 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2009 Gazety Lekarskiej Numer 2009-06 Przychodzi lekarz do prawnika
Nadzór ordynatorski - wykonywanie funkcji kierowniczej czy pełnienie dodatkowego dyżuru?
Osoby zajmujące stanowisko ordynatora mają obowiązek sprawowania ciągłego nadzoru nad podległą mu jednostką. W praktyce obowiązek ten budzi wiele wątpliwości, ponieważ kwestie te nie zostały w sposób wyraźny uregulowane przez obowiązujące przepisy prawa.
Najczęściej pojawiające się pytania dotyczą tego, czy ordynator może zostać zobowiązany przez pracodawcę (kierownika ZOZ) do pełnienia całodobowego nadzoru i czy za ten czas przysługuje mu wynagrodzenie lub czas wolny.
Należy podkreślić, że nadzór ordynatorski może być pełniony w ramach całodobowego nadzoru związanego z powierzoną funkcją kierowniczą lub w ramach lekarskiego dyżuru pod telefonem.
W przypadku, gdy ordynator pełni nadzór w ramach sprawowanej funkcji, za czas nadzoru nie przysługuje mu ani czas wolny od pracy, ani dodatkowe wynagrodzenie. Wynika to z faktu, że wynagrodzenie, jakie otrzymuje ordynator, obejmuje wykonywanie świadczeń zdrowotnych, a także pełnienie szczególnej funkcji kierowniczej polegającej na wykonywaniu czynności administracyjnych i gospodarczych. Całodobowy nadzór ordynatorski pełniony w ramach sprawowanej funkcji nie może mieć charakteru typowego dyżuru pod telefonem, podczas którego ordynator pozostaje w pełni do dyspozycji pracodawcy poza zakładem pracy i w każdej chwili może zostać wezwany w związku z potrzebą udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Całodobowy nadzór ordynatorski pełniony w ramach sprawowanej funkcji może mieć jedynie charakter asekuracyjny i konsultacyjny. Warto podkreślić, że nadzór pełniony w ramach sprawowanej funkcji kierowniczej jest nieodłącznym elementem zarządzania podległą jednostką.
Przykład: lekarze pełniący dyżur nocny kontaktują się telefonicznie z ordynatorem o godz. 21.00, w celu przekazania informacji, że jeden z lekarzy pełniących dyżur pod telefonem odmówił stawienia się w miejscu pracy, a w związku ze zwiększoną liczbą przyjęć pacjentów niezbędne jest zwiększenie obsady lekarskiej. W ramach nadzoru wynikającego ze sprawowanej funkcji ordynator powinien podjąć decyzje organizacyjne dotyczące dalszego postępowania. W takiej sytuacji obowiązkiem ordynatora jest skontaktowanie się z innym lekarzem z zespołu, którego w ramach polecenia służbowego ordynator zobowiąże do stawienia się w zakładzie pracy.
Całodobowy nadzór ordynatorski polegający na gotowości do podejmowania decyzji organizacyjnych nie może być traktowany jako dyżur pod telefonem, za który przysługuje dodatkowe wynagrodzenie.
Uwaga! Za pełnienie całodobowego nadzoru w ramach sprawowanej funkcji kierowniczej ordynatorowi przysługuje jedynie wynagrodzenie w postaci dodatku funkcyjnego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że dodatkowe wynagrodzenie nie przysługuje nawet wówczas, gdy w celu podjęcia odpowiednich decyzji, wydania poleceń, zorganizowania pracy zespołu, ordynator zmuszony jest pojawić się w miejscu pracy.
Sytuacja zmienia się, jeżeli ordynator ma pełnić nadzór związany z pozostawaniem w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku czas oczekiwania na polecenia pracodawcy staje się "dyżurem pod telefonem". Osoba pełniąc funkcję ordynatora traktowana jest wówczas jak lekarz, który pełni klasyczny dyżur domowy - "dyżur pod telefonem". Należy przypomnieć, że dyżur tego rodzaju nie wlicza się do czasu pracy, ale za jego pełnienie przysługuje dodatkowe wynagrodzenie. Wynagrodzenie jakie przysługuje za dyżur medyczny zostało określone w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej - dalej UoZOZ (tj. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89, ze zm.).
