Z prof. Walerią Hryniewicz, kierownikiem Zakładu Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej Narodowego Instytutu Leków i konsultantem krajowym w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej, rozmawia Agnieszka Katrynicz


Pani profesor, strasznie trudno było nam się umówić na rozmowę. Zawsze jest pani taka zajęta?
- Niestety, pracy mam coraz więcej. Wynika to z tego, że niewielu lekarzy wybiera moją dziedzinę, a liczba zadań dla mikrobiologów rośnie. Dlatego muszę brać na siebie coraz więcej obowiązków.
To kiedy ma pani czas, by zatroszczyć się o siebie i zrobić np. badania kontrolne?
- Przyznaję, że umówienie się na wizytę u lekarza jest coraz trudniejsze i dlatego czasami wykorzystuję naszego lekarza zakładowego. Ale badania kontrolne robię regularnie co roku.

W listopadzie obchodziliśmy Europejski Dzień Wiedzy o Antybiotykach. To jak jest z tą wiedzą o antybiotykach wśród polskich lekarzy?
- Niestety, nie jest najlepiej. Ten temat jest za mało omawiany na studiach, potem podczas specjalizacji też nie jest najlepiej. Dlatego lekarze wiedzę o antybiotykach czerpią często z ulotek, broszur i innych materiałów dostarczanych przez firmy farmaceutyczne, zamiast z publikacji naukowych i publikacji o wynikach badań klinicznych opartych o EBM. Lekarze zapominają, że lecząc antybiotykiem, za każdym razem, czyli wtedy, gdy jest on konieczny, jaki i nie jest, drobnoustroje bytujące na naszych śluzówkach nosa, gardła itp. mogą nabywać oporność. Często są to drobnoustroje potencjalnie chorobotwórcze, jak np. pneumokoki, które często kolonizują nosogardło i mogą wywoływać ciężkie zakażenia takie jak zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i sepsę. Jednak problem jest szerszy, bowiem bakterie stanowiące tzw. florę fizjologiczną, np. paciorkowce zieleniące nie tylko nabywają oporność, ale mogą przekazać geny antybiotykooporności bakteriom chorobotwórczym, np. wspomnianym już pneumokokom czy także meningokokom. W ten sposób powstaje błędne koło, bo chcąc zwalczyć bakterie odpowiedzialne za zakażenie jednocześnie zwiększamy pulę szczepów opornych wśród tzw. flory naturalnej. Brak tej wiedzy powoduje, że często antybiotyki są przepisywane na zwykłe przeziębienia czy zakażenia wirusowe, chociaż w takich przypadkach mogą one tylko zaszkodzić.

Czy brak wiedzy to jest ten powód, że lekarze tak bardzo chętnie przepisują antybiotyki?
- Pewnie jeden z wielu. Często to pacjenci sami się upominają o takie zalecenie. Ale rzeczywiście lekarze przepisują zbyt często antybiotyki w niewłaściwych wskazaniach. Widać to chociażby po tym, że rozwija się coraz więcej opornych szczepów bakterii. Wykazano, że istnieje korelacja pomiędzy wysokim zużyciem antybiotyków a procentem opornych bakterii. Zużycie antybiotyków w Polsce jest bardzo wysokie, i to na wszystkich poziomach - antybiotyki lekką ręką przepisują lekarze zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i specjaliści pracujący w szpitalach. W dodatku lekiem pierwszego rzutu są od razu antybiotyki o bardzo szerokim spektrum i niekiedy jest to zasadne, ale po otrzymaniu wyniku antybiogramu należy dążyć do zawężenia terapii. W Polsce znacznie mniej niż w innych krajach UE wykorzystuje się diagnostykę mikrobiologiczną jako podstawę racjonalnej, celowanej terapii. A więc jest to często leczenie na ślepo, a biorąc udział w konsultacjach pacjentów szpitalnych widzę, że bardzo często zdarza się, że lekarz zleca antybiotykoterapię bez odpowiednich badań mikrobiologicznych.

