z Romanem Danielewiczem dyrektorem Departamentu Nauki i Szkolnictwa Wyższego Ministerstwa Zdrowia rozmawia Agnieszka Katrynicz

Brak specjalistów to coraz bardziej dramatyczny problem. Czy w tej sytuacji nie należałoby znieść limitów miejsc specjalizacyjnych, tak by dać szansę młodym lekarzom?

- Limity "ministerialne" na specjalizacje to mit. Tak samo jak twierdzenie, że minister zdrowia ogranicza dostępność do specjalizacji. To nie minister narzuca, że liczba miejsc jest taka a nie inna, ale wynika to ze zgłoszeń jednostek, które mają akredytację na prowadzenie kształcenia podyplomowego. To one określają ile osób i w jakiej dziedzinie są w stanie wykształcić. Minister nie może narzucać jednostkom czy wręcz nakazać im przyjmowania większej liczby osób na specjalizacje. Pamiętajmy, że obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia z 1999 r. określające warunki, jakie trzeba spełnić, by uzyskać akredytację - m.in. liczbę specjalistów pracujących w danej jednostce, a każdy z nich może jednocześnie uczyć najwyżej 3 osoby. To sprawia, że liczba miejsc specjalizacyjnych w niektórych specjalizacjach jest niewielka.
Liczba miejsc otwieranych w danym postępowaniu kwalifikacyjnym jest określana przez ministra zdrowia w oparciu o informacje uzyskane z Wojewódzkich Ośrