Lyme carditis - niedoceniany problem kliniczny

z Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji AMB, Białystok
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. T. Hermanowska-Szpakowicz

      Zajęcie mięśnia sercowego (Lyme carditis) należy do rzadkich, ale istotnych klinicznie postaci boreliozy z Lyme. Przebiega najczęściej z zajęciem układu bodźcoprzewodzącego, do bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia włącznie, rzadziej jako zapalenie mięśnia roboczego komór. Ma tendencję do samoistnego ustępowania, ale skuteczna antybiotykoterapia przyspiesza zdrowienie i zmniejsza zagrożenie powikłaniami.

      Borelioza z Lyme jest przewlekłą chorobą zakaźną, której czynnik etiologiczny, krętek Borrelia burgdorferi, przenoszony jest na człowieka z rezerwuaru zwierzęcego (jeleniowate, gryzonie i in.) przez kleszcze Ixodes.
      Borelioza z Lyme występuje endemicznie na rozległych obszarach Ameryki Północnej i Europy, w tym i w północno-wschodniej Polsce. W przebiegu klinicznym wyróżniono stadium infekcji zlokalizowanej (zmiana pierwotna - rumień wędrujący, pojawiający się w ciągu kilku dni-tygodni wokół miejsca pokłucia przez kleszcza; jest jedynym objawem patognomonicznym boreliozy z Lyme), wczesnej infekcji rozsianej (inne objawy w ciągu roku od zarażenia) oraz infekcji przewlekłej.
      Do najczęstszych lokalizacji należą: skóra, układ narządów ruchu i układ nerwowy, a w każdej z nich objawy mogą wystąpić zarówno we wczesnym, jak i w późnym stadium boreliozy. Ponadto opisano szereg innych, rzadszych lokalizacji, spośród których najistotniejsze klinicznie są objawy zajęcia serca (Lyme carditis).
      Pierwszy opis grupy chorych z Lyme carditis przedstawili Steere i wsp. w 1980 roku. Dostarczył on szeregu istotnych, potwierdzonych później w większych grupach pacjentów, danych klinicznych. Grupa 20 chorych obejmowała osoby w wieku od 6 do 58 lat, 16 mężczyzn i 4 kobiety. Objawy Lyme carditis wystąpiły u nich średnio 21 dni po pojawieniu się rumienia wędrującego. Około połowa chorych zgłaszała omdlenia lub zawroty głowy, uczucie kołatania serca, duszność lub bóle zamostkowe; u pozostałych przebieg był bezobjawowy. Badanie elektrokardiograficzne wykazało blok przedsionkowo-komorowy u 18 chorych, w tym II ° u 2, a III ° u 8. Stopień bloku był zmienny, z możliwością przejścia od I do III ° w ciągu kilku minut, a wystąpieniu bloku całkowitego towarzyszyły epizody asystolii, trwające do 30 sekund. Objawy podmiotowe dotyczyły głównie pacjentów z blokiem II i III°. W leczeniu stosowano antybiotyki oraz prednizon lub kwas acetylosalicylowy, uzyskując pełną i trwałą normalizację w ciągu 1 - 6 tygodni.
      Jak wykazały późniejsze badania, Lyme carditis jest rzadką postacią boreliozy z Lyme, częściej spotykaną u mężczyzn i u chorych dorosłych. W USA Asch i wsp. w grupie 215 pacjentów z boreliozą odnotowali dolegliwości subiektywne sugerujące Lyme carditis (głównie uczucie kołatania serca) u 16%, ale uchwytne nieprawidłowości w badaniu ekg - tylko u 6% chorych. Natomiast Gerber i wsp. w grupie 201 dzieci ze świeżo rozpoznaną boreliozą z Lyme stwierdzili zapalenie mięśnia sercowego tylko u 1 dziecka (0,5%). W Europie częstość Lyme carditis wydaje się być mniejsza niż w Ameryce Północnej, co może wynikać z odmienności genogatunków B. burgdorferi. W opisanych w Europie Zachodniej grupach dorosłych z wczesną boreliozą z Lyme częstość zajęcia serca wynosiła 0.1,2%. Częstość Lyme carditis jest w Europie mniejsza niż zapalenia mięśnia sercowego o etiologii wirusowej, np. Sauvant i wsp. wykazali etiologię boreliozową w 1 przypadku (1,9%) w grupie 54 pacjentów hospitalizowanych w Szwajcarii z powodu myocarditis lub myopericarditis. Mimo to, zwłaszcza wobec dostępności skutecznego leczenia przyczynowego, na obszarach endemicznych boreliozy powinna być ona uwzględniana w różnicowaniu przyczyn zapalenia mięśnia sercowego.
