Reformą ochrony zdrowia zajmują się już prawie wszyscy. Od kilkunastu lat stała się tematem dyżurnym w mediach. Z powodu nieudanej reformy upadły co najmniej trzy kolejne rządy, czwarty wprowadza zmiany od roku, a pacjenci i pracownicy ochrony zdrowia wciąż nie odczuwają zapowiadanych efektów. Ciągle brakuje jakości.

W obecnym systemie na wszystkich szczeblach zarządzania brakuje rzetelnych przepływów informacyjnych i biznesowych, czyli uporządkowanego, spójnego systemu informacji, w tym medycznych, umożliwiającego podejmowanie decyzji na różnych poziomach organizacyjnych ochrony zdrowia, w celu poprawy jakości i efektywności zarządzania.
Jednocześnie w ostatnim okresie mamy do czynienia z nasilającymi się zjawiskami w skali lokalnej i ogólnopolskiej, które mogą doprowadzić do utraty płynności finansowej i masowej upadłości placówek ochrony zdrowia. Zjawiska te są związane m.in. z:
- akcjami protestacyjnymi i strajkowymi na tle ekonomicznym - lekarzy, pielęgniarek i innych grup pracowniczych,
- niewydolnością systemu rozliczania szpitali z NFZ-em z wykonanych kontraktowych świadczeń zdrowotnych,
- możliwością załamania się systemu finansowania ochrony zdrowia w wyniku zbyt szybkiego wprowadzenia nierzetelnie przetestowanego systemu Jednorodnych Grup Pacjentów,
- brakiem możliwości dynamicznego zarządzania placówkami ochrony zdrowia przez ich dyrekcje w sytuacji zmieniających się uwarunkowań ekonomicznych wewnętrznych i zewnętrznych,
- brakiem możliwości szybkiej reakcji organów założycielskich na krótko- i średnioterminowe ujemne wyniki finansowe w podległych im placówkach ochrony zdrowia.
Większość spośród ekspertów mówi o konieczności poprawy zarządzania skromnymi zasobami, jakimi dysponuje polska ochrona zdrowia. Warto przyjrzeć się rozwiązaniom podobnych problemów przyjętym np. w krajach Unii Europejskiej i sięgnąć po najbardziej zaawansowane technologie wspierające zarządzanie jednostkami ochrony zdrowia. Przykładem niech będą, przedstawione w dużym skrócie, rozwiązania zastosowane w Heidelbergu i Aachen.
Heidelberg, wrzesień 2006 r. - europejskie szpitale, wspólnie z władzami politycznymi i administracyjnymi, opracowują metody mierzenia i ograniczania kosztów wobec narastających problemów ekonomicznych i deficytu finansowego. Lekarze i niższy personel medyczny narzekają na warunki pracy w placówkach medycznych w Europie, co prowadzi do kurczenia się wysoko wykwalifikowanych kadr. Dwa miesiące wcześniej w Niemczech ok. 70 000 lekarzy uczestniczyło w 13-tygodniowym strajku, domagając się poprawy warunków pracy i podwyżek. W wyniku strajku szpitale poniosły straty rzędu 500 000 euro dziennie. Następstwem tego były również poważne problemy organizacyjne zagrażające funkcjonowaniu wielu placówek.
"Ograniczenie kosztów i zainwestowanie w podwyżki i poprawę warunków pracy dla personelu medycznego wydaje się logicznym wyjściem z takiej sytuacji dla zarządu szpitala - powiedział Willi Janiesch, szef działu Pharma and Health w europejskiej centrali SAS Institute w Heidelbergu. - Niemieckie szpitale mogłyby zaoszczędzić 400 mln euro rocznie, gdyby zdecydowały się na wykorzystanie najnowszych technologii analitycznych do usprawnienia procesu kontrolingu i zarządzania organizacją."
Szpital Uniwersytecki w Aachen, jeden z większych szpitali w Niemczech, zatrudniający 5700 pracowników. Rocznie hospitalizuje prawie 180 000 pacjentów. Według raportu opublikowanego przez firmę analityczną International Data Corporation w ciągu pięciu lat inwestycja w system Business Intelligence wygeneruje tu zysk na poziomie 5,1 mln euro po opodatkowaniu, co odpowiada 569-procentowej stopie zwrotu z inwestycji po opodatkowaniu.
Tak więc inwestycje w zaawansowane technologie informacyjne umożliwiają organizacyjno-funkcjonalną restrukturyzację placówek ochrony zdrowia, a ponadto szybko się zwracają, z bardzo wysoką stopą.
Wydaje się, że aby zażegnać kryzys w ochronie zdrowia, należy jak najszybciej podjąć działania krótkofalowe (rozwiązania proste, wdrażane szybko, które widoczne efekty przyniosą po kilku, kilkunastu miesiącach), jak również działania długofalowe (rozwiązania złożone, wdrażane stopniowo, których efekty będą widoczne po dwóch, trzech latach).

Zawieszenie rozliczeń w systemie Jednorodnych Grup Pacjentów (bez negowania celowości jego wprowadzania) do czasu rzetelnego opracowania i przetestowania tego systemu
Przed wprowadzeniem systemu JGP nie wykonano niezbędnych testów i badań pilotażowych, zabrakło więc wspomnianych wcześniej rzetelnych przepływów informacyjnych i biznesowych.
Badania pilotażowe, stanowiące podstawę decyzji o wprowadzeniu systemu JGP, przeprowadzono w wybranych 44 szpitalach. Trwały one od marca do lipca 2008 r. Nie były nimi objęte całe pilotażowe szpitale, lecz jedynie ich wybrane oddziały! Już to jest zaprzeczeniem idei JGP. Badania wykonane w ten sposób dają błędne wyniki. A zatem decyzję o wprowadzeniu w życie nierzetelnego systemu rozliczeń podjęto z jawnym pogwałceniem metodyki procesowego zarządzania przepływami informacyjnymi i biznesowymi (o czym szerzej w części dotyczącej działań długofalowych). Obecnie system wyraźnie preferuje szpitale powiatowe, kosztem dużych placówek marszałkowskich i klinicznych, co w konsekwencji może doprowadzić do sytuacji, w której pacjent z powikłaniami nie będzie mógł się dostać do szpitala o wyższym poziomie referencyjności.
Argumenty za czasowym zawieszeniem funkcjonowania JGP:
- chaos prawny dotyczący zasad zawierania umów na świadczenia szpitalne od lipca 2008 r.,
- podkreślane przez wielu prawników przekraczanie przez Prezesa NFZ uprawnień w określaniu warunków kontraktowania świadczeń,
- brak dostępnych dla szpitali systemów informacyjnych i programów informatycznych wspomagających kodowanie świadczeń wg JGP,
- zbyt krótki czas na przeszkolenie personelu szpitali odpowiedzialnego za przygotowanie raportów i rozliczanie świadczeń wg nowego systemu,
- niepewność dotycząca efektów finansowych dla placówki po wprowadzeniu rozliczenia wg JGP, co skutkuje brakiem możliwości podejmowania prawidłowych decyzji w trakcie negocjowania warunków kontraktów z NFZ-em,
- konieczność obarczenia znacznej grupy lekarzy obowiązkami administracyjnymi, co utrudnia funkcjonowanie części oddziałów i może wywołać niepotrzebne konflikty, a także pogarsza dostępność do niektórych świadczeń lub specjalistów,
- niepewność co do ilości otrzymanych środków utrudnia szpitalowi prowadzenie rozpoczętych inwestycji, remontów itp.,
- wprowadzenie nowego systemu rozliczeń bez uwzględnienia wielu uwag konsultantów krajowych i konsultacji z dyrektorami placówek powoduje niepotrzebne konflikty z NFZ-em.

Wyłączenie farmakoterapii z obecnego kontraktowego produktu medycznego
Ma to umożliwić szpitalom refundację leków, które są ordynowane pacjentowi podczas hospitalizacji. W przypadku wprowadzenia w życie tego mechanizmu szpitale, aby otrzymać refundację, zostaną zmuszone do składania sprawozdań o lekach zaordynowanych pacjentowi. Spowoduje to konieczność wprowadzenia na oddziały szpitalne i do apteki szpitalnej informatycznych systemów sprawozdawczych, co przyczyni się także do informatyzacji całych placówek. (Zalety wprowadzenia do szpitali procesowego zarządzania informacją i przepływami biznesowymi - w części dotyczącej działań długofalowych).
W ten sposób przy okazji zostanie uporządkowana i zoptymalizowana gospodarka lekami na oddziałach, co spowoduje wymierne korzyści finansowe dla systemu ochrony zdrowia. Na podstawie danych ze szpitali, które już wprowadziły systemy informatyczne, oraz z krajów, w których zastosowano podobne rozwiązania (np. Czechy), należy szacować, że oszczędności dla szpitali, a tym samym dla publicznego płatnika, powinny wynieść ok. 30% budżetu przeznaczonego na leki.

