Niedostatek środków zawsze wiąże się z ograniczeniami i odmowami, a więc i niezadowoleniem, konfliktami i podejrzeniami.

Na ochronę zdrowia każde państwo, nawet najbogatsze, mogłoby obecnie wydać cały swój budżet. Podaż świadczeń opieki zdrowotnej i zapotrzebowanie na nie są tak wielkie i tak szybko rosną, że o udostępnieniu wszystkim wszystkiego już dawno trzeba było zapomnieć. To niestety (a może na szczęście) nie znaczy, że nie można udawać, iż wszystko jest dostępne. Jednak w rzeczywistości środki przeznaczane na ochronę zdrowia, tak jak i na wszystko inne, są ograniczone.


W odniesieniu do własnych pieniędzy większość ludzi bardzo dobrze wie, co sobie mogą kupić, a na co ich nie stać. Bez dużych emocji codziennie podejmują decyzje o racjonalnych wydatkach. Kiedy jednak te środki zostaną przekazane do wspólnej kasy, skłonni są przyjmować, że taką zbiorową kasę stać już na wszystko. Tymczasem przekazanie pieniędzy do wspólnej kasy wcale ich nie mnoży. Raczej wręcz przeciwnie.

Zasada jest taka sama

Niewiele problemów publicznej ochrony zdrowia budzi tak wiele emocji, jak finansowanie kosztownych technologii medycznych i konieczność dokonywania wyboru, co powinno być dostępne, a na co nie możemy sobie pozwolić. W odniesieniu do własnych środków wiemy bardzo dobrze, że jeżeli zostaną na coś wydane, to nieuchronnie nie będzie na coś innego. Jeżeli pojechaliśmy na kosztowne superwakacje, to na razie nie kupimy nowego supertelewizora. Pojęcie superwakacji i supertelewizora może oznaczać coś innego w Afryce niż w Europie, w wynajętym mieszkanku niż we własnej rezydencji, ale zasada jest taka sama.
Dotyczy ona również pieniędzy publicznych. Tak samo, jak w domu, jeżeli za coś zapłacimy, to na pewno nie zakupimy czegoś innego, bo potrzeb jest o wiele, wiele więcej niż możliwości ich finansowania. Ogromny problem publicznych systemów ochrony zdrowia (i innych dziedzin finansowanych ze środków publicznych) polega na tym, że o ile w domu natychmiast wiadomo, co jest, a czego nie będzie, to w systemie praktycznie nigdy nie wiadomo, czego nie będzie. Mgliście podejrzewamy, że gdzieś na coś zabraknie, ale nie ma to osobowego wymiaru. W budżecie domowym nowa zabawka dla Janka oznacza, że Jaś będzie się bawił starymi. W systemie widzimy Janka i jego potrzeby, ale Jaś pozostaje anonimowy, nie ma głosu, nie protestuje, nie liczy się.

Komu dać, komu zabrać

Dopóki istnieją publiczne systemy ochrony zdrowia, problem bardzo widocznych potrzeb i niewidocznych strat będzie też istniał. Niejednokrotnie usłyszymy, że musimy wydać dziesiątki milionów złotych, aby ratować mniejszą lub większą grupę chorych. Wiemy o nich bardzo dużo, widzimy konkretne osoby i ich problemy. Nie usłyszymy, jakiej grupie czy grupom pacjentów te dziesiątki milionów zabieramy, nie zobaczymy ani ich, ani ich problemów. W odniesieniu do finansowania technologii medycznych, niestety, nie obowiązuje zasada, że wydając środki trzeba wskazać, komu je zabrać. Jednym z możliwych wyjść z tej trudnej sytuacji jest zapewnienie, że w każdym przypadku decyzja o wydaniu naszych przekazanych do wspólnej kasy środków jest "słuszna".
Decyzje o finansowaniu mogą "podejmować się same", przypadkowo, zależnie od wpływów i nacisków. Efekt takiego procesu jest podobny do wpływu na gospodarstwo domowe kupowania wszystkiego, co nam akurat wpadło w oko, o czym mówiono na przyjęciu lub co trzeba było kupić, bo dziecko bardzo głośno płakało. W przypadku krajów wydających na ochronę zdrowia niewiele, a Polska do takich należy, niepodejmowanie decyzji o zasadności finansowania dostępnych technologii medycznych jest nieodpowiedzialnym marnowaniem środków zebranych od obywateli.