      Zajęcie przez proces chorobowy serca jest spowodowane bezpośrednim zakażeniem przez krętki, co potwierdzono m.in. wykazując obecność B. burgdorferi w badaniu bioptatów mięśnia sercowego oraz płynu z worka osierdziowego. Zakażenie mięśnia sercowego jest możliwe w okresie wczesnej infekcji rozsianej, kiedy dochodzi do rozsiewu krętków drogą krwionośną. Przebieg jest ostry lub podostry, objawy Lyme carditis ujawniają się od 1 tygodnia do 7 miesięcy (średnio - 21 dni) po wystąpieniu rumienia wędrującego, często współistniejąc z innymi objawami wczesnej boreliozy (utrzymujący się rumień, wtórne ogniska rumienia wędrującego, zapalenie stawów, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych). Podobnie jak w innych postaciach boreliozy z Lyme, obraz kliniczny jest mało charakterystyczny i zmienny. Lyme carditis może przebiegać bezobjawowo, a ewentualne dolegliwości najczęściej mają zmienne nasilenie i mogą występować napadowo.
      Najczęstszą postacią kliniczną Lyme carditis jest zajęcie układu bodźcoprzewodzącego bez klinicznie jawnego zakażenia mięśnia roboczego komór, z różnorodnymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia. Zmiany te mogą być bezobjawowe (np. blok p-k I°, bloki odnóg i wiązek pęczka Hissa) lub objawiać się uczuciem kołatania serca, zasłabnięciami i omdleniami (blok p-k II-III., często zmienny, z epizodami asystolii przy nagłym wystąpieniu bloku III°). Odstęp PR przekraczający 0,3 sekundy u chorych z blokiem I° zwiększa ryzyko wystąpienia bloku II-III°. Zaburzenia rytmu serca mogą też przebiegać pod postacią niewydolności węzła zatokowego, dodatkowych pobudzeń komorowych i nadkomorowych, epizodów częstoskurczu napadowego oraz migotania przedsionków.
      Nieco rzadziej występuje zapalenie mięśnia roboczego komór objawiające się bólem w okolicy zamostkowej lub przedsercowej. Nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T w połączeniu z biochemicznymi markerami uszkodzenia mięśnia sercowego mogą sugerować ostry zespół wieńcowy. W części przypadków rozwija się zastoinowa niewydolność krążenia, która ma najczęściej przebieg subkliniczny (tylko obniżenie frakcji wyrzutowej w badaniu echokardiograficznym) lub łagodny (duszność wysiłkowa o niewielkim nasileniu, osłabienie, III ton serca, zastój w krążeniu płucnym w badaniu rtg). Izolowane zapalenie osierdzia w przebiegu boreliozy z Lyme praktycznie nie występuje, ale włóknikowe zapalenie osierdzia może towarzyszyć zapaleniu mięśnia sercowego, co objawia się zmianą charakteru bólu w okolicy przedsercowej, szmerem tarcia osierdzia i obecnością płynu w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym. Zajęcie przez proces chorobowy wsierdzia i niedomykalność zastawek występuje sporadycznie.
      Powikłania zagrażające życiu są rzadkie. Największe ryzyko jest związane z przedłużającymi się epizodami asystolii w przebiegu bloku przedsionkowo-komorowego III stopnia lub zaburzeń czynności węzła zatokowego. W skrajnych wypadkach pierwszym objawem boreliozy z Lyme może być nagłe zatrzymanie krążenia (zespół MAS) lub napad drgawkowy spowodowany niedokrwieniem oun. Opisano też pojedyncze przypadki ciężkiej niewydolności serca w przebiegu myocarditis, tamponady serca w wysiękowym zapaleniu osierdzia oraz niewydolności krążenia z powodu ostrej niedomykalności zastawki mitralnej i trójdzielnej. Odległe rokowanie w Lyme carditis jest dobre, z pełną normalizacją w ciągu kilku tygodni. Antybiotykoterapii skraca okres zdrowienia najczęściej do kilku dni. Nie obserwowano nawrotów po ustąpieniu Lyme carditis, natomiast utrwalone zaburzenia przewodnictwa po przebyciu choroby występują, ale są bardzo rzadkie. Bartunek i wsp. w kilkuletniej obserwacji 58 pacjentów z napadem MAS w przebiegu Lyme carditis, a więc z ciężką postacią zajęcia układu bodźcoprzewodzącego, tylko u 2 stwierdzili utrzymujące się łagodne napadowe zaburzenia rytmu, z towarzyszącym uczuciem kołatania serca.