W myśl art. 32 k UoZOZ za każdą godzinę pozostawania do dyspozycji pracodawcy lekarzowi przysługuje wynagrodzenie w wysokości 50% stawki godzinowej wynagrodzenia.
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje tylko jedną stawkę wynagrodzenia za czas pozostawania do dyspozycji pracodawcy w ramach dyżuru domowego. Oznacza to, że lekarz otrzyma zawsze 50% stawki godzinowej wynagrodzenia, bez względu na to czy będzie pełnił dyżur pod telefonem w nocy, w niedzielę lub święta, czy też w ciągu dnia powszedniego.
Jeżeli lekarz pozostający do dyspozycji pracodawcy zostanie wezwany do stawienia się w ZOZ, do dyżuru będą miały zastosowanie przepisy dotyczące stacjonarnego dyżuru medycznego, co ma szczególne znaczenie, gdy chodzi o kwestie finansowe. Z chwilą wezwania do ZOZ-u lekarz otrzyma za dyżur wynagrodzenie, którego wysokość uzależniona będzie od pory pełnienia dyżuru.
Rażące zachowanie pacjenta - podstawa do odmowy kontynuacji leczenia.
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty daje lekarzowi możliwość nie podjęcia lub odstąpienia od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki.
Ustawa o zawodach lekarza nie wylicza przypadków, w których lekarz może skorzystać ze swojego prawa. Należy więc przyjąć, że lekarz może odstąpić od leczenia lub odmówić kontynuowania terapii w każdym przypadku, gdy pacjent nie wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Obowiązkiem lekarza decydującego się na odstąpienie od leczenia jest odnotowanie i uzasadnienie podjętej decyzji w dokumentacji medycznej pacjenta.
W myśl art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej UoZL (tj.Dz. U. z 2008 r., nr 136, poz. 857) lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Oznacza to, że w nagłych przypadkach, w których konieczne jest natychmiastowe udzielenie świadczenia zdrowotnego, lekarz nie może odmówić podjęcia lub kontynuowania leczenia. W pozostałych przypadkach lekarz może skorzystać z prawa do odstąpienia lub niepodjęcia leczenia na podstawie art. 38 ust. 1 UoZL.
Do kwestii odmowy rozpoczęcia leczenia odnosi się również art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej - Dalej UoZOZ (tj. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89, ze zm.), w myśl którego zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Zdaniem Sądu Najwyższego (wyrok z 4.01.2007 r., sygn. V CSK 396/06) świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 UoZOZ i art. 30 UoZL, objęte zostały stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Przypadkami niecierpiącymi zwłoki nie są natomiast zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak stosowane są u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym.
Jedną z częstych przyczyn odmowy rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia jest rażące zachowanie pacjenta. Jeżeli pacjent narusza dobra osobiste lekarza (np. obraża lekarza, dyskredytuje jego umiejętności zawodowe, pomawia o przyjęcie korzyści majątkowych w zamian za udzielenie świadczeń zdrowotnych), lekarz ma prawo nie podjąć leczenia lub odstąpić od jego kontynuacji.
Lekarz, który odstępuje od rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia, ma obowiązek poinformować o swoim zamiarze pacjenta i wskazać możliwości rozpoczęcia lub kontynuowania terapii u innego lekarza lub w innej jednostce służby zdrowia.
Należy podkreślić, że lekarz musi poinformować o zamiarze odstąpienia od leczenia odpowiednio wcześnie. Wynika to z faktu, że pacjent musi mieć realne możliwości na znalezienie miejsca, w którym terapia będzie kontynuowana bez przerwy mogącej wpłynąć negatywnie na stan zdrowia pacjenta. Należy też podkreślić, że lekarz zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub w ramach służby może skorzystać z prawa do odstąpienia od kontynuowania leczenia, jeżeli zgodę w tym zakresie wyrazi przełożony lekarza.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że lekarze mogą odmówić kontynuacji leczenia, jeżeli pacjent rażąco narusza regulamin ZOZ-u, w którym jest hospitalizowany (art. 22 ust. 1 pkt 3 UoZOZ). Ustawa o ZOZ zastrzega, że wypisanie ze szpitala nie może nastąpić, jeśli zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta albo życia lub zdrowia innych osób. Warto podkreślić, że podstawą wypisania ze szpitala nie powinno być drobne, mało istotne lub incydentalne naruszenie regulaminu porządkowego.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wypisanie pacjenta, który rażąco naruszył regulamin szpitala, może nastąpić jedynie wówczas, gdy w danym ZOZ-ie taki regulamin powstał. W przeciwnym razie nawet najbardziej rażące zachowanie pacjenta nie może stać się podstawą odmowy kontynuacji leczenia w warunkach szpitalnych.
Wypisanie ze szpitala nie będzie możliwe, jeżeli hospitalizacja pacjenta ma charakter przymusowy (np. obowiązkowa hospitalizacja w przypadku chorób zakaźnych).
Okoliczności wypisania pacjenta powinny być opisane w dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2006 r., nr 247, poz. 1819 z późn. zm.). Należy podkreślić, że przeciwko pacjentowi, który został wypisany ze szpitala, może zostać wniesiony pozew do sądu cywilnego, jeżeli pacjent naruszył swoim zachowaniem dobra osobiste personelu medycznego. Z kolei, gdy pacjent dopuści się czynu będącego przestępstwem (np. dopuści się zniesławienia), kierownik ZOZ-u może, stosownie do okoliczności, powiadomić policję lub prokuraturę.
Uwaga! Przez zniesławienie należy rozumieć publiczne pomówienie osoby, grupy osób lub instytucji o takie postępowanie lub właściwości, które mogą poniżyć ją w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu bądź rodzaju działalności.
Justyna Zajdel
Zakład Prawa Medycznego w Łodzi
Materiały ukazują się przy współpracy Wydawnictwa Progress, wydawcy "Prawa w Medycynie" i medycznych atlasów multimedialnych - http://www.prawo.pl
Gazeta Lekarska 2009-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.
Osoby zajmujące stanowisko ordynatora mają obowiązek sprawowania ciągłego nadzoru nad podległą mu jednostką. W praktyce obowiązek ten budzi wiele wątpliwości, ponieważ kwestie te nie zostały w sposób wyraźny uregulowane przez obowiązujące przepisy prawa.
Najczęściej pojawiające się pytania dotyczą tego, czy ordynator może zostać zobowiązany przez pracodawcę (kierownika ZOZ) do pełnienia całodobowego nadzoru i czy za ten czas przysługuje mu wynagrodzenie lub czas wolny.
Należy podkreślić, że nadzór ordynatorski może być pełniony w ramach całodobowego nadzoru związanego z powierzoną funkcją kierowniczą lub w ramach lekarskiego dyżuru pod telefonem.
W przypadku, gdy ordynator pełni nadzór w ramach sprawowanej funkcji, za czas nadzoru nie przysługuje mu ani czas wolny od pracy, ani dodatkowe wynagrodzenie. Wynika to z faktu, że wynagrodzenie, jakie otrzymuje ordynator, obejmuje wykonywanie świadczeń zdrowotnych, a także pełnienie szczególnej funkcji kierowniczej polegającej na wykonywaniu czynności administracyjnych i gospodarczych. Całodobowy nadzór ordynatorski pełniony w ramach sprawowanej funkcji nie może mieć charakteru typowego dyżuru pod telefonem, podczas którego ordynator pozostaje w pełni do dyspozycji pracodawcy poza zakładem pracy i w każdej chwili może zostać wezwany w związku z potrzebą udzielenia świadczenia zdrowotnego.
Całodobowy nadzór ordynatorski pełniony w ramach sprawowanej funkcji może mieć jedynie charakter asekuracyjny i konsultacyjny. Warto podkreślić, że nadzór pełniony w ramach sprawowanej funkcji kierowniczej jest nieodłącznym elementem zarządzania podległą jednostką.