Rejestracja to nie finansowanie

Proces podejmowania decyzji o finansowaniu technologii medycznych (leków, urządzeń, procedur, programów zdrowotnych) składa się z kilku etapów. Jeżeli technologia polega na stosowaniu produktu leczniczego lub wykorzystuje produkty lecznicze, pierwszym etapem jest rejestracja tego produktu. Często niesłusznie utożsamia się rejestrację z finansowaniem. Rejestracja służy tylko potwierdzeniu, że produkt rzeczywiście ma deklarowane działanie zdrowotne, jest dostatecznie bezpieczny i może być sprzedawany oraz używany.
Po rejestracji względnie dobrze wiemy również o działaniach ubocznych i niepożądanych, ale znacznie mniej o tym, jak interesująca nas technologia ma się do innych, gdy chodzi o jej skuteczność (efektywność kliniczna). Nie wiemy, jak dużo będzie kosztowało uzyskanie spodziewanych efektów zdrowotnych (efektywność kosztowa) i jaki będzie wpływ stosowania tej technologii na budżet. Odpowiedzi na te pytania dostarcza ocena technologii medycznej.
W Polsce zajmuje się tym Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM), która została powołana jako jednostka podległa ministrowi zdrowia. Budżet Agencji jest ograniczony i nie przeprowadza ona całej oceny samodzielnie, lecz weryfikuje analizy wykonane przez wnioskujących o finansowanie ze środków publicznych. Niezależnie od danych przedstawionych przez wnioskodawców poszukuje się innych badań i ocen, zasięga opinii ekspertów, analizuje decyzje podjęte w sprawie omawianej technologii w innych krajach, wysłuchuje opinii organizacji pacjentów. Każda informacja jest oceniana pod kątem wiarygodności, wartości (mocy) naukowej, konfliktu interesów. Po zapoznaniu się z tymi informacjami Rada Konsultacyjna składająca się z niezależnych, niezatrudnionych w AOTM ekspertów zajmuje stanowisko w sprawie finansowania omawianej technologii.
Kiedy już wiemy, że technologia rzeczywiście działa, wiemy ile kosztuje i co daje jej stosowanie, przychodzi pora na decyzję o jej finansowaniu podejmowaną przez ministra zdrowia. Ten etap, w odróżnieniu od dwóch poprzednich, nie wymaga wielu badań, analiz, opracowań, podsumowań, ale jest co najmniej równie trudny, ponieważ decyzji nie da się podjąć za pomocą arytmetyki. Efektywność kliniczną mierzy się innymi jednostkami niż efektywność kosztową, a ważne aspekty etyczne, prawne, ekonomiczne, naciski i oczekiwania zupełnie nie dają się zmierzyć.

Ocena ma być przejrzysta

Finansowanie może oznaczać różne rozwiązania. W przypadku leków najbardziej otwartym sposobem jest umieszczenie ich na liście leków refundowanych w 100%. Pacjent ponosi wtedy tylko opłatę ryczałtową i dostęp jest najłatwiejszy. Refundacja mniejsza niż 100% oznacza większe koszty dla pacjenta i w przypadku droższych leków pojawiają się ograniczenia w ich dostępności. Najbardziej ograniczony jest dostęp do leków finansowanych w ramach terapeutycznych programów lekowych lub umieszczonych na liście preparatów stosowanych tylko w określonych warunkach. Zaletą takiego rozwiązania jest możliwość stosowania w ściśle ustalonych wskazaniach i zebrania dodatkowych informacji o działaniu leków i efektach klinicznych. Ze względów organizacyjnych program terapeutyczny może dotyczyć tylko technologii stosowanych w małych populacjach pacjentów.
Organizacje zajmujące się oceną technologii medycznych wypracowały kryteria, które ułatwiają podjęcie złożonych decyzji. W odniesieniu do efektywności klinicznej zwykle negatywnie oceniane są technologie, które nie wnoszą nic nowego i nie są bardziej skuteczne od technologii istniejących. Negatywnie ocenia się również technologie niebezpieczne, z dużą liczbą działań ubocznych i zdarzeń niepożądanych. Zastrzeżenia budzą technologie, w których nie wykazano pozytywnego wpływu na istotne wyniki, takie jak czas przeżycia, jakość życia, spadek liczby zachorowań, a jedynie wpływ na wskaźniki pośrednie, takie jak poprawa wyników laboratoryjnych. Dużą wadą wniosku o finansowanie ze środków publicznych jest brak wysokiej jakości badań danej technologii. W odniesieniu do efektywności kosztowej przyjmuje się na podstawie wytycznych WHO, że ze środków publicznych można finansować technologie, które pozwalają uzyskać dodatkowy rok życia za sumę mniejszą niż trzykrotność rocznego dochodu narodowego brutto na głowę mieszkańca. W Polsce jest to trochę ponad 80 tys. zł. Kryteria te nie są stosowane sztywno, ale pozwalają unikać arbitralności decyzji oraz ułatwiają zrozumienie i przejrzystość procesu oceny.