      W odróżnieniu od dobrze udokumentowanej ostrej postaci Lyme carditis, możliwość przewlekłego zajęcia serca w przebiegu boreliozy pozostaje dyskusyjna. W roku 1990 Stanek i wsp. wyhodowali krętki B. burgdorferi z bioptatu mięśnia sercowego pacjenta z przewlekłą kardiomiopatią rozstrzeniową. Następnie autorzy ci wykazali zwiększoną częstość występowania przeciwciał przeciwko B. burgdorferi u chorych z kardiomiopatią rozstrzeniową (26,4%) w porównaniu z pacjentami z chorobą wieńcową (12,4%) i osobami zdrowymi (8,2%). Sugeruje to, że nie rozpoznane przewlekłe zakażenie B. burgdorferi może odpowiadać za pewien odsetek przypadków pozornie idiopatycznej kardiomiopatii. Seinost i wsp. u 11 spośród 46 pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową pochodzących z obszaru endemicznego (Graz, Austria) rozpoznali boreliozę na podstawie badania serologicznego i obecności objawów pozasercowych. W grupie chorych z boreliozą zastosowano antybiotykoterapię (ceftriakson), uzyskując spektakularną poprawę (w ciągu 6 miesięcy normalizacja frakcji wyrzutowej lewej komory u 6 i jej poprawa u 3 chorych), wobec braku poprawy u pozostałych pacjentów, u których stosowano standardowe leczenie kardiologiczne. Wyniki niektórych innych badań nie potwierdziły jednak występowania przewlekłej postaci Lyme carditis, co sprawia, że trudno oszacować jej rzeczywista częstość występowania i znaczenie kliniczne. Nie ma też żadnych danych potwierdzających obecność tej postaci boreliozy w Ameryce Północnej.
      Podejrzenie Lyme carditis powinno być wysunięte u pacjentów: 1) z rozpoznaniem boreliozy z Lyme, u których wystąpią nowe nieprawidłowości ze strony układu krążenia; 2) przebywających na terenach endemicznych boreliozy, z objawami ze strony układu krążenia i bez klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Rutynowe badanie serologiczne pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową nie jest zalecane, chyba że inne dane sugerują etiologię boreliozową (wywiad epidemiologiczny, inne objawy boreliozy z Lyme). W rozpoznaniu należy brać pod uwagę: wywiad epidemiologiczny, obraz kliniczny, współistniejące lub poprzedzające pozasercowe objawy boreliozy (zwłaszcza rumień wędrujący), badanie ekg, wyniki badań serologicznych. Rozpoznanie z dużym prawdopodobieństwem można ustalić u chorych z objawami sugerującymi Lyme carditis współistniejącymi z rumieniem wędrującym lub dodatnim wynikiem badania serologicznego. Pewne rozpoznanie jest możliwe na podstawie badania bioptatu mięśnia sercowego lub próbki płynu osierdziowego (preparat bezpośredni, posiew, PCR).
      Ze względu na ryzyko poważnych zaburzeń rytmu i przewodzenia, leczenie powinno się odbywać w warunkach oddziału kardiologicznego. Skuteczne są antybiotyki stosowane w innych postaciach klinicznych boreliozy z Lyme (np. doksycyklina, amoksycylina), ale lekami z wyboru są cefalosporyny III generacji, np. ceftriakson, podawane drogą dożylną. Uzupełniająco stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne W przypadku wystąpienia zaawansowanego bloku p-k i bradykardii lekiem pierwszego rzutu jest atropina, ale u części chorych konieczna może być czasowa elektrostymulacja. Prawidłowe postępowanie w ostrym Lyme carditis daje możliwość zapobieżenia powikłaniom i uzyskania bardzo dobrego odległego wyniku leczenia. W przypadku przewlekłego Lyme carditis rokowanie jest mniej pewne, także ze względu na nadal bardzo niewielką wiedzę o tej postaci klinicznej boreliozy, należy jednak oczekiwać przynajmniej częściowej skuteczności antybiotykoterapii i znacznie lepszego rokowania niż u chorych z idiopatyczną kardiomiopatią rozstrzeniową.

Piśmiennictwo u autora.
Sambor Sebastian Grygorczuk