Artykułem pana prof. Tadeusza Chruściela, niepodważalnego autorytetu tak medycyny jak i farmacji, rozpoczynamy cykl publikacji istotnych dla obydwu dziedzin ochrony zdrowia. Zamieszczać będziemy je jednocześnie w "Gazecie Farmaceutycznej" i "Gazecie Lekarskiej", rozpoczynając tym samym stałą współpracę obydwu pism. Uważamy bowiem, że wzorem krajów Unii Europejskiej, współpraca lekarza i farmaceuty jest potrzebą chwili i inwestycją w przyszłość. Dziś w Polsce współpraca ta istnieje głównie w sferze deklaracji, podobnie jak tzw. opieka farmaceutyczna. Codzienna praktyka pokazuje, że aptekarz i lekarz działają odrębnie. Lekarza nie interesuje, czy i co doradza pacjentowi aptekarz, ten zaś nie czuje się powołany, aby faktycznie opiekować się chorym. Brakuje też czasu, wiedzy i procedur, aby opiekę farmaceutyczną prawidłowo prowadzić. Czy farmaceuta zna osobiście choć kilku lekarzy - "autorów" recept, które do niego trafiają (i są często rozszyfrowywane niczym egipskie hieroglify)? Czy lekarz jest na "ty" z pracownikami pobliskich aptek, gdzie jego pacjenci beztrosko zaopatrują się w różne leki, także te mogące prowadzić do szkodliwych interakcji? Niestety - rzadko. Ten status quo trzeba zmienić. Oddając, co lekarskie lekarzowi, a co aptekarskie aptekarzowi - wypunktować, co łączy obydwa zawody. Wskazać także takie obszary, które wymagają przeobrażeń, gdzie potrzeba wspólnego wysiłku. Określenie prawidłowych relacji, podziału zadań i zasięgu świadczonych na rzecz pacjenta usług (jak lekarz ma współpracować z aptekarzem, a aptekarz z lekarzem) i to nie tylko w dziedzinie tzw. opieki farmaceutycznej, jest prawdziwym wyzwaniem. Wyrażamy przekonanie, że podejmą je nie tylko nasze redakcje, ale także przedstawiciele samorządów oraz wybitni reprezentanci towarzystw naukowych obydwu zawodów. Przede wszystkim jednak liczymy na wspólne zaangażowanie lekarzy i farmaceutów, których łączy przecież jeden nadrzędny cel: dobro pacjenta.
Zapraszamy do dyskusji. Z wdzięcznością przyjmiemy wszelkie artykuły polemiczne, listy i wypowiedzi, które będziemy zamieszczać na łamach naszych miesięczników.

Ewa Dux-Prabucka	Marek Stankiewicz
redaktor naczelna	redaktor naczelny

Opieka Farmaceutyczna - tak, ale...

Komentarz do projektu ustawy o zawodzie farmaceuty

W związku z projektem ustawy o zawodzie farmaceuty (wersja przekazana do uzgodnień zewnętrznych w dniu 8 maja 2007 r.) Naczelna Rada Aptekarska wysłała do Ministerstwa Zdrowia komentarz proponując szereg zmian. Spośród licznych - jak nam się wydaje słusznych - uwag i propozycji, fragment dotyczący opieki farmaceutycznej wymaga dalszej, głębszej dyskusji i poprawek.


Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej przekazało już (25 maja br.) do resortu stanowisko dotyczące tego projektu. Na temat opieki farmaceutycznej Prezydium wypowiedziało się:
(...) Zdaniem Prezydium projektowane rozwiązania wymagają jednakże dalszego dopracowania zwłaszcza w części odnoszącej się do zakresu pojęcia "opieka farmaceutyczna".
Definicja ustawowa z natury rzeczy lakoniczna, a przez to niedostatecznie precyzyjna, powinna zostać rozszerzona zarówno poprzez rozbudowanie przepisu ustawy, jak również przewidzenie wydania rozporządzenia, niezbędnego przede wszystkim dla określenia szczegółowego zakresu opieki farmaceutycznej, jak również ustalenia zasad współpracy między lekarzem i farmaceutą.
Należałoby również wyraźnie określić, iż opieka farmaceutyczna, w trakcie czuwania nad prawidłowym procesem farmakoterapii, nie powinna poprzez wskazówki terapeutyczne wkraczać w obszar zastrzeżony dla lekarza, a więc w wykonywanie czynności diagnostycznych i zaleconą terapię.
Obok ustalenia w akcie wykonawczym form i trybu współpracy farmaceuty z lekarzem, konieczne jest wskazanie na odpowiedzialność za podejmowane działania i jej zasady.
Kolejna wersja projektu ustawy, przeznaczona dla Komitetu Europejskiego Rady Ministrów oprócz innych zmian przedstawia niezmienione i niedookreślone objaśnienie znaczenia opieki farmaceutycznej. Jednakże ta nowa wersja przeznacza dla opieki farmaceutycznej, jak się zdaje właściwe, miejsce 7 w liście usług farmaceutycznych. Nie ma jednak nadal wyjaśnienia podniesionych już wątpliwości.
W dalszej części artykułu przedstawiamy komentarz odnośnie pojęcia opieki farmaceutycznej i uwagi mające na celu uściślenie przepisów prawnych wprowadzających formalnie do regulacji prawnych, po raz pierwszy w Polsce, opiekę farmaceutyczną.
Każda inicjatywa zmierzająca do poprawy opieki medycznej jest godna pochwały i wprowadzenia. W Polsce, tak jak na Zachodzie, wzrasta ilość leków stosowanych bez recepty (OTC), co powoduje nasilenie zjawiska samoleczenia, a w związku z tym pojęcie opieki farmaceutycznej nabiera nowego znaczenia. Szczególne uwzględnianie wpływu leczenia na jakość życia pacjenta jest bardzo potrzebne we współczesnym, zabieganym świecie. Jednakże takie przedsięwzięcia powinny być realne, a regulacje prawne, jednoznaczne, nie budzące wątpliwości, przejrzyste i zrozumiałe dla użytkowników. Wydaje się więc, że tekst projektu ustawy o zawodzie farmaceuty niezbędnie wymaga zastanowienia i uwzględnienia naszych uwag i komentarzy. Art. 2 ust.1, pkt 7 wyjaśnia, że opieka farmaceutyczna polega "na dokumentowanym procesie, w którym farmaceuta współpracując z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby z przedstawicielami innych zawodów medycznych, czuwa nad prawidłowym przebiegiem farmakoterapii w celu uzyskania określonych jej efektów poprawiających jakość życia pacjenta". Analizujmy więc po kolei składniki ustawowego objaśnienia.

Dokumentowany proces

Pojęcie to nie zawiera żadnej konkretnej treści - wyjaśnienia czym miałby być "dokumentowany proces".
Odnośnie szczegółowej aptecznej indywidualnej dokumentacji niezbędne jest ustalenie w trybie delegacji do wydania odpowiedniego rozporządzenia przez ministra zdrowia, z jakich elementów ma się składać ta dokumentacja.
Przede wszystkim nie ma niezbędnej wzmianki do wyrażenia zgody przez pacjenta na objęcie go dodatkową opieką farmaceutyczną oraz tak szczegółową, jak wynika to z następnych elementów tekstu (Art. 2. ust.1 pkt 1).
Trzeba tu dodać, że przedstawiona propozycja Naczelnej Rady Aptekarskiej jest w istocie nieco redakcyjnie poprawionym tekstem projektu Ministerstwa Zdrowia, jednakże proponowane jest przeniesienie opieki farmaceutycznej z punktu 7 do punktu 1 wykazu usług farmaceutycznych (Art. 2 ust. 1). Nie jest to już jedynie zmiana redakcyjna lecz zmiana merytoryczna nadająca szczególne znaczenie opiece farmaceutycznej, jako sprawie wiodącej w pracy aptekarza. Równocześnie trzeba dodać, że nadanie w wykazie usług farmaceutycznych tak wysokiej pozycji opiece farmaceutycznej nie jest potrzebne tym farmaceutom, którzy nie podejmą pracy aptekarza, np. pracując w przemyśle farmaceutycznym, inspekcji sanitarnej, laboratoriach, szpitalach. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji powinno także zawierać wyraźne wskazanie co do trybu zbierania danych i wskazanie miejsca, gdzie zbieranie danych ma się odbywać. Wydaje się, że w tym celu niezbędne jest wydzielenie odrębnego lokalu na terenie apteki, w którym w sposób zabezpieczający godność pacjenta można taki wywiad przeprowadzić. Wymaga to także zmiany odpowiedniego rozporządzenia mówiącego o warunkach lokalowych, jakie musi spełniać apteka.
Brak jest również informacji o formie, w jakiej ma być realizowana opieka farmaceutyczna.
Forma ta wymaga uszczegółowienia w rozporządzeniu ministra zdrowia.
Brak również sposobu i czasu przechowywania tej dokumentacji.