Jednocześnie antybiotykoterapia jest droga...
- I tak, i nie. Leki oryginalne, zwłaszcza stosowane w szpitalu są bardzo drogie. Natomiast wiele z leków generycznych jest tanich, a nawet bardzo tanich. Kosztują one mniej niż badanie mikrobiologiczne i jest to jedna z przyczyn, dlaczego jest ono rzadko wykorzystywane. Ponadto leki w większości zakażeń stosuje się krótko. Są jednak znakomite przykłady do naśladowania.
Kilka lat temu Francja zużywała najwięcej antybiotyków w Europie, zwłaszcza w praktyce pozaszpitalnej. Postanowiono temu przeciwdziałać. Francuski odpowiednik NFZ zaoferował wszystkim lekarzom rodzinnym darmowy dostęp do szybkich testów diagnostycznych pozwalających różnicować bakteryjne zapalenie gardła wywołane przez Streptococcus pyogenes od wirusowego. Bardzo szybko zaobserwowano spadek zużycia antybiotyków w POZ. Należy podkreślić, że koszty leczenia zakażeń szpitalnych są ogromne, a wszystkie badania pokazały jasno, że im więcej zużywa się antybiotyków, tym bardziej oporność na nie rośnie, a tym samym liczba zakażeń, bowiem coraz trudniej dobrać skuteczny antybiotyk. Narastająca dynamicznie oporność obejmująca wszystkie leki i wszystkie patogeny bakteryjne stała się jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego. To właśnie stało się podstawą ustanowienia przez UE Europejskiego Dnia Wiedzy o Antybiotykach. Ma on uświadomić społeczeństwom państw członkowskich jakie niebezpieczeństwa niesie narastająca oporność na antybiotyki.

To jakie bakterie i wywołane przez nie choroby nam najbardziej zagrażają?
- Spośród zakażeń pozaszpitalnych to przede wszystkim zakażenia pneumokokowe. WHO podaje, że zakażenia pneumokokowe są jedną z głównych przyczyn zachorowalności i umieralności dzieci na świecie. Co roku w wyniku chorób pneumokokowych umiera od 700 tys. do miliona dzieci na świecie. W badaniach przeprowadzonych w Polsce stwierdzono, że ponad 60 proc. dzieci uczęszczających do żłobków jest nosicielami pneumokoków w nosogardle. Pneumokoki rozprzestrzeniają się klonalnie, zwłaszcza te wielooporne i tak np. występujące u nas klony izolowano, między innymi, w Chile. To pokazuje jak bardzo epidemiologia opornych bakterii stała się problemem globalnym. Widać, że szczepy przenoszą się bardzo szybko, a nadmierne stosowanie antybiotyków prowadzi do selekcji szczepów opornych. Bakterie są bardzo inteligentne i przekazują sobie geny oporności, tworząc coraz bardziej lekooporne szczepy. A my, stosując za dużo antybiotyków, pomagamy im w ich rozwoju, a przede wszystkim w rozprzestrzenianiu.
Kolejnym problemem są zakażenia szpitalne, zwłaszcza wywołane przez pałeczki niefermentujące, a niestety nie ma na horyzoncie nowych, skutecznych wobec nich, antybiotyków. Nie mówiąc o tym, że mamy coraz częściej do czynienia ze szczepami, które są oporne na wszystkie antybiotyki.

Co mogłoby poprawić tę sytuację?
- Najważniejsza jest racjonalizacja terapii oparta o standardy kliniczne, opracowywane zgodnie z EBM, szersze wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej pozwalającej na monitorowanie oporności i szybkie wprowadzanie celowanych interwencji. Poszukiwanie nowych leków i szczepionek oraz współpraca międzynarodowa to dalsze elementy programu naprawczego. Unia Europejska przeznaczyła na badania nad nowymi lekami przeciw drobnoustrojom ogromne pieniądze.

Ale przecież antybiotyków na rynku nie brakuje i ciągle pojawiają się nowe.
- Tak, ale są to zazwyczaj modyfikacje leków już znanych. Tak naprawdę w ciągu ostatnich 20 lat na rynku pojawiły się zaledwie dwa rzeczywiście nowe antybiotyki. Oba zresztą zwalczają zakażenia wywołane przez bakterie gram dodatnie. Tak więc postęp w tej dziedzinie jest pozorny.

