 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2009 Gazety Lekarskiej Numer 2009-06 U stomatologów - Dokumentacja medyczna w gabinecie stomatologicznym
Dokumentacja medyczna stanowi nieodłączną część pracy lekarskiej i jest opisem wiedzy uzyskanej z przeprowadzonego z pacjentem wywiadu, wniosków z badania przedmiotowego i sprawozdania z podjętych przez lekarza czynności.
Od jakości i czytelności tej dokumentacji może zależeć zdrowie, a nawet życie pacjenta oraz, co również bardzo ważne, bezpieczeństwo lekarza i lekarza dentysty.
Dlatego dokumentację należy sporządzać zachowując szczególną staranność, pamiętając, że zewnętrzna ocena wiedzy i umiejętności lekarza często dokonuje się wyłącznie na podstawie zapisów w karcie choroby pacjenta, zwanej obecnie kartą zdrowia i choroby.
Szczególną uwagę na zagadnienia związane z prowadzeniem, przechowywaniem i udostępnianiem dokumentacji powinni zwrócić lekarze prowadzący indywidualne, indywidualne specjalistyczne i grupowe praktyki lekarskie, a wśród nich zwłaszcza ci, którzy wykonują zawód w postaci praktyk w miejscu wezwania. Nie do końca uregulowana sytuacja prawna tych ostatnich, gdy pracują w oparciu o umowy kontraktowe, może prowadzić do nieporozumień, kiedy dojdzie do sprawy roszczeniowej. Często okazuje się, że ci lekarze nie są właścicielami dokumentacji medycznej, którą prowadzą i nie mogą nią dysponować zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W chwili obecnej podstawę prawną regulującą zagadnienie dokumentacji medycznej w odniesieniu do praktyk lekarskich stanowią:
1. ustawa z 5 XII 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. nr 28, poz 152 z 1997 r. ze zm.),
2. rozporządzenie ministra zdrowia z 30 VII 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 83 z 2001 r.).
Na podpis prezydenta czeka obecnie ustawa "Przepisy wprowadzające", uchwalona 24 IV 2009 r. Po jej podpisaniu i ogłoszeniu w Dz. U. wejdzie w życie ustawa z 6 XI 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417).
Większość lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących swoje praktyki zna te przepisy i stosuje się do nich w codziennej pracy. Niestety, część koleżanek i kolegów uważa, że ich te zasady nie dotyczą, a co ważniejsze są przekonani, że nigdy nie znajdą się w sytuacji, kiedy prawidłowy i dokonany z należytą starannością zapis w dokumentacji medycznej okaże się jedynym dowodem przemawiającym na ich korzyść w przypadku roszczenia pacjenta.
Uwaga!
Zdarza się, że niedbale prowadzona karta choroby pacjenta, przedstawiona jako dowód w sprawie, przemawia na niekorzyść obwinionego lekarza, pomimo że jego postępowanie było prawidłowe.
Rzecznicy, zastępcy rzeczników i członkowie sądów lekarskich zwracają uwagę na niestaranność zapisów w dokumentacji medycznej jako na główną przyczynę trudności w prawidłowej ocenie postępowania lekarza.
Nadal zbyt często spotyka się niedbale prowadzone karty choroby, zapisy sporządzane na luźnych kartkach, w pośpiechu i bez dbałości o rzetelność i sens zapisu.
Przykład
Zapis w karcie:
Imię i nazwisko ... xxx
Data ... st. post extra. Rp. Augmentin
Można sądzić, że lekarz uznał sam fakt usunięcia zęba za dostateczny powód do zastosowania antybiotyku.
Zmiany ogólne i miejscowe, gorączka, obrzęk, szczękościsk nie były dla tego lekarza dość ważne, aby odnotować je w karcie choroby. Nie wpisano również wieku pacjenta, jego adresu ani dawki zastosowanego antybiotyku.
Sprawa trafiła do rzecznika odpowiedzialności zawodowej w wyniku ciężkich powikłań, które spowodowały długotrwały pobyt pacjenta w szpitalu. Proszę ocenić, czy rzecznik mógł z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że lekarz zrobił wszystko, co należało, aby uchronić pacjenta przed powikłaniem. Czy wykazał należytą staranność w ocenie stanu pacjenta?
Jeżeli nawet tak było, stan dokumentacji medycznej świadczył na niekorzyść lekarza.
Przykład
Zapis w karcie:
Imię i nazwisko ... xxx
Adres ...
data urodzenia ...
data ... oddanie protezy
data ... 6 + parapasta + fleczer
data ... porada
data ... porada
data ... porada
W przypadku sprawy roszczeniowej trudno będzie ocenić, co naprawdę zrobił lekarz u tego pacjenta. Kierując się zapisami w karcie można sądzić, że poradził pacjentowi, aby sobie poszedł dokądkolwiek. Co też ten uczynił i znalazł się u rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Również ten lekarz nie zachował należytej staranności w postępowaniu.
Ważne
Dokumentowanie pracy jest jej częścią i do tej czynności trzeba stosować te same reguły, które obowiązują lekarza w postępowaniu z pacjentem, a więc także należytą staranność.
Z praktyki orzecznictwa zawodowego wynika, że częsty jest również absolutny brak dokumentacji w przypadkach, gdy pacjent zgłosił się tylko raz lub został przez lekarza dentystę skierowany do innego gabinetu. Lekarze nie uznają za potrzebne odnotowania faktu zbadania pacjenta, stwierdzenia, że nie podejmują się prowadzić leczenia lub wykonania uzupełnienia protetycznego. Uważają sam fakt badania za mało ważny i bez konsekwencji na przyszłość.
