Minęły już trzy lata od czasu, gdy prezes NFZ powołał zespół arbitrażowy do spraw rozpatrywania zażaleń na czynności dyrektorów wojewódzkich oddziałów Funduszu w zakresie kontroli ordynacji lekarskiej, aby stopniowo i w miarę bezboleśnie przejść do nowego systemu wypisywania leków refundowanych. O pierwszych wynikach jego prac już informowaliśmy w "Gazecie Lekarskiej".


System opieki zdrowotnej stale się zmienia - a kontrole ordynacji lekarskiej (i aptek) trwają. Są coraz bardziej szczegółowe dzięki systemom komputerowym, pozwalającym tropić receptę od wypisania do rozliczenia. Nieprawidłowości widać jak na dłoni. W pierwszej połowie 2008 r. NFZ skontrolował już kilkuset lekarzy i zakwestionował recepty na ponad 1,4 mln zł. Jednocześnie liczba poważnych wykroczeń zmniejsza się, co wynika m.in. z coraz większej wprawy w wypisywaniu tych recept. W tym roku wpłynęło kilkanaście zażaleń. Tylko nieliczne sprawy dotyczą naprawdę istotnego naruszenia przepisów.
Pod koniec 2005 r. zaproszono nas na spotkanie dyrektorów oddziałów wojewódzkich (OW) i działów lekowych NFZ. Zreferowaliśmy zasady ustalonej wspólnie kategoryzacji błędów - i od tego czasu były pojedyncze przypadki niezgodnych z nimi kontroli. Kategoryzacja nie jest na stałe - będzie ograniczana.
Jeśli więc jest karta pacjenta, zapis o jego uprawnieniach i fakt rozpoznania choroby z listy "P" oraz wstępny zapis o zaordynowanym leczeniu przewlekłym - NFZ nie wymierza kary w wysokości refundacji lub wartości umowy, a tylko karę umowną (kilkaset zł) za niestaranne prowadzenie dokumentacji.
W przypadku stwierdzenia rażących uchybień NFZ żąda zwrotu kwot refundacyjnych, ew. także nakłada wysoką karę. Jeśli lekarz nie zgadza się z wynikami kontroli, może się odwołać do prezesa NFZ. Te odwołania rozpatruje zespół arbitrażowy. Jego opinia nie musi być uwzględniona - ale jak dotąd wszystkie nasze decyzje zostały przyjęte. Obrady prowadzi przedstawiciel Departamentu Gospodarki Lekami przy wsparciu prawników. Ze strony NRL członkami zespołu od początku pozostają kol. Krzysztof Makuch oraz autor tego artykułu i mec. Wojciech Idaszak (pracownik NIL). Regularnie przedstawiamy stan prac na posiedzeniach NRL. W listopadzie br. odbyło się 30 posiedzenie.

Kilka przykładów:
- Recepty "IB" wypisane kilka tygodni po zgonie pacjenta (NFZ dostaje dane z systemu PESEL).
- Zbyt dużo leków wypisywanych na jednego pacjenta ("IB"). Gdyby rzeczywiście brał on wszystkie te preparaty, musiałby zażywać kilkaset tabletek dziennie. W postępowaniu wyjaśniającym lekarz przyznał się, że wypisywał leki dla siebie i całej swojej rodziny.
- W pewnej miejscowości wypisywano dużą liczbę recept "IB" w lokalnej przychodni. Okazało się, że większość mieszkańców ma tam uprawnienia "IB", zgodnie z prawem (inwalidzi i ich rodziny), a leki stosowano właściwie. Przy okazji jednak system wykazał, że 150 km dalej, w innej poradni, wypisywano dużo bardzo drogich leków tym samym osobom. Możliwe, że wszyscy mieli to samo schorzenie, wsiadali w autobusy i jechali na wizytę do odległego ZOZ-u, ale należało to sprawdzić. Sprawa trafiła do prokuratury.
- W poradniach zapracowani lekarze wypisują mnóstwo recept, np. u chorych na cukrzycę na paski, insulinę, leki doustne. Często nie wpisują tego w kartę pacjenta lub wpisują nieczytelnie, chaotycznie itd. W jednej z poradni NFZ skontrolował ok. 3000 zapisów wizyt (miesiąc żmudnej pracy kilkunastu kontrolerów). Samo pisanie wyjaśnień zabrało lekarzom około roku (a chodziło o kwotę kilkuset tysięcy złotych). Po zbadaniu sprawy przez zespół skończyło się na niewielkiej karze umownej. Nie można jednak uznać, że "niepotrzebnie wyrzucono pieniądze na kontrolę". Przy okazji tej kontroli ujawniono także nieprawidłowości w rozliczeniach na poziomie aptek - i to na dużo większe kwoty.