Wprowadzenie zerowej stawki VAT na kontraktowe produkty medyczne
oraz uczynienie placówek ochrony zdrowia płatnikami VAT.
To pomysł środowisk menedżerskich, który od dawna powinien być wprowadzony w życie, lecz do tej pory kolejnym ekipom rządowym zabrakło determinacji, by ten słuszny postulat zrealizować.

Opóźnienie wprowadzenia komercjalizacji i prywatyzacji placówek
W celu przeprowadzenia dającego wymierne efekty finansowe i społeczne procesu komercjalizacji i prywatyzacji placówek, głównie lecznictwa zamkniętego, a także procesu ich oddłużenia, należy przede wszystkim:
- opracować procesowe modele przepływów informacyjnych i biznesowych w całym systemie ochrony zdrowia, poczynając od podstawowych komórek organizacyjnych placówek, na Ministerstwie Zdrowia i parlamencie kończąc,
- zoptymalizować ww. przepływy, w celu wyeliminowania błędów, które w obecnej chwili powodują chaos w zarządzaniu, a także po to, by wykreować mechanizmy umożliwiające stworzenie aktów prawnych niezbędnych do zarządzania systemem ochrony zdrowia na wszystkich szczeblach,
- opracować dobre podstawy prawne do powstania powszechnej informatyzacji ochrony zdrowia na wszystkich szczeblach zarządzania wraz z odpowiednim systemem sprawozdawczości,
- zbudować i przetestować system zarządzania przepływami informacyjnymi i biznesowymi.
System informatyczny w ochronie zdrowia powinien być budowany oddolnie, ponieważ wprowadzanie go odgórnie jest w obecnych warunkach właściwie niemożliwe (np. ustawa o zamówieniach publicznych, przewidywane protesty firm informatycznych itd.).
Jak wiadomo prawidłowe funkcjonowanie systemów informatycznych oraz lepsze zarządzanie placówkami ochrony zdrowia działającymi w odpowiednim systemie prawnym znakomicie ułatwią przekształcenia własnościowe. Poważne pytania i wątpliwości pojawiają się jednak w przypadku przekształceń placówek szkolących kadry medyczne: Czy za kilka lat będzie komu szkolić lekarzy, pielęgniarki itd.?

Zmiana koncepcji podziału NFZ
Reforma dotycząca podziału NFZ na kilka publicznych funduszy zdrowotnych, proponowana wstępnie przez obecnego prezesa NFZ Jacka Paszkiewicza, zakłada jako pewnik konkurowanie między sobą przyszłych funduszy zdrowotnych o zasięgu ogólnokrajowym, a także powstanie nadzorującej jej instytucji. Podział ten jest przedstawiany jako rozwiązanie wszystkich problemów wynikających z niedoskonałości płatnika.
Po pierwsze, należałoby zadać pytanie, na jakiej podstawie autorzy tego projektu zakładają, że fundusze zdrowotne będą ze sobą konkurować (państwowy z państwowym?). Po drugie, nie mówi się, o ile wzrosną koszty funkcjonowania tych funduszy (konieczność utworzenia dla każdego z nich oddziałów na terenie kraju), a także - skąd zostaną wzięte kadry fachowe (już dziś NFZ boryka się z problemami kadrowymi). Po trzecie, po co ma powstać nowa struktura nadzorująca fundusze, skoro znakomicie funkcjonuje Komisja Nadzoru Finansowego? Można tutaj zadać wiele innych pytań, ale podstawowe to: Dlaczego rząd, idący tak daleko w pomysłach komercjalizacji placówek zdrowotnych, nie chce dopuścić do systemu ubezpieczycieli niepublicznych (chociażby na zasadach podobnych do tych, które zaproponowała Polska Izba Ubezpieczycieli)?
Niektóre proponowane działania krótkofalowe dadzą w konsekwencji także efekty długofalowe, ale o tym już za miesiąc.

Andrzej Włodarczyk i Edward Byczyński

Edward Byczyński jest przewodniczącym KT 302 ds. Zastosowania Informatyki w Ochronie Zdrowia w Polskim Komitecie Normalizacyjnym.
Andrzej Włodarczyk jest chirurgiem, wiceprezesem NRL, przewodniczącym Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie.


Gazeta Lekarska 2008-12 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.