Niestety, okazuje się często, że nie mają racji, a pacjent, którego wyrzucili z pamięci, odbija się czkawką jako roszczeniowy.
Dlatego warto poznać zasady prowadzenia dokumentacji, a niezależnie od przepisów - w jej prowadzeniu kierować się zasadą zdrowego rozsądku i dbałością również o własne bezpieczeństwo. We wspomnianej na wstępie ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty zagadnienie dokumentacji medycznej reguluje art. 41. Końcowy ustęp tego artykułu zawiera delegację dla ministra zdrowia do wydania przepisów wykonawczych regulujących zasady prowadzenia dokumentacji medycznej.
Art. 41. 9. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostępniania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia.
Wybrane przepisy tego rozporządzenia są przedmiotem niniejszego opracowania.
Omówienie wybranych przepisów rozporządzenia
Uwagę zwrócę przede wszystkim na te przepisy rozporządzenia, które wprowadzają zasady ważne ze względu na bezpieczeństwo pacjenta i lekarza.
Rozporządzenie określa:
co jest dokumentem medycznym,
w jakiej formie musi być prowadzona dokumentacja medyczna,
jak się dzieli,
co powinna zawierać,
w jaki sposób musi być przechowywana,
jak powinna być skatalogowana,
okres przechowywania i zasady niszczenia dokumentacji,
sposób i warunki udostępniania dokumentacji.
§ 2 Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z 30 VII 2001 r. (Dz.U. nr 83 z 2001 r.).
1. Indywidualną dokumentację medyczną, zwaną dalej "dokumentacją", stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
2) oznaczenie lekarza, który sporządził dokument,
3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych,
4) datę sporządzenia.
Pamiętać wobec tego należy, że każda notatka lekarza zawierająca wymienione wyżej dane jest dokumentem medycznym i musi być przechowywana w warunkach zapewniających jej poufność, zabezpieczenie przed dostępem osób niepowołanych oraz przed zniszczeniem lub zgubieniem.
Skończyć należy z notatkami w podręcznym notesie, który następnie kładzie się w miejscach przypadkowych lub zostawia przez zapomnienie w kolejnej pracy.
Ważne
Za dane umieszczone w dokumentacji medycznej odpowiada lekarz, który tę dokumentację sporządził.
§ 3. Dokumentacja jest prowadzona, w odniesieniu do każdego pacjenta, w formie pisemnej.
Oznacza to, że wszelkie dane z wywiadu, spostrzeżenia, wyniki badań i obserwacji pacjenta należy do dokumentacji wpisać, nie ufając swojej pamięci ani pamięci pacjenta. Jedna i druga bywają zawodne, zwłaszcza wtedy, gdy pacjent znika na kilka miesięcy i pojawia się ponownie. Jeżeli dokumentacja nie jest prowadzona w sposób właściwy, bardzo trudno udowodnić pacjentowi, że coś, co pokazuje jako niedokończone lub jego zdaniem "spaprane" leczenie jest dziełem innego kolegi.
§ 4. 1. Dokumentację dzieli się na dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną dla lekarza, oraz dokumentację zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza.
2. Dokumentacją wewnętrzną jest historia zdrowia i choroby.
3. Dokumentacją zewnętrzną są: skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu.
W tym przypadku prawodawca nie wprowadził niczego nowego. Lekarz praktykujący zawsze posługiwał się pojęciem dokumentacji wewnętrznej i zewnętrznej.
Zwracam natomiast uwagę na następny paragraf, w którym mowa jest o tak modnym obecnie prowadzeniu i utrwalaniu dokumentacji w formie elektronicznej. Można to robić, ale pod pewnymi warunkami.
§ 5. Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem:
1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,
4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej,
5) sporządzania i przechowywania podpisanych przez lekarza wydruków.
Tym zapisem minister zdrowia dopuścił nowoczesną formę prowadzenia dokumentacji medycznej, obwarował ją jednak warunkami zapewniającymi ochronę danych osobowych, jak również pozwalającymi na identyfikację pacjenta i lekarza. Proszę pamiętać, że również ta dokumentacja musi zawierać pełne dane o pacjencie i dokładny, sporządzony z należytą starannością zapis postępowania lekarskiego.
§ 6. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
Oznacza to, że każdy pacjent, który trafi do lekarza i uzyska od niego świadczenie medyczne, nawet jeżeli będzie to "tylko porada" - musi mieć założoną dokumentację medyczną.
Jest to bardzo ważny zapis. Wiele spraw roszczeniowych zostało wygranych przez pacjenta dlatego, że lekarz udzielający błahego, jego zdaniem, świadczenia medycznego nie założył pacjentowi karty i nie odnotował faktu udzielenia świadczenia.
Po kilku miesiącach lekarz nie jest w stanie przypomnieć sobie czy ten pacjent faktycznie był, jak wyglądał, w jakim przyszedł stanie i czy zabieg, który zdaniem pacjenta wywołał powikłania, rzeczywiście został wykonany w tym gabinecie.
Pacjent przedstawia świadków zdarzenia, a lekarz nie potrafi się obronić. Przyczyną jest brak dokumentacji. Takie postępowanie lekarza jest sprzeczne z przepisami, jak również z zasadami Kodeksu Etyki, a nade wszystko świadczy o braku zdrowego rozsądku.
Pacjent ma prawo do tego, aby lekarz zbadał go uważnie, a swoje spostrzeżenia zapisał. Daje to bowiem możliwość przedstawienia innemu lekarzowi pełnej historii choroby w razie konieczności kontynuowania leczenia w innym miejscu. Od tego może zależeć bezpieczeństwo pacjenta, a także bezpieczeństwo leczącego go lekarza.
Ważne
Dbając o bezpieczeństwo pacjenta lekarz chroni również siebie przed skutkami wypływającymi z odpowiedzialności zawodowej.
Proszę pamiętać, że wyrosło już całe pokolenie polskich prawników, którzy specjalizują się w prowadzeniu spraw roszczeniowych przeciwko lekarzom. Pierwsze pytania, jakie zadają petentowi, który ma zamiar skarżyć lekarza o jakieś zaniedbanie, brzmią: Czy lekarz pan/panią badał? Czy założył kartę i coś tam wpisywał?
Jeżeli pacjent zauważył, że lekarz, badając go pobieżnie, niczego nie zapisał - prawnik przystępuje do ataku, pewny wygranej.
§ 7. Lekarz dokonuje w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewnętrznej lub załącza jej kopie.
W tłumaczeniu z języka prawniczego na codzienny oznacza to, że wydając pacjentowi skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultacje jesteśmy zobowiązani wpisać ten fakt do karty choroby pacjenta lub załączyć kopie wydanych dokumentów. W ten sposób:
chronimy siebie przed zarzutem zaniechania, w przypadku gdy pacjent pomimo skierowania nie zgłosi się u konsultanta lub nie wykona zleconych badań,
zapewniamy pacjentowi ciągłość procesu terapeutycznego, jeżeli z jakichś względów trafi do innego lekarza,
umożliwiamy organom kontrolnym zbadanie, czy nasz tok myślenia był prawidłowy, wiedza dostateczna, a podjęte działania uzasadnione.
Część lekarzy nie odnotowuje faktu skierowania na badania, a zwłaszcza na konsultacje oraz zleceń na wykonanie zabiegów u specjalisty, aby nie narazić się na zarzut spychania trudniejszych przypadków na innych. Szczególnie młodzi lekarze wstydzą się kierowania pacjentów do kolegów bardziej doświadczonych, uważając, że to świadczy o ich nieporadności. Jedynym wyjściem z takiej sytuacji jest staranie o podniesienie swoich kwalifikacji, bowiem nie da się przez czas dłuższy ukryć lęku przed wykonaniem zabiegu ani dobrze pracować będąc przekonanym, że nie sprosta się wyzwaniom zawodowym. Natomiast oddanie pacjenta w bardziej doświadczone ręce nie przynosi nikomu ujmy i często jest koniecznością. Nie sposób być w jednakowym stopniu sprawnym we wszystkich dziedzinach stomatologii. Nie jest to też potrzebne. Staramy się wszak o możliwość uzyskiwania szczególnych umiejętności także w stomatologii. Myślę, że niesłychanie rzadka jest sytuacja, w której lekarz stomatolog z upodobaniem zajmuje się endodoncją, ale również pała gorącym uczuciem do ekstrakcji, szczególnie skomplikowanych. Być może zdarzają się tacy hobbiści, ale jest ich niewielu.
Wracając do dokumentacji należy odpowiednio uzasadnić skierowanie, co będzie świadczyło o poczuciu odpowiedzialności lekarza i jego dbałości o dobro pacjenta.
§ 8. 1. Lekarz włącza do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
Ten paragraf nie wymaga komentarza.
§ 9. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupowane dane i informacje:
1) identyfikujące pacjenta:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
e) numer PESEL - jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki,
2) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:
a) nazwisko i imię,
b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku lekarza wykonującego zawód w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej - również numer wpisu do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,
c) podpis lekarza,
3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych pacjenta,
4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych,
5) ocenę środowiskową, z zastrzeżeniem ust. 5.
2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów medycznych zawiera informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach,
2) chorobach przewlekłych,
3) pobytach w szpitalu,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
6) uczuleniach,
7) obciążeniach dziedzicznych.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
3) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,
4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych lekach lub materiałach medycznych,
5) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji,
6) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,
9) dane identyfikujące lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym:
1) zawód wykonywany oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo inne orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem,
2) zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania.
5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane do dokumentacji, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
Uważne przeczytanie powyższego tekstu uświadamia lekarzowi, jak wiele danych powinno znaleźć się w karcie pacjenta. Jakiekolwiek zaniedbania w sporządzaniu dokumentacji lekarz bierze na własne sumienie i ryzyko.
Zwracam uwagę, że w części dotyczącej danych lekarza nie wpisano obowiązku posługiwania się pieczątką lekarską. Wystarczy podpis lekarza, pod warunkiem wpisania wszystkich wymaganych danych.
Wygodniej jest oczywiście dane te umieścić na pieczątce, ale takiego obowiązku nie ma w przypadku dokumentacji medycznej.
§ 10. Lekarz kierujący na badanie lub konsultację przekazuje lekarzowi lub zakładowi opieki zdrowotnej, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z historii zdrowia i choroby pacjenta, niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
Ten wymóg jest bardzo logiczny, niestety, w praktyce stosowany niezmiernie rzadko. Skarżą się często specjaliści, że w badaniu muszą polegać wyłącznie na wywiadzie, bowiem lekarz kierujący, pisząc skierowanie, nie kwapi się z podaniem swoich spostrzeżeń lub choćby skromnego, a stosowanego dawniej znacznie częściej: susp. + nazwa jednostki chorobowej.