W odwołaniach kierownicy placówek i sami lekarze często tłumaczą się, że "byli bardzo zapracowani, załatwiali kilkudziesięciu pacjentów dziennie i nie panowali nad dokumentacją". Nie jest to jednak wystarczające usprawiedliwienie. Nawet takie warunki nie zwalniają lekarza z obowiązku staranności, w tym także prowadzenia dokumentacji medycznej. Poza tym przy tak dokładnym systemie kontroli ordynacji nawet niewielki błąd może skutkować długimi procedurami wyjaśniającymi. Był np. przypadek pomylenia blankietów recept przy jednoczesnym braku wpisu do dokumentacji - i (zgodnie z przepisami) obciążono SPZOZ na sporą kwotę. Sprawa odwoławcza skończyłaby się najprawdopodobniej karą symboliczną (pacjent był "IB" i miał chorobę "P", SPZOZ i sam lekarz mieli umowy z NFZ). Niestety, akurat zmieniała się dyrekcja i w zamieszaniu przepadł termin do odwołania...
Jeśli są ewidentne naruszenia prawa oraz nadużycia na dużą skalę (ponad 50 000 zł), sprawy kierowane są przez NFZ do organów ścigania (do prokuratury, a przy sprawach na skalę ogólnokrajową nawet do CBŚ). Ze swojej strony kierujemy sprawę do okręgowych rzeczników odpowiedzialności zawodowej (także w ewidentnych przypadkach fałszowania lub "dorabiania" ex post dokumentacji lekarskiej, co bardzo rzadko, ale - niestety - się zdarza).
W trakcie wyjaśniania są sprawy recept na niektóre b. drogie leki (zwłaszcza przeciwnowotworowe), a także nieprawidłowej ordynacji w czasie "białych niedziel" oraz akcji w ZOL-ach i DPS-ach. Zostaną opisane po ich zakończeniu.
Ogromna większość naszego środowiska pracuje ciężko, ofiarnie i uczciwie. Jednak - jak w każdej społeczności - zdarzają się niechlubne wyjątki. Chcę przemówić do ich wyobraźni: obecny system informatyczny natychmiast wyłowi i zgłosi wypisanie dla inwalidy wojennego płci męskiej bezpłatnej szczepionki na raka szyjki macicy czy horrendalnej ilości leku na potencję. To przykłady oparte na rzeczywistych zdarzeniach. Jeśli lekarz ma dobrze udokumentowane uprawnienia pacjenta, badania, diagnozę, wizyty, ordynację leków - może spać spokojnie.
Poniżej spisane są porady, które wynikają z dotychczasowych doświadczeń pracy zespołu i analizy błędów. Niektóre z nich nie skutkowały karami - ale czy warto tracić czas na wyjaśnienia, odwołania, ponowne kontrole?

Zbiór praktycznych zasad, których przestrzeganie (w zakresie ordynowania leków refundowanych) pozwoli uniknąć kłopotów:
- zawsze dbać o dokładne prowadzenie dokumentacji (także dla rodziny i znajomych),
- unikać wypisywania recept w pośpiechu, na kolanie - zrobić choćby najkrótszy zapis wizyty na jakiejś kartce, potem uzupełnić wpis,
- nie mylić blankietów z własnej praktyki z innymi blankietami - np. z poradni SPZOZ (za receptę odpowiada podmiot czyli świadczeniodawca),
- mieć w dokumentacji wpisane (i sprawdzone) uprawnienia pacjenta (np. "IB", "ZK", nr dokumentu),
- w razie najmniejszej wątpliwości sprawdzać (np. czy dany lek jest na liście "P" dla danej choroby - i czy pacjent ma takie rozpoznanie),
- uważać na rozpoznania "P"; np. moczówka - czy na pewno przysadkowa itd. (warto mieć spis chorób "P" pod ręką),
- dobrze jest uzyskać (choćby raz) pisemną opinię specjalisty z rozpoznaniem, potwierdzającym chorobę z grupy "P" (może to też być np. ksero karty informacyjnej),
- szczególnie dokładnie dokumentować ordynację leków z grupy Rp-W (typu morfina itp.), silnie działających, a także leków drogich (wysoko refundowanych) i na dłuższy okres czasu (np. zapas na wyjazd za granicę).

