 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2007 Gazety Lekarskiej Numer 2007-10 System CPT/RBRVS - Wartość punktowa procedur
W poprzednim numerze "GL" scharakteryzowaliśmy ogólnie system rozliczania pracy lekarzy złożony z nazewnictwa procedur medycznych (CPT-PL) oraz ich wartości punktowej (RBRVS). CPT-PL to przetłumaczony z angielskiego, obecnie bez żadnych zmian w stosunku do oryginału, zbiór nazw procedur medycznych wraz z regułami ich stosowania. RBRVS (Resource-Based Relative Value Scale), to lista względnej wartości punktowej poszczególnych procedur CPT.
Koncepcje wartościowania usług wykonywanych przez lekarzy w USA według ogólnokrajowego schematu opartego na zużyciu zasobów były wypracowywane już od lat siedemdziesiątych. Pierwsze próby podejmował, na zamówienie rządu amerykańskiego, dr William Hsiao, z Harvard School of Public Health. Opierał swoje badania na ocenie wysiłku ponoszonego przez lekarzy przy wykonywaniu procedur medycznych. Jednym z wyników tego wstępnego badania było stwierdzenie, że lekarze mają trudności z wartościowaniem procedur i kierują się jedynie czasem ich wykonania, sam zaś czas nie jest właściwym miernikiem. W efekcie prac obejmujących wielostronne konsultacje z udziałem organizacji zrzeszających amerykańskich lekarzy stworzono model wartościowania pracy lekarskiej, w którym brane były pod uwagę:
- techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę,
- fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem,
- wysiłek umysłowy związany z jej wykonywaniem,
- umiejętności konieczne do dokonania oceny klinicznej przypadku,
- stres związany z ryzykiem dla pacjenta.
W 1985 r. Health Care Financing Administration (HCFA) zamówiła wykonanie badania RBRVS w stosunku do czynności i procedur opisanych w CPT-4. Poszczególne specjalności lekarskie nominowały tzw. Technical Consulting Groups, które w ramach danej specjalności wartościowały poszczególne procedury pod kątem obciążenia i wymagań w stosunku do lekarza. Przy okazji tych czynności konieczne było zdefiniowanie wszystkich elementów pracy lekarzy przed, w czasie oraz po wykonaniu procedury.
W efekcie powstał system CPT/RBRVS i w roku 1992 Medicare zmienił sposób opłacania usług lekarskich. Zastosowano standaryzowany system płatności oparty na skali punktowej RBRVS. Wartość punktowa procedur medycznych jest określona w oparciu o koszty ich wytworzenia, które podzielono na trzy komponenty:
- pracę lekarza,
- zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz
- koszty związane z odpowiedzialnością (koszty ubezpieczenia).
Średnio, dla wszystkich procedur w RBRVS, praca lekarza stanowi ok. 55% wartości. Istnieją oczywiście procedury, w których komponent pracy lekarza jest niższy, ponieważ występuje np. duży koszt materiałów lub urządzeń. Wydatki na prowadzenie praktyki, w odniesieniu do danej procedury medycznej, stanowią ok. 42% i uwzględniają koszty wynajmu, nabywania materiałów i produktów służących działaniu praktyki oraz koszty zatrudnienia personelu pomocniczego medycznego (nie-lekarzy) i niemedycznego.
Od stycznia 2000 r. Medicare wprowadził trzeci składnik RBRVS: koszty odpowiedzialności cywilnej lekarza wykonującego dany rodzaj procedur, a od 1 stycznia 2002 r. wszystkie trzy komponenty RBRVS zostały zastosowane w systemie rozliczeń praktyk lekarskich w ramach Medicare.
Przykładowa tabela CPT-PL wraz z punktacją RBRVS przedstawiona jest obok. W tabeli zaprezentowano kilka przykładowych usług i procedur z zakresu CPT-PL (* - skrócona definicja) wraz z ich wyceną punktową.
Najważniejsze z niniejszego zestawienia są wagi punktowe dla poszczególnych procedur w odniesieniu do kosztów pracy lekarza (kolumna 1). Ten element może być w pełni i bez konieczności zmian przeniesiony na polski grunt. Określa on relację punktową, odzwierciedlającą wkład pracy lekarza, pomiędzy poszczególnymi procedurami i usługami.
Punkty w tym systemie są przeliczane na pieniądze poprzez pomnożenie przez cenę jednego punktu wynoszącą ok. 35 USD. Stosuje się również przeliczniki "geograficzne", ze względu na różnice w cenie pracy lekarza, która w Nowym Jorku jest ok. 20% wyższa, w Ohio 20% niższa. Również prywatni ubezpieczyciele stosują różne przeliczniki, będące elementem negocjacji z lekarzami i placówkami.