§ 14. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.
2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu.
3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem lekarza.
4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeśli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza.
5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Zwracam uwagę, że pozornie mało znaczące i dobrze znane zapisy tego paragrafu mogą stanowić nie lada pułapkę. Oto napisano czarno na białym, że dokumentacja musi być prowadzona czytelnie. Proszę przyjrzeć się kartom swoich pacjentów i zastanowić, czy wpisy są czytelne i dla kogo czytelne. Proszę pamiętać, że jak wynika z dalszych paragrafów, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, a także upoważnione organy mają prawo wglądu do dokumentacji i należy się spodziewać, że po to dano im to prawo, aby mogli dokumentację odczytać.
Do momentu wydania rozporządzenia każdy lekarz miał prawo pisać "jak kura pazurem", należało to nawet do dobrego tonu, jeżeli bazgroły lekarskie umiał odczytać tylko zaprzyjaźniony z nim aptekarz. Wtajemniczeni mówili, że pan doktor nie wiedząc, co przepisać bazgrał cokolwiek, a już pan aptekarz dobierał odpowiedni środek. Teraz koniec takich żartów. Lekarz ma pisać tak, aby przeciętny śmiertelnik mógł odczytać jego pismo. Do pomocy ma komputer i drukarkę.
Nie jestem pewna co ustawodawca miał na myśli pisząc, że należy zaznaczać koniec każdego wpisu. Ponieważ nie określono tego dokładnie, myślę, że uzdolniony plastycznie lekarz dentysta może każdy wpis kończyć rysuneczkiem tańczącego zęba albo też krasnoludka, zależnie od upodobania. Osobiście nie lubię takich niekonkretnych zapisów, więc przyjmijmy, że może to być wyraźna kropka i mały odstęp przed następnym wpisem. Oczywiście na końcu każdego wpisu lekarz umieszcza swój podpis.
Bardzo ważną sprawą jest obowiązek umieszczania co najmniej imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji. Niejednokrotnie widywałam historie choroby, kilkunastoletnie, grube i opasłe, opatrzone na pierwszej stronie imieniem nazwiskiem, czasem także adresem pacjenta. Kolejne strony po wnikliwym badaniu okazywały się kartami dziadka, żony lub niedawno narodzonego dziecka pacjenta. W rezultacie trzydziestoletni mężczyzna miał na stronach swojej historii choroby wpis leczenia zastosowanego z powodu ostrego zapalenia przydatków, na następnej stronie okazywało się, że cierpi z powodu ząbkowania, a na jeszcze innej dumnie prezentował się przepisany dziadkowi Geriavit.
Wprawdzie lekarze dentyści w dokumentacji nie znajdą aż takiego urozmaicenia, ale gdy młoda pacjentka zajrzy do swojej karty i przeczyta, że oddano jej właśnie protezę całkowitą - nie będzie zachwycona i może się poskarżyć. Może też zmienić lekarza i pójść do innego gabinetu.
Skończmy zatem z rodzinnymi historiami chorób i przyjmijmy, że każdy pacjent ma prawo do własnej, rzetelnej dokumentacji.
W następnym numerze m.in. znowelizowane przepisy dotyczące terminów przechowywania dokumentacji medycznej.
Podsumowując, należy powiedzieć, że istnienie przepisów regulujących sprawy dokumentacji medycznej jest faktem pozytywnym. Trzeba je dokładnie poznać i stosować, pamiętając o tym, że leży to w interesie pacjenta, ale i lekarza.
Jeżeli w trochę krzywym zwierciadle przedstawić niektóre zagrożenia wiążące się z dokumentacją, nie znaczy to, że jest ona czymś strasznym lub utrudniającym życie.
Przeciwnie, każdy lekarz, szczególnie pracujący dłużej niż 10 lat, wie jak ważny jest prawidłowy opis wszystkiego, co dotyczy pacjenta i kontaktu z nim. Często od prawidłowo sporządzonej dokumentacji zależy czy pacjent uniknie zbędnych badań, nerwowego biegania od specjalisty do specjalisty i czy doczeka się prawidłowej diagnozy w możliwie najkrótszym czasie.
Dla lekarza prawidłowo prowadzona dokumentacja jest dowodem, że szanuje i rozumie pacjenta, ma ugruntowaną wiedzę medyczną i kontakt z nowoczesną medycyną oraz wykazał szczególną staranność w wykonywaniu zawodu.
W omawianiu dokumentacji nie uwzględniono zagadnienia wpisów dotyczących zgody pacjenta, ale jest to temat nadający się do osobnego opracowania.
Halina Porębska
Gazeta Lekarska 2009-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.
Od jakości i czytelności tej dokumentacji może zależeć zdrowie, a nawet życie pacjenta oraz, co również bardzo ważne, bezpieczeństwo lekarza i lekarza dentysty.
Dlatego dokumentację należy sporządzać zachowując szczególną staranność, pamiętając, że zewnętrzna ocena wiedzy i umiejętności lekarza często dokonuje się wyłącznie na podstawie zapisów w karcie choroby pacjenta, zwanej obecnie kartą zdrowia i choroby.