Przykład: lekarze pełniący dyżur nocny kontaktują się telefonicznie z ordynatorem o godz. 21.00, w celu przekazania informacji, że jeden z lekarzy pełniących dyżur pod telefonem odmówił stawienia się w miejscu pracy, a w związku ze zwiększoną liczbą przyjęć pacjentów niezbędne jest zwiększenie obsady lekarskiej. W ramach nadzoru wynikającego ze sprawowanej funkcji ordynator powinien podjąć decyzje organizacyjne dotyczące dalszego postępowania. W takiej sytuacji obowiązkiem ordynatora jest skontaktowanie się z innym lekarzem z zespołu, którego w ramach polecenia służbowego ordynator zobowiąże do stawienia się w zakładzie pracy.
Całodobowy nadzór ordynatorski polegający na gotowości do podejmowania decyzji organizacyjnych nie może być traktowany jako dyżur pod telefonem, za który przysługuje dodatkowe wynagrodzenie.
Uwaga! Za pełnienie całodobowego nadzoru w ramach sprawowanej funkcji kierowniczej ordynatorowi przysługuje jedynie wynagrodzenie w postaci dodatku funkcyjnego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że dodatkowe wynagrodzenie nie przysługuje nawet wówczas, gdy w celu podjęcia odpowiednich decyzji, wydania poleceń, zorganizowania pracy zespołu, ordynator zmuszony jest pojawić się w miejscu pracy.
Sytuacja zmienia się, jeżeli ordynator ma pełnić nadzór związany z pozostawaniem w gotowości do udzielania świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku czas oczekiwania na polecenia pracodawcy staje się "dyżurem pod telefonem". Osoba pełniąc funkcję ordynatora traktowana jest wówczas jak lekarz, który pełni klasyczny dyżur domowy - "dyżur pod telefonem". Należy przypomnieć, że dyżur tego rodzaju nie wlicza się do czasu pracy, ale za jego pełnienie przysługuje dodatkowe wynagrodzenie. Wynagrodzenie jakie przysługuje za dyżur medyczny zostało określone w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej - dalej UoZOZ (tj. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89, ze zm.).
W myśl art. 32 k UoZOZ za każdą godzinę pozostawania do dyspozycji pracodawcy lekarzowi przysługuje wynagrodzenie w wysokości 50% stawki godzinowej wynagrodzenia.
Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej przewiduje tylko jedną stawkę wynagrodzenia za czas pozostawania do dyspozycji pracodawcy w ramach dyżuru domowego. Oznacza to, że lekarz otrzyma zawsze 50% stawki godzinowej wynagrodzenia, bez względu na to czy będzie pełnił dyżur pod telefonem w nocy, w niedzielę lub święta, czy też w ciągu dnia powszedniego.
Jeżeli lekarz pozostający do dyspozycji pracodawcy zostanie wezwany do stawienia się w ZOZ, do dyżuru będą miały zastosowanie przepisy dotyczące stacjonarnego dyżuru medycznego, co ma szczególne znaczenie, gdy chodzi o kwestie finansowe. Z chwilą wezwania do ZOZ-u lekarz otrzyma za dyżur wynagrodzenie, którego wysokość uzależniona będzie od pory pełnienia dyżuru.
Rażące zachowanie pacjenta - podstawa do odmowy kontynuacji leczenia.
Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty daje lekarzowi możliwość nie podjęcia lub odstąpienia od leczenia pacjenta, o ile nie zachodzi przypadek niecierpiący zwłoki.
Ustawa o zawodach lekarza nie wylicza przypadków, w których lekarz może skorzystać ze swojego prawa. Należy więc przyjąć, że lekarz może odstąpić od leczenia lub odmówić kontynuowania terapii w każdym przypadku, gdy pacjent nie wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Obowiązkiem lekarza decydującego się na odstąpienie od leczenia jest odnotowanie i uzasadnienie podjętej decyzji w dokumentacji medycznej pacjenta.
W myśl art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty - dalej UoZL (tj.Dz. U. z 2008 r., nr 136, poz. 857) lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Oznacza to, że w nagłych przypadkach, w których konieczne jest natychmiastowe udzielenie świadczenia zdrowotnego, lekarz nie może odmówić podjęcia lub kontynuowania leczenia. W pozostałych przypadkach lekarz może skorzystać z prawa do odstąpienia lub niepodjęcia leczenia na podstawie art. 38 ust. 1 UoZL.