Pozostałe elementy wyceny punktowej są dużo bardziej zależne od lokalnych warunków ekonomicznych i ich przeniesienie nie mogłoby odbyć się tak automatycznie, jak w przypadku wartości dla kosztów pracy.
Bardzo ważnym elementem systemu jest także zasada, że pewne procedury stanowią pakiety. Gdy mowa o usunięciu wyrostka robaczkowego, to do pakietu usług rozliczanego z lekarzem należą badania i wizyty u tego lekarza na dwa dni przed wykonaniem procedury oraz przez 90 dni po wykonaniu zabiegu. Oznacza to, że kwalifikacja do zabiegu, interpretacja wyników badań przed zabiegiem i inne tego typu czynności, wykonane przez operatora, wliczone są do podanej wartości 10 punktów (czyli ok. 350 USD). Także zdejmowanie szwów i konsultacje przez 90 dni po wykonaniu zabiegu zaliczane są do pakietu. Istnieje jednak możliwość rozliczenia świadczeń składowych pakietu oddzielnie, gdy poszczególne etapy wykonują różni lekarze. Rozliczanie pakietowe jest w systemie promowane i ma wspierać ciągłość opieki.
Wagi punktowe w USA są stosowane do różnych rozliczeń lekarzy:
- z płatnikiem publicznym (Medicare),
- z ubezpieczycielami prywatnymi (ok. 80% ubezpieczycieli prywatnych),
- ze szpitalami,
- w ramach praktyk grupowych.
W zakresie wartości pracy lekarzy system CPT-PL/RBRVS jest uniwersalny, przynajmniej w odniesieniu do tzw. zachodniej praktyki medycznej, w której stosuje się bardzo podobne procedury i zasady postępowania. CPT-PL opisuje ogromną większość czynności lekarskich, a także umożliwia zgłaszanie czynności nietypowych poprzez zastosowanie modyfikatorów i kategorii "świadczeń niewyszczególnionych". Wszystkie one mają przypisaną wartość w RBRVS. Przejrzysty sposób ustalania względnych wartości zapewnia zachowanie równowagi pomiędzy poszczególnymi specjalnościami i organizacjami.
W kolejnych numerach "Gazety" będziemy przedstawiać propozycje stosowania CPT/RBRVS w poszczególnych wymienionych zastosowaniach w Polsce.
Adam Kozierkiewicz
Romuald Krajewski
Gazeta Lekarska 2007-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.
Koncepcje wartościowania usług wykonywanych przez lekarzy w USA według ogólnokrajowego schematu opartego na zużyciu zasobów były wypracowywane już od lat siedemdziesiątych. Pierwsze próby podejmował, na zamówienie rządu amerykańskiego, dr William Hsiao, z Harvard School of Public Health. Opierał swoje badania na ocenie wysiłku ponoszonego przez lekarzy przy wykonywaniu procedur medycznych. Jednym z wyników tego wstępnego badania było stwierdzenie, że lekarze mają trudności z wartościowaniem procedur i kierują się jedynie czasem ich wykonania, sam zaś czas nie jest właściwym miernikiem. W efekcie prac obejmujących wielostronne konsultacje z udziałem organizacji zrzeszających amerykańskich lekarzy stworzono model wartościowania pracy lekarskiej, w którym brane były pod uwagę:
- techniczne umiejętności lekarza wykonującego daną procedurę,
- fizyczny wysiłek związany z jej wykonywaniem,
- wysiłek umysłowy związany z jej wykonywaniem,
- umiejętności konieczne do dokonania oceny klinicznej przypadku,
- stres związany z ryzykiem dla pacjenta.
W 1985 r. Health Care Financing Administration (HCFA) zamówiła wykonanie badania RBRVS w stosunku do czynności i procedur opisanych w CPT-4. Poszczególne specjalności lekarskie nominowały tzw. Technical Consulting Groups, które w ramach danej specjalności wartościowały poszczególne procedury pod kątem obciążenia i wymagań w stosunku do lekarza. Przy okazji tych czynności konieczne było zdefiniowanie wszystkich elementów pracy lekarzy przed, w czasie oraz po wykonaniu procedury.
W efekcie powstał system CPT/RBRVS i w roku 1992 Medicare zmienił sposób opłacania usług lekarskich. Zastosowano standaryzowany system płatności oparty na skali punktowej RBRVS. Wartość punktowa procedur medycznych jest określona w oparciu o koszty ich wytworzenia, które podzielono na trzy komponenty:
- pracę lekarza,
- zużycie zasobów praktyki związane z daną procedurą oraz
- koszty związane z odpowiedzialnością (koszty ubezpieczenia).