Szczególną uwagę na zagadnienia związane z prowadzeniem, przechowywaniem i udostępnianiem dokumentacji powinni zwrócić lekarze prowadzący indywidualne, indywidualne specjalistyczne i grupowe praktyki lekarskie, a wśród nich zwłaszcza ci, którzy wykonują zawód w postaci praktyk w miejscu wezwania. Nie do końca uregulowana sytuacja prawna tych ostatnich, gdy pracują w oparciu o umowy kontraktowe, może prowadzić do nieporozumień, kiedy dojdzie do sprawy roszczeniowej. Często okazuje się, że ci lekarze nie są właścicielami dokumentacji medycznej, którą prowadzą i nie mogą nią dysponować zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W chwili obecnej podstawę prawną regulującą zagadnienie dokumentacji medycznej w odniesieniu do praktyk lekarskich stanowią:
1. ustawa z 5 XII 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. nr 28, poz 152 z 1997 r. ze zm.),
2. rozporządzenie ministra zdrowia z 30 VII 2001 r. w sprawie rodzajów indywidualnej dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz.U. nr 83 z 2001 r.).
Na podpis prezydenta czeka obecnie ustawa "Przepisy wprowadzające", uchwalona 24 IV 2009 r. Po jej podpisaniu i ogłoszeniu w Dz. U. wejdzie w życie ustawa z 6 XI 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r. nr 52, poz. 417).
Większość lekarzy i lekarzy dentystów prowadzących swoje praktyki zna te przepisy i stosuje się do nich w codziennej pracy. Niestety, część koleżanek i kolegów uważa, że ich te zasady nie dotyczą, a co ważniejsze są przekonani, że nigdy nie znajdą się w sytuacji, kiedy prawidłowy i dokonany z należytą starannością zapis w dokumentacji medycznej okaże się jedynym dowodem przemawiającym na ich korzyść w przypadku roszczenia pacjenta.
Uwaga!
Zdarza się, że niedbale prowadzona karta choroby pacjenta, przedstawiona jako dowód w sprawie, przemawia na niekorzyść obwinionego lekarza, pomimo że jego postępowanie było prawidłowe.
Rzecznicy, zastępcy rzeczników i członkowie sądów lekarskich zwracają uwagę na niestaranność zapisów w dokumentacji medycznej jako na główną przyczynę trudności w prawidłowej ocenie postępowania lekarza.
Nadal zbyt często spotyka się niedbale prowadzone karty choroby, zapisy sporządzane na luźnych kartkach, w pośpiechu i bez dbałości o rzetelność i sens zapisu.
Przykład
Zapis w karcie:
Imię i nazwisko ... xxx
Data ... st. post extra. Rp. Augmentin
Można sądzić, że lekarz uznał sam fakt usunięcia zęba za dostateczny powód do zastosowania antybiotyku.
Zmiany ogólne i miejscowe, gorączka, obrzęk, szczękościsk nie były dla tego lekarza dość ważne, aby odnotować je w karcie choroby. Nie wpisano również wieku pacjenta, jego adresu ani dawki zastosowanego antybiotyku.
Sprawa trafiła do rzecznika odpowiedzialności zawodowej w wyniku ciężkich powikłań, które spowodowały długotrwały pobyt pacjenta w szpitalu. Proszę ocenić, czy rzecznik mógł z całą odpowiedzialnością stwierdzić, że lekarz zrobił wszystko, co należało, aby uchronić pacjenta przed powikłaniem. Czy wykazał należytą staranność w ocenie stanu pacjenta?
Jeżeli nawet tak było, stan dokumentacji medycznej świadczył na niekorzyść lekarza.
Przykład
Zapis w karcie:
Imię i nazwisko ... xxx
Adres ...
data urodzenia ...
data ... oddanie protezy
data ... 6 + parapasta + fleczer
data ... porada
data ... porada
data ... porada
W przypadku sprawy roszczeniowej trudno będzie ocenić, co naprawdę zrobił lekarz u tego pacjenta. Kierując się zapisami w karcie można sądzić, że poradził pacjentowi, aby sobie poszedł dokądkolwiek. Co też ten uczynił i znalazł się u rzecznika odpowiedzialności zawodowej. Również ten lekarz nie zachował należytej staranności w postępowaniu.
Ważne
Dokumentowanie pracy jest jej częścią i do tej czynności trzeba stosować te same reguły, które obowiązują lekarza w postępowaniu z pacjentem, a więc także należytą staranność.
Z praktyki orzecznictwa zawodowego wynika, że częsty jest również absolutny brak dokumentacji w przypadkach, gdy pacjent zgłosił się tylko raz lub został przez lekarza dentystę skierowany do innego gabinetu. Lekarze nie uznają za potrzebne odnotowania faktu zbadania pacjenta, stwierdzenia, że nie podejmują się prowadzić leczenia lub wykonania uzupełnienia protetycznego. Uważają sam fakt badania za mało ważny i bez konsekwencji na przyszłość.
Niestety, okazuje się często, że nie mają racji, a pacjent, którego wyrzucili z pamięci, odbija się czkawką jako roszczeniowy.
Dlatego warto poznać zasady prowadzenia dokumentacji, a niezależnie od przepisów - w jej prowadzeniu kierować się zasadą zdrowego rozsądku i dbałością również o własne bezpieczeństwo. We wspomnianej na wstępie ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty zagadnienie dokumentacji medycznej reguluje art. 41. Końcowy ustęp tego artykułu zawiera delegację dla ministra zdrowia do wydania przepisów wykonawczych regulujących zasady prowadzenia dokumentacji medycznej.