Nie za każde pieniądze

Podejmowanie decyzji o finansowaniu lub nie technologii medycznych budzi wiele emocji. Jeżeli nawet nie ma danych na wartościowe efekty kliniczne, dla części pacjentów brak finansowania może oznaczać zabranie nadziei, którą oni i ich bliscy wiązali z nową, często zapowiadaną jako wspaniała i jedyna, technologią. Czy należy płacić za podtrzymywanie nadziei? Jak wiele jesteśmy skłonni wydać za każdy dodatkowy dzień życia? Co naprawdę znaczy powiedzenie "każde pieniądze"? Na takie pytania musi odpowiedzieć społeczeństwo, które składa do wspólnej kasy środki na leczenie. Lekarze bardzo dobrze wiedzą, jak pacjentom zależy nawet na znikomej "szansie", ale wiedzą też na ile jeszcze rzeczy, które dają dobre efekty zdrowotne, przydałyby się pieniądze. Świadomość tych niepoliczonych potrzeb jest bardzo silnym argumentem za podejmowaniem decyzji o finansowaniu na podstawie oceny technologii medycznych. To źle, że musimy je podejmować, ale jeżeli tego nie robimy, jest jeszcze gorzej.
W decyzjach o finansowaniu technologii medycznych bardzo potrzebny jest aktywny udział pacjentów. Tradycyjnie największą rolę odgrywają tu świadczeniodawcy, płatnicy i politycy, ale przecież decyzje dotyczą pieniędzy obecnych i przyszłych pacjentów, którzy często mają poczucie, iż decyduje się poza i ponad nimi. Twierdzą, że podejmowanie takich decyzji jest niepotrzebne lub wręcz karygodne. Kiedy zabierają głos, zwykle domagają się udostępnienia i finansowania konkretnych technologii. Jest to całkowicie zrozumiałe, bo w nieprzejrzystym i anonimowym systemie strategia maksymalnego wykorzystania dla siebie wspólnych środków jest najskuteczniejszą i zwykle jedyną dostępną. Tych, którym pieniądze zostają tym samym zabrane, nie widać. Uczestniczenie w decyzjach o wykorzystaniu wspólnych środków bardzo poprawia świadomość ogromu potrzeb i znaczenia nakładów na ochronę zdrowia. Niedostatek środków zawsze przekłada się na ograniczenia i odmowy. W codziennej praktyce lekarzy mają one wymiar osobowy oraz etyczny i często bywają powodem niezadowolenia, konfliktów i podejrzeń.
Środowisko lekarskie powinno wspierać jak najszerszy dostęp pacjentów do skutecznych technologii medycznych. Jednocześnie powinno być świadome bardzo częstego przerzucania na lekarzy decyzji wynikających z ograniczeń w finansowaniu. Takie decyzje podejmowane indywidualnie, nawet z najwyższą starannością, stwarzają okazję do wątpliwości i pomówień, które bardzo źle wpływają na zaufanie do lekarzy. Medialne rewelacje o korzyściach materialnych ze stosowania i udostępniania kosztownych technologii potęgują te podejrzenia. Dlatego przejrzysta ocena technologii medycznych i podejmowanie na tej podstawie decyzji o finansowaniu ich ze środków publicznych jest również w interesie naszego środowiska. Powinniśmy ją popierać dbając równocześnie o jak najwyższy poziom i obiektywność tego procesu.

Romuald Krajewski
Autor jest neurochirurgiem i przewodniczącym Rady Konsultacyjnej Agencji Oceny Technologii Medycznych.


Gazeta Lekarska 2008-12 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.