Wspomniała pani o zakażeniach szpitalnych. Ich liczba rośnie na całym świecie, niestety, nie wiemy, jak sytuacja przedstawia się w Polsce, bo my tych zakażeń nie monitorujemy...
- System monitorowania został zrujnowany, bo raporty ze szpitali nie były przekazywane. Wszystko dlatego, że rzetelne ogłaszanie wyników oznaczałoby napiętnowanie szpitala. Jednak na szczęście ta sytuacja się zmienia. Po pierwsze, placówki mają obowiązek monitorowania zakażeń i składania raportów dyrektorom szpitala. Po drugie, coraz więcej dyrektorów rozumie jak ważny jest to problem. Mamy coraz więcej szpitali, które dobrze prowadzą program zapobiegania zakażeniom szpitalnym. Moim zdaniem powinny być za to nagradzane. Warto bowiem pamiętać, że zakażenie może zniszczyć cały proces leczenia czy zniweczyć nawet najlepiej przeprowadzoną operację.

Co znaczy dobrze monitorować zakażenia szpitalne?
- Od razu warto powiedzieć, że nie ma idealnego programu. Musi on zawierać wiele elementów, które wspólnie mogą doprowadzić do sukcesu. Ale podstawą jest powołanie zespołu ds. zakażeń szpitalnych, na czele którego najlepiej by było, gdyby stanął lekarz mikrobiolog lub specjalista chorób zakaźnych. Ciągle, niestety, szefem zespołu jest lekarz "z łapanki", bo jego pensja nie jest wysoka i nie wiąże się z prestiżem. Tymczasem powinien być to jeden z najważniejszych lekarzy pracujących w szpitalu. Od dawna zabiegam też o to, by szef szpitalnego zespołu zakażeń miał również pieczę nad apteką szpitalną w aspekcie zużycia antybiotyków. Mam nadzieję, że niedługo uda się wprowadzić taki zapis. Zespół powinien też kontrolować zużycie środków odkażających, standardy sterylizacji. Dobrą strategią jest także screening pacjentów w kierunku nosicielstwa szczególnie niebezpiecznych szczepów bakteryjnych przyjmowanych na izbie przyjęć, głównie tych, którzy trafią do szpitala z innej placówki lub niedawno byli hospitalizowani.
To wszystko pozwala na dość wczesne wykrycie tzw. bakterii alarmowych, które "weszły na teren szpitala". Należą do nich wielooporne szczepy enterokoków (VRE), gronkowca złocistego (MRSA), pałeczek Gram-ujemnych wytwarzających szczególnie niebezpieczne beta-laktamazy (ESBL, MBL, KPC), a także Clostridium difficile. Pojawienie się tych wieloopornych patogenów powinno postawić cały personel szpitala w stan podwyższonej gotowości.

Tak, tylko te wszystkie procedury wymagają sporych pieniędzy, na nadmiar których szpitale nie narzekają.
- Zależy jak patrzymy na koszty. Stosowanie większej liczby badań mikrobiologicznych oznacza mniejsze zużycie antybiotyków, a to ogromna redukcja kosztów. Poza tym walka z zakażeniami jest o wiele bardziej kosztowna niż zapobieganie im. Nie mówiąc o tym, że zwykłe mycie rąk po zbadaniu każdego pacjenta niewiele kosztuje, a jest podstawą zapobiegania zakażeniom.

Prowadzi pani szkolenia dla lekarzy. Czy mają oni wystarczającą wiedzę na temat zakażeń szpitalnych?
- To zależy od grupy zawodowej. Największą wiedzę mają anestezjolodzy (intensywiści), pewnie dlatego, że mają do czynienia z trudnymi przypadkami i często leczą zakażenia. Niestety, ciągle spora grupa patrzy na to zagadnienie z przymrużeniem oka i nie przestrzega rekomendacji postępowania diagnostyczno-terapeutycznego zakażeń. Lekarze ciągle uważają, że powstają one po to, by ograniczać ordynacje, a nie po to, by była ona skuteczniejsza. Przerażające jest również to, że w Polsce bardzo często zdarzają się przypadki stosowania antybiotyków poza zarejestrowanymi wskazaniami.
Inną słabością systemu jest to, że mamy szpitale zakaźne, zamiast oddziałów umieszczanych na terenie szpitala wielospecjalistycznego. W efekcie specjaliści najlepiej znający się na zakażeniach są skupieni w jednym miejscu, gdzie zajmują się leczeniem np. wirusa HIV, WZW, a nie także tymi, które najczęściej występują w szpitalach.


Gazeta Lekarska 2008-12 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.