Art. 41. 9. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia i przechowywania oraz szczegółowe warunki jej udostępniania, uwzględniając konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia.
Wybrane przepisy tego rozporządzenia są przedmiotem niniejszego opracowania.
Omówienie wybranych przepisów rozporządzenia
Uwagę zwrócę przede wszystkim na te przepisy rozporządzenia, które wprowadzają zasady ważne ze względu na bezpieczeństwo pacjenta i lekarza.
Rozporządzenie określa:
§ 2 Rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z 30 VII 2001 r. (Dz.U. nr 83 z 2001 r.).
1. Indywidualną dokumentację medyczną, zwaną dalej "dokumentacją", stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierających dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentem medycznym, o którym mowa w ust. 1, jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, którego stanu zdrowia lub udzielanych świadczeń zdrowotnych dokument dotyczy, pozwalające na ustalenie jego tożsamości,
2) oznaczenie lekarza, który sporządził dokument,
3) dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych świadczeń zdrowotnych,
4) datę sporządzenia.
Pamiętać wobec tego należy, że każda notatka lekarza zawierająca wymienione wyżej dane jest dokumentem medycznym i musi być przechowywana w warunkach zapewniających jej poufność, zabezpieczenie przed dostępem osób niepowołanych oraz przed zniszczeniem lub zgubieniem.
Skończyć należy z notatkami w podręcznym notesie, który następnie kładzie się w miejscach przypadkowych lub zostawia przez zapomnienie w kolejnej pracy.
Ważne
Za dane umieszczone w dokumentacji medycznej odpowiada lekarz, który tę dokumentację sporządził.
§ 3. Dokumentacja jest prowadzona, w odniesieniu do każdego pacjenta, w formie pisemnej.
Oznacza to, że wszelkie dane z wywiadu, spostrzeżenia, wyniki badań i obserwacji pacjenta należy do dokumentacji wpisać, nie ufając swojej pamięci ani pamięci pacjenta. Jedna i druga bywają zawodne, zwłaszcza wtedy, gdy pacjent znika na kilka miesięcy i pojawia się ponownie. Jeżeli dokumentacja nie jest prowadzona w sposób właściwy, bardzo trudno udowodnić pacjentowi, że coś, co pokazuje jako niedokończone lub jego zdaniem "spaprane" leczenie jest dziełem innego kolegi.
§ 4. 1. Dokumentację dzieli się na dokumentację wewnętrzną, przeznaczoną dla lekarza, oraz dokumentację zewnętrzną, przeznaczoną dla pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez lekarza.
2. Dokumentacją wewnętrzną jest historia zdrowia i choroby.
3. Dokumentacją zewnętrzną są: skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, skierowania na badania diagnostyczne i konsultacje, karta przebiegu ciąży, zaświadczenia, orzeczenia i opinie lekarskie oraz inne dokumenty o podobnym charakterze i przeznaczeniu.
W tym przypadku prawodawca nie wprowadził niczego nowego. Lekarz praktykujący zawsze posługiwał się pojęciem dokumentacji wewnętrznej i zewnętrznej.
Zwracam natomiast uwagę na następny paragraf, w którym mowa jest o tak modnym obecnie prowadzeniu i utrwalaniu dokumentacji w formie elektronicznej. Można to robić, ale pod pewnymi warunkami.
§ 5. Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem:
1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,
2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,
3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,
4) sporządzania zbioru informacji w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji w formie pisemnej,
5) sporządzania i przechowywania podpisanych przez lekarza wydruków.
Tym zapisem minister zdrowia dopuścił nowoczesną formę prowadzenia dokumentacji medycznej, obwarował ją jednak warunkami zapewniającymi ochronę danych osobowych, jak również pozwalającymi na identyfikację pacjenta i lekarza. Proszę pamiętać, że również ta dokumentacja musi zawierać pełne dane o pacjencie i dokładny, sporządzony z należytą starannością zapis postępowania lekarskiego.
§ 6. Historię zdrowia i choroby zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.
Oznacza to, że każdy pacjent, który trafi do lekarza i uzyska od niego świadczenie medyczne, nawet jeżeli będzie to "tylko porada" - musi mieć założoną dokumentację medyczną.
Jest to bardzo ważny zapis. Wiele spraw roszczeniowych zostało wygranych przez pacjenta dlatego, że lekarz udzielający błahego, jego zdaniem, świadczenia medycznego nie założył pacjentowi karty i nie odnotował faktu udzielenia świadczenia.
Po kilku miesiącach lekarz nie jest w stanie przypomnieć sobie czy ten pacjent faktycznie był, jak wyglądał, w jakim przyszedł stanie i czy zabieg, który zdaniem pacjenta wywołał powikłania, rzeczywiście został wykonany w tym gabinecie.
Pacjent przedstawia świadków zdarzenia, a lekarz nie potrafi się obronić. Przyczyną jest brak dokumentacji. Takie postępowanie lekarza jest sprzeczne z przepisami, jak również z zasadami Kodeksu Etyki, a nade wszystko świadczy o braku zdrowego rozsądku.
Pacjent ma prawo do tego, aby lekarz zbadał go uważnie, a swoje spostrzeżenia zapisał. Daje to bowiem możliwość przedstawienia innemu lekarzowi pełnej historii choroby w razie konieczności kontynuowania leczenia w innym miejscu. Od tego może zależeć bezpieczeństwo pacjenta, a także bezpieczeństwo leczącego go lekarza.
Ważne
Dbając o bezpieczeństwo pacjenta lekarz chroni również siebie przed skutkami wypływającymi z odpowiedzialności zawodowej.
Proszę pamiętać, że wyrosło już całe pokolenie polskich prawników, którzy specjalizują się w prowadzeniu spraw roszczeniowych przeciwko lekarzom. Pierwsze pytania, jakie zadają petentowi, który ma zamiar skarżyć lekarza o jakieś zaniedbanie, brzmią: Czy lekarz pan/panią badał? Czy założył kartę i coś tam wpisywał?
Jeżeli pacjent zauważył, że lekarz, badając go pobieżnie, niczego nie zapisał - prawnik przystępuje do ataku, pewny wygranej.
§ 7. Lekarz dokonuje w dokumentacji wewnętrznej wpisu o wydaniu dokumentacji zewnętrznej lub załącza jej kopie.
W tłumaczeniu z języka prawniczego na codzienny oznacza to, że wydając pacjentowi skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultacje jesteśmy zobowiązani wpisać ten fakt do karty choroby pacjenta lub załączyć kopie wydanych dokumentów. W ten sposób:
Część lekarzy nie odnotowuje faktu skierowania na badania, a zwłaszcza na konsultacje oraz zleceń na wykonanie zabiegów u specjalisty, aby nie narazić się na zarzut spychania trudniejszych przypadków na innych. Szczególnie młodzi lekarze wstydzą się kierowania pacjentów do kolegów bardziej doświadczonych, uważając, że to świadczy o ich nieporadności. Jedynym wyjściem z takiej sytuacji jest staranie o podniesienie swoich kwalifikacji, bowiem nie da się przez czas dłuższy ukryć lęku przed wykonaniem zabiegu ani dobrze pracować będąc przekonanym, że nie sprosta się wyzwaniom zawodowym. Natomiast oddanie pacjenta w bardziej doświadczone ręce nie przynosi nikomu ujmy i często jest koniecznością. Nie sposób być w jednakowym stopniu sprawnym we wszystkich dziedzinach stomatologii. Nie jest to też potrzebne. Staramy się wszak o możliwość uzyskiwania szczególnych umiejętności także w stomatologii. Myślę, że niesłychanie rzadka jest sytuacja, w której lekarz stomatolog z upodobaniem zajmuje się endodoncją, ale również pała gorącym uczuciem do ekstrakcji, szczególnie skomplikowanych. Być może zdarzają się tacy hobbiści, ale jest ich niewielu.
Wracając do dokumentacji należy odpowiednio uzasadnić skierowanie, co będzie świadczyło o poczuciu odpowiedzialności lekarza i jego dbałości o dobro pacjenta.
§ 8. 1. Lekarz włącza do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej kopie przedstawionych przez pacjenta dokumentów medycznych lub odnotowuje zawarte w nich informacje istotne dla procesu diagnostycznego lub leczniczego.
2. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.
Ten paragraf nie wymaga komentarza.
§ 9. 1. Historia zdrowia i choroby zawiera pogrupowane dane i informacje:
1) identyfikujące pacjenta:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,
e) numer PESEL - jeżeli został nadany, a w przypadku noworodka - numer PESEL matki,
2) identyfikujące lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego:
a) nazwisko i imię,
b) numer prawa wykonywania zawodu, a w przypadku lekarza wykonującego zawód w formie indywidualnej praktyki lekarskiej, indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub grupowej praktyki lekarskiej - również numer wpisu do rejestru, prowadzonego przez właściwą okręgową radę lekarską,
c) podpis lekarza,
3) o ogólnym stanie zdrowia i istotnych chorobach oraz problemach medycznych pacjenta,
4) o poradach ambulatoryjnych lub wizytach domowych,
5) ocenę środowiskową, z zastrzeżeniem ust. 5.
2. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia i istotnych chorób oraz problemów medycznych zawiera informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach,
2) chorobach przewlekłych,
3) pobytach w szpitalu,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
6) uczuleniach,
7) obciążeniach dziedzicznych.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu i badania przedmiotowego,
3) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacjach,
4) adnotacje o zleconych zabiegach, przepisanych lekach lub materiałach medycznych,
5) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji,
6) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
7) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,
9) dane identyfikujące lekarza zgodnie z ust. 1 pkt 2.
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie wywiadu, w tym:
1) zawód wykonywany oraz zagrożenia w środowisku pracy, orzeczenie o zaliczeniu do stopnia niepełnosprawności albo inne orzeczenie traktowane na równi z tym orzeczeniem,
2) zagrożenia zdrowia w miejscu zamieszkania.
5. Informacje wymienione w ust. 4 są wpisywane do dokumentacji, jeżeli mają znaczenie dla oceny stanu zdrowia pacjenta.
Uważne przeczytanie powyższego tekstu uświadamia lekarzowi, jak wiele danych powinno znaleźć się w karcie pacjenta. Jakiekolwiek zaniedbania w sporządzaniu dokumentacji lekarz bierze na własne sumienie i ryzyko.
Zwracam uwagę, że w części dotyczącej danych lekarza nie wpisano obowiązku posługiwania się pieczątką lekarską. Wystarczy podpis lekarza, pod warunkiem wpisania wszystkich wymaganych danych.
Wygodniej jest oczywiście dane te umieścić na pieczątce, ale takiego obowiązku nie ma w przypadku dokumentacji medycznej.