Do kwestii odmowy rozpoczęcia leczenia odnosi się również art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej - Dalej UoZOZ (tj. Dz. U. z 2007 r., nr 14, poz. 89, ze zm.), w myśl którego zakład opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Zdaniem Sądu Najwyższego (wyrok z 4.01.2007 r., sygn. V CSK 396/06) świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 UoZOZ i art. 30 UoZL, objęte zostały stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych). Przypadkami niecierpiącymi zwłoki nie są natomiast zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak stosowane są u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym.
Jedną z częstych przyczyn odmowy rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia jest rażące zachowanie pacjenta. Jeżeli pacjent narusza dobra osobiste lekarza (np. obraża lekarza, dyskredytuje jego umiejętności zawodowe, pomawia o przyjęcie korzyści majątkowych w zamian za udzielenie świadczeń zdrowotnych), lekarz ma prawo nie podjąć leczenia lub odstąpić od jego kontynuacji.
Lekarz, który odstępuje od rozpoczęcia lub kontynuacji leczenia, ma obowiązek poinformować o swoim zamiarze pacjenta i wskazać możliwości rozpoczęcia lub kontynuowania terapii u innego lekarza lub w innej jednostce służby zdrowia.
Należy podkreślić, że lekarz musi poinformować o zamiarze odstąpienia od leczenia odpowiednio wcześnie. Wynika to z faktu, że pacjent musi mieć realne możliwości na znalezienie miejsca, w którym terapia będzie kontynuowana bez przerwy mogącej wpłynąć negatywnie na stan zdrowia pacjenta. Należy też podkreślić, że lekarz zatrudniony na podstawie umowy o pracę lub w ramach służby może skorzystać z prawa do odstąpienia od kontynuowania leczenia, jeżeli zgodę w tym zakresie wyrazi przełożony lekarza.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że lekarze mogą odmówić kontynuacji leczenia, jeżeli pacjent rażąco narusza regulamin ZOZ-u, w którym jest hospitalizowany (art. 22 ust. 1 pkt 3 UoZOZ). Ustawa o ZOZ zastrzega, że wypisanie ze szpitala nie może nastąpić, jeśli zachodzi obawa, że odmowa lub zaprzestanie udzielania świadczeń może spowodować bezpośrednie niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia pacjenta albo życia lub zdrowia innych osób. Warto podkreślić, że podstawą wypisania ze szpitala nie powinno być drobne, mało istotne lub incydentalne naruszenie regulaminu porządkowego.
Na szczególną uwagę zasługuje fakt, że wypisanie pacjenta, który rażąco naruszył regulamin szpitala, może nastąpić jedynie wówczas, gdy w danym ZOZ-ie taki regulamin powstał. W przeciwnym razie nawet najbardziej rażące zachowanie pacjenta nie może stać się podstawą odmowy kontynuacji leczenia w warunkach szpitalnych.
Wypisanie ze szpitala nie będzie możliwe, jeżeli hospitalizacja pacjenta ma charakter przymusowy (np. obowiązkowa hospitalizacja w przypadku chorób zakaźnych).
Okoliczności wypisania pacjenta powinny być opisane w dokumentacji medycznej, zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2006 r., nr 247, poz. 1819 z późn. zm.). Należy podkreślić, że przeciwko pacjentowi, który został wypisany ze szpitala, może zostać wniesiony pozew do sądu cywilnego, jeżeli pacjent naruszył swoim zachowaniem dobra osobiste personelu medycznego. Z kolei, gdy pacjent dopuści się czynu będącego przestępstwem (np. dopuści się zniesławienia), kierownik ZOZ-u może, stosownie do okoliczności, powiadomić policję lub prokuraturę.
Uwaga! Przez zniesławienie należy rozumieć publiczne pomówienie osoby, grupy osób lub instytucji o takie postępowanie lub właściwości, które mogą poniżyć ją w opinii publicznej lub narazić na utratę zaufania potrzebnego dla danego stanowiska, zawodu bądź rodzaju działalności.
Justyna Zajdel
Zakład Prawa Medycznego w Łodzi
Materiały ukazują się przy współpracy Wydawnictwa Progress, wydawcy "Prawa w Medycynie" i medycznych atlasów multimedialnych - http://www.prawo.pl
Gazeta Lekarska 2009-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.