Średnio, dla wszystkich procedur w RBRVS, praca lekarza stanowi ok. 55% wartości. Istnieją oczywiście procedury, w których komponent pracy lekarza jest niższy, ponieważ występuje np. duży koszt materiałów lub urządzeń. Wydatki na prowadzenie praktyki, w odniesieniu do danej procedury medycznej, stanowią ok. 42% i uwzględniają koszty wynajmu, nabywania materiałów i produktów służących działaniu praktyki oraz koszty zatrudnienia personelu pomocniczego medycznego (nie-lekarzy) i niemedycznego.
Od stycznia 2000 r. Medicare wprowadził trzeci składnik RBRVS: koszty odpowiedzialności cywilnej lekarza wykonującego dany rodzaj procedur, a od 1 stycznia 2002 r. wszystkie trzy komponenty RBRVS zostały zastosowane w systemie rozliczeń praktyk lekarskich w ramach Medicare.
Przykładowa tabela CPT-PL wraz z punktacją RBRVS przedstawiona jest obok. W tabeli zaprezentowano kilka przykładowych usług i procedur z zakresu CPT-PL (* - skrócona definicja) wraz z ich wyceną punktową.
Najważniejsze z niniejszego zestawienia są wagi punktowe dla poszczególnych procedur w odniesieniu do kosztów pracy lekarza (kolumna 1). Ten element może być w pełni i bez konieczności zmian przeniesiony na polski grunt. Określa on relację punktową, odzwierciedlającą wkład pracy lekarza, pomiędzy poszczególnymi procedurami i usługami.
Punkty w tym systemie są przeliczane na pieniądze poprzez pomnożenie przez cenę jednego punktu wynoszącą ok. 35 USD. Stosuje się również przeliczniki "geograficzne", ze względu na różnice w cenie pracy lekarza, która w Nowym Jorku jest ok. 20% wyższa, w Ohio 20% niższa. Również prywatni ubezpieczyciele stosują różne przeliczniki, będące elementem negocjacji z lekarzami i placówkami.
Pozostałe elementy wyceny punktowej są dużo bardziej zależne od lokalnych warunków ekonomicznych i ich przeniesienie nie mogłoby odbyć się tak automatycznie, jak w przypadku wartości dla kosztów pracy.
Bardzo ważnym elementem systemu jest także zasada, że pewne procedury stanowią pakiety. Gdy mowa o usunięciu wyrostka robaczkowego, to do pakietu usług rozliczanego z lekarzem należą badania i wizyty u tego lekarza na dwa dni przed wykonaniem procedury oraz przez 90 dni po wykonaniu zabiegu. Oznacza to, że kwalifikacja do zabiegu, interpretacja wyników badań przed zabiegiem i inne tego typu czynności, wykonane przez operatora, wliczone są do podanej wartości 10 punktów (czyli ok. 350 USD). Także zdejmowanie szwów i konsultacje przez 90 dni po wykonaniu zabiegu zaliczane są do pakietu. Istnieje jednak możliwość rozliczenia świadczeń składowych pakietu oddzielnie, gdy poszczególne etapy wykonują różni lekarze. Rozliczanie pakietowe jest w systemie promowane i ma wspierać ciągłość opieki.
Wagi punktowe w USA są stosowane do różnych rozliczeń lekarzy:
- z płatnikiem publicznym (Medicare),
- z ubezpieczycielami prywatnymi (ok. 80% ubezpieczycieli prywatnych),
- ze szpitalami,
- w ramach praktyk grupowych.
W zakresie wartości pracy lekarzy system CPT-PL/RBRVS jest uniwersalny, przynajmniej w odniesieniu do tzw. zachodniej praktyki medycznej, w której stosuje się bardzo podobne procedury i zasady postępowania. CPT-PL opisuje ogromną większość czynności lekarskich, a także umożliwia zgłaszanie czynności nietypowych poprzez zastosowanie modyfikatorów i kategorii "świadczeń niewyszczególnionych". Wszystkie one mają przypisaną wartość w RBRVS. Przejrzysty sposób ustalania względnych wartości zapewnia zachowanie równowagi pomiędzy poszczególnymi specjalnościami i organizacjami.
W kolejnych numerach "Gazety" będziemy przedstawiać propozycje stosowania CPT/RBRVS w poszczególnych wymienionych zastosowaniach w Polsce.
Adam Kozierkiewicz
Romuald Krajewski
Gazeta Lekarska 2007-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.