§ 10. Lekarz kierujący na badanie lub konsultację przekazuje lekarzowi lub zakładowi opieki zdrowotnej, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem, informacje z historii zdrowia i choroby pacjenta, niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji.
Ten wymóg jest bardzo logiczny, niestety, w praktyce stosowany niezmiernie rzadko. Skarżą się często specjaliści, że w badaniu muszą polegać wyłącznie na wywiadzie, bowiem lekarz kierujący, pisząc skierowanie, nie kwapi się z podaniem swoich spostrzeżeń lub choćby skromnego, a stosowanego dawniej znacznie częściej: susp. + nazwa jednostki chorobowej.
§ 14. 1. Dokumentację należy prowadzić czytelnie.
2. Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu.
3. Każdy wpis do dokumentacji musi być opatrzony datą wpisu oraz podpisem lekarza.
4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeśli został dokonany błędnie, powinien być skreślony oraz opatrzony datą skreślenia i podpisem lekarza.
5. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta.
Zwracam uwagę, że pozornie mało znaczące i dobrze znane zapisy tego paragrafu mogą stanowić nie lada pułapkę. Oto napisano czarno na białym, że dokumentacja musi być prowadzona czytelnie. Proszę przyjrzeć się kartom swoich pacjentów i zastanowić, czy wpisy są czytelne i dla kogo czytelne. Proszę pamiętać, że jak wynika z dalszych paragrafów, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, a także upoważnione organy mają prawo wglądu do dokumentacji i należy się spodziewać, że po to dano im to prawo, aby mogli dokumentację odczytać.
Do momentu wydania rozporządzenia każdy lekarz miał prawo pisać "jak kura pazurem", należało to nawet do dobrego tonu, jeżeli bazgroły lekarskie umiał odczytać tylko zaprzyjaźniony z nim aptekarz. Wtajemniczeni mówili, że pan doktor nie wiedząc, co przepisać bazgrał cokolwiek, a już pan aptekarz dobierał odpowiedni środek. Teraz koniec takich żartów. Lekarz ma pisać tak, aby przeciętny śmiertelnik mógł odczytać jego pismo. Do pomocy ma komputer i drukarkę.
Nie jestem pewna co ustawodawca miał na myśli pisząc, że należy zaznaczać koniec każdego wpisu. Ponieważ nie określono tego dokładnie, myślę, że uzdolniony plastycznie lekarz dentysta może każdy wpis kończyć rysuneczkiem tańczącego zęba albo też krasnoludka, zależnie od upodobania. Osobiście nie lubię takich niekonkretnych zapisów, więc przyjmijmy, że może to być wyraźna kropka i mały odstęp przed następnym wpisem. Oczywiście na końcu każdego wpisu lekarz umieszcza swój podpis.
Bardzo ważną sprawą jest obowiązek umieszczania co najmniej imienia i nazwiska pacjenta na każdej stronie dokumentacji. Niejednokrotnie widywałam historie choroby, kilkunastoletnie, grube i opasłe, opatrzone na pierwszej stronie imieniem nazwiskiem, czasem także adresem pacjenta. Kolejne strony po wnikliwym badaniu okazywały się kartami dziadka, żony lub niedawno narodzonego dziecka pacjenta. W rezultacie trzydziestoletni mężczyzna miał na stronach swojej historii choroby wpis leczenia zastosowanego z powodu ostrego zapalenia przydatków, na następnej stronie okazywało się, że cierpi z powodu ząbkowania, a na jeszcze innej dumnie prezentował się przepisany dziadkowi Geriavit.
Wprawdzie lekarze dentyści w dokumentacji nie znajdą aż takiego urozmaicenia, ale gdy młoda pacjentka zajrzy do swojej karty i przeczyta, że oddano jej właśnie protezę całkowitą - nie będzie zachwycona i może się poskarżyć. Może też zmienić lekarza i pójść do innego gabinetu.
Skończmy zatem z rodzinnymi historiami chorób i przyjmijmy, że każdy pacjent ma prawo do własnej, rzetelnej dokumentacji.
W następnym numerze m.in. znowelizowane przepisy dotyczące terminów przechowywania dokumentacji medycznej.
Podsumowując, należy powiedzieć, że istnienie przepisów regulujących sprawy dokumentacji medycznej jest faktem pozytywnym. Trzeba je dokładnie poznać i stosować, pamiętając o tym, że leży to w interesie pacjenta, ale i lekarza.
Jeżeli w trochę krzywym zwierciadle przedstawić niektóre zagrożenia wiążące się z dokumentacją, nie znaczy to, że jest ona czymś strasznym lub utrudniającym życie.
Przeciwnie, każdy lekarz, szczególnie pracujący dłużej niż 10 lat, wie jak ważny jest prawidłowy opis wszystkiego, co dotyczy pacjenta i kontaktu z nim. Często od prawidłowo sporządzonej dokumentacji zależy czy pacjent uniknie zbędnych badań, nerwowego biegania od specjalisty do specjalisty i czy doczeka się prawidłowej diagnozy w możliwie najkrótszym czasie.
Dla lekarza prawidłowo prowadzona dokumentacja jest dowodem, że szanuje i rozumie pacjenta, ma ugruntowaną wiedzę medyczną i kontakt z nowoczesną medycyną oraz wykazał szczególną staranność w wykonywaniu zawodu.
W omawianiu dokumentacji nie uwzględniono zagadnienia wpisów dotyczących zgody pacjenta, ale jest to temat nadający się do osobnego opracowania.
Halina Porębska
Gazeta Lekarska 2009-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.