu przeciwciał. Szczepienie nie zapewnia trwałej odporności na całe życie, okres ochronny trwa 3-5 lat, stad co trzy lata należy podawać dawkę przypominającą szczepionki.
Można stosować również schemat przyspieszony - 0,14 dni, 9-12 m-cy.
Kleszcze mogą stanowić jeszcze rezerwuar innych zarazków, ale tego typu zachorowania mają charakter sporadyczny. Można w tym miejscu wspomnieć o anaplazmozie (dawna nazwa ehrlichioza) wywoływanej przez Anaplasma phagocytophilum, drobnoustroju zbliżonego do riketsji, namnażającego się w granulocytach. Choroba przebiega z wysoką gorączką, silnym bólem głowy, mięśni, stawów z towarzyszącą hepatosplenomegalią, powiększeniem węzłów chłonnych, neutropenią, limfopenia i małopłytkowością. W przebiegu choroby, zwłaszcza u osób starszych, może dojść do niewydolności nerek oraz serca. Powikłania te lub ujawniający się wcześniej zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego sprawiają, że śmiertelność jest szacowana na 1-3%. Na szczęście jest to schorzenie rzadkie. W Europie do końca roku 2004 potwierdzono 22 zachorowania na anaplazmozę, z czego 3 w Polsce.
opracowała Ludomira Zarębska
Piśmiennictwo u autora.
Wydawca: Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.