Współpraca z pacjentem

W ustawie powinno być wskazane, na czym polega współpraca z pacjentem. Brak jakiejkolwiek wskazówki na ten temat spowoduje niewątpliwie wielkie różnice w prowadzeniu rozmowy farmaceuty z pacjentem w zależności od wyszkolenia i doświadczenia farmaceuty oraz miejscowych obyczajów i poglądów. Niewątpliwie jest możliwe wydanie centralnego podręcznika uznawanego przez samorząd aptekarski we współpracy z lekarskim i zalecenie stosowania go w opiece farmaceutycznej. Warto tu dodać, że nauczanie w czasie studiów lekarskich zbierania wywiadu, jego wartości i znaczenia nie owocuje bynajmniej jednolitym sposobem zbierania wywiadu w całym kraju. Jednakże podstawowe zagadnienia są nauczane we wszystkich uczelniach medycznych i uwzględniane w formularzach (np. historia choroby), które wypełnia lekarz. Te elementarne, podstawowe wiadomości powinny być również uwzględnione w odpowiednim rozporządzeniu.
Do tego zagadnienia odnosi się Art. 30 projektu ustawy, redagowanej przez Ministerstwo Zdrowia, zawierający cztery punkty.
Propozycja Naczelnej Rady Aptekarskiej rozszerza nieco ten artykuł dodając: adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu; numer PESEL; numer telefonu kontaktowego. Wymienione siedem punktów nie zawiera jednak żadnej informacji o przebiegu i treści przeprowadzonego wywiadu oraz rady dla pacjenta. Brak tej informacji pozwala tylko na stwierdzenie, że pacjent X został objęty opieką farmaceutyczną z powodu zakupu produktu leczniczego Y. Brak tej informacji wyklucza jakąkolwiek odpowiedzialność aptekarza za radę udzieloną pacjentowi. Można to oczywiście tłumaczyć stwierdzeniem, że odpowiedzialność za używanie leków OTC została całkowicie przeniesiona na pacjenta. Ale czy w takim razie prowadzenie aptecznej indywidualnej dokumentacji i poświęcenie tyle czasu i wysiłku zaowocuje poprawą rzeczywistej opieki medycznej nad pacjentem? Czy ochrona zdrowia uzyska korzyść równoważącą koszty wprowadzenia opieki farmaceutycznej?
Raz jeszcze podkreślamy, że współpraca z pacjentem wymaga jego zgody i powinna być zgodna z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.), szczególnie gdy omawiany projekt ustawy nie zawiera żadnych wskazówek o trybie i formie ww. wywiadu i przechowywania aptecznej indywidualnej dokumentacji.
Opieka farmaceutyczna w pojęciu medycznym wymaga ciągłości.
Projekt nowelizacji ustawy - Prawo farmaceutyczne nakłada na farmaceutę obowiązek składania informacji o niepożądanych i ciężkich niepożądanych działaniach ubocznych produktów leczniczych.
Gdyby notatki dotyczące dalszego leczenia pacjenta znajdowały się w indywidualnej dokumentacji aptecznej, byłby to znakomity materiał do udowodnienia ewentualnych niepożądanych działań ubocznych i interakcji produktów leczniczych. W tym celu w aptecznej indywidualnej dokumentacji powinna się znajdować informacja o wszystkich lekach przyjmowanych przez pacjenta.

Współpraca z lekarzem

I w tym przypadku brak wskazówek na czym ta współpraca ma polegać. Jest to punkt bardzo ważny i jego sprecyzowanie w ustawie powinno stanowić zasadniczy krok naprzód w tej dziedzinie. Nasuwają się tu liczne pytania, do których przynajmniej w części ustawa powinna się ustosunkować.
1. Czy lekarz powinien być informowany, że pacjent kupuje dodatkowo leki OTC?
2. Kiedy aptekarz zobowiązany jest do udzielenia pacjentowi porady do zgłoszenia się do lekarza, niezależnie od tego, że został mu sprzedany lek OTC ?
3. W razie drobnych niejasności, formalnych braków występujących w recepcie zachodzi pytanie - kiedy aptekarz może porozumieć się z lekarzem, a kiedy może odesłać pacjenta do lekarza? No i kiedy musi?
4. W jaki sposób mają być objęci opieką farmaceutyczną pacjenci korzystający z aptek internetowych?
5. Jakie są uprawnienia oraz kiedy i pod jakimi warunkami można je uzyskać, aby pacjenta można było objąć opieką farmaceutyczną?
6. Czy możliwe jest przypisanie w Polsce pacjenta do wybranej apteki?
7. W całym projekcie ustawy brak uwagi, że współpraca dotyczy lekarza i lekarza dentysty.

Współpraca z przedstawicielami innych zawodów medycznych

Na czym ma polegać współpraca z przedstawicielami innych zawodów medycznych? Chodzi zapewne o felczera, a w przypadku innych zawodów medycznych (pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni) należałoby uściślić zakres i formę współpracy.

Czuwa nad prawidłowym przebiegiem terapii

Nad prawidłowością przebiegu terapii może czuwać jedynie lekarz, lekarz dentysta lub felczer. Brak jakichkolwiek wskazówek co do "czuwania" nad przebiegiem farmakoterapii przez aptekarza. Jak czuwanie ma wyglądać? Ponieważ czuwanie nad przebiegiem farmakoterapii zawiera w sobie elementy oceny stanu zdrowia i wyników leczenia pacjenta, dlatego może być tylko prowadzone przez lekarza.

Efekty poprawiające jakość życia pacjenta

Uważamy, że niezależnie od niezgrabności redakcyjnej należy to sformułowanie skomentować w ustawie. Jest to zadanie bardzo ważne i wprowadzone do obowiązków lekarza jest dowodem postępu medycyny opartej na faktach. Natomiast wprowadzenie takiego obowiązku do opieki farmaceutycznej mija się z celem, gdyż albo w rozporządzeniu uściślającym należałoby wymienić wszystkie dane z dokumentacji lekarskiej, albo też zobowiązać pacjenta do zgłoszenia się do apteki z informacją, że lek zadziałał, a jego samopoczucie, kontakt z otoczeniem, itd. poprawiły się. Wydaje się to bezsensowne lub nierealne. Jeżeli chodzi o coś innego, to trzeba to wyraźnie powiedzieć.
Podsumowując, nie sądzimy, aby farmaceuta chciał pełnić rolę lekarza. Nie wątpimy, że udzielanie szczegółowych objaśnień, co do właściwości i działania poszczególnych produktów medycznych OTC oraz właściwości grupowych jest potrzebne. Do udzielania szczegółowych wyjaśnień co do sposobu używania leków, ich przechowywania i stosowania oraz co do interakcji i objawów niepożądanych, aptekarz jest z zasady lepiej przygotowany niż - zwłaszcza młody - lekarz. Ale wybór leku, a zwłaszcza grupy leków z naciskiem na jakiś produkt medyczny nie powinien mieć miejsca. Uważamy, że wprowadzenie w ten sposób opieki farmaceutycznej do polskich aktów prawnych rozczaruje zarówno farmaceutów i lekarzy.
W związku z powyższym proponujemy następujące poprawki do projektu ustawy:
1. Punkt o opiece farmaceutycznej należy umieścić w punkcie 7. tak jak umieścił go resort.
2. Nadać następujące brzmienie tekstowi w punkcie 7:
(...) sprawowaniu opieki farmaceutycznej, która polega na:
1) współpracy z pacjentem dla umożliwienia właściwego wykorzystania działania preparatów medycznych bez recepty;
2) współpracy z lekarzem, lekarzem dentystą (i felczerem) dla wyjaśnienia, że wizyta lekarza jest niezbędna lub względnie konieczna i wyjaśnienia niejasności administracyjnych;
3) ustaleniu trybu i form współpracy z pacjentem, lekarzem i przedstawicielami innych zawodów medycznych;
4) prowadzeniu po uzyskaniu zgody pacjenta, indywidualnej dokumentacji aptecznej obejmującej elementy wymienione w art. 30 ust. 2;
5) szczególnej dbałości o jakość życia pacjenta, a zwłaszcza wyjaśnienia ewentualnego wystąpienia objawów ubocznych i interakcji produktów leczniczych.
3. Uzupełnić artykuł 30. kolejnymi punktami o brzmieniu:
8) treść wywiadu;
9) skierowanie lub nie do lekarza;
10) informacje dodatkowe;
11) data wywiadu.
4. Apteczna indywidualna dokumentacja powinna być przechowywana przez co najmniej 2 lata.
5. Minister zdrowia określi w drodze rozporządzenia przepisy dotyczące ww. punktów.


Tadeusz Chruściel
Andrzej Chciałowski
Urszula Rolczyk

Naczelna Izba Lekarska
Zespół ds. Polityki Lekowej i Farmakoterapii

"Gazeta Farmaceutyczna" 10/2007 36


Gazeta Lekarska 2007-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.