Kilka spraw pozornie drobnych, ale generujących problemy przy realizacji recept w aptekach - i w razie kontroli NFZ:
- PISAĆ CZYTELNIE,
- składać podpis pod zapisem w dokumentacji,
- karta pacjenta nie może być anonimowa,
- pilnować blankietów recept,
- termin realizacji recepty (na dole) to 30, 60 albo 90 dni. Wpisana 30.06. data realizacji "1.09." to 62 dni - i już bywa problem (sugerujemy zmianę w przepisach),
- jeśli nie wpisuje się terminu realizacji, wpisać tam X,
- w polu "świadczeniodawca" zawsze musi być podany numer telefonu do kontaktu (pieczątka lub nadruk).

Na razie jest bardzo dobra współpraca między NFZ a NRL w zakresie odwołań od kar OW w zakresie kontroli ordynacji. Udaje się uniknąć wielu konfliktów. Prawdopodobnie każdy lekarz będzie miał wkrótce możliwość wglądu on line do swojego "konta refundacyjnego" - trwają intensywne prace nad takim systemem (musi on być szczególnie szczelny).

Konrad Pszczołowski
Autor jest adiunktem w Zakładzie Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, zasiada w NRL


Podstawą prawną przeprowadzanych przez NFZ kontroli są umowy na udzielanie świadczeń zdrowotnych, refundowanych z systemu ubezpieczeń zdrowotnych, umowy na wystawianie recept "refundowanych", rozporządzenia MZ w sprawie recept i dokumentacji medycznej, a także ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - i ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty.


Przypomnienie zasad kategoryzacji
Ciężkimi uchybieniami, skutkującymi koniecznością zwrotu pełnej kwoty refundacji, są:
- brak jakiejkolwiek dokumentacji medycznej,
- bezpodstawne, nieudokumentowane używanie uprawnień pacjenta do leków refundowanych (np. "IB", "IW", "ZK") i choroby przewlekłej "P",
- brak jakiejkolwiek adnotacji o przepisanych lekach.
Uchybienia uznawane (na razie) za lżejsze - skutkujące upomnieniem, ew. symboliczną karą umowną - bez zwrotu kwoty refundacji:
- braki autoryzacji wpisu w dokumentacji (czyli brak podpisu lekarza),
- braki wpisu o bieżącej ordynacji leków, jeśli leki te już kiedyś były wpisane (czyli jest to kolejne przedłużenie ordynacji),
- brak wpisu wizyty i ordynacji - przy istniejącej dokumentacji.


Podsumowanie dotychczasowej, trzyletniej działalności zespołu
W latach 2005-2008 zespół rozpatrywał 54 zażalenia o łącznej wartości prawie 1,5 mln zł, z czego:
- w 5 przypadkach uznał wyjaśnienia w całości (wnioskując o anulowanie kar w wysokości prawie 60 tys. zł),
- w 22 przypadkach uznał wyjaśnienia w części i wnioskował o zmniejszenie kwoty do zwrotu (w 18 przypadkach zmniejszono je z ok. 560 tys. zł do ok. 113 tys. zł, w 4 - zasugerowano zmniejszenie kwoty (z ok. 130 tys. zł) bez wskazywania konkretnej wartości,
- w 14 przypadkach proponował utrzymanie postanowień pokontrolnych OW NFZ (ogółem ok. 210 tys. zł),
- w 3 przypadkach zażalenie oddalono z powodu przekroczenia terminów ustawowych, złożenia go przez podmiot nieuprawniony lub braku możliwości rozpatrzenia (braki w dokumentacji),
- w 3 przypadkach rozpatrywanie zawieszono z powodu skierowania spraw do organów ścigania,
- w 2 przypadkach dokumentację zwrócono do decyzji Centrali NFZ z powodu braku błędów w ordynacji lekarskiej,
- 5 zażaleń jest w trakcie rozpatrywania.


Gazeta Lekarska 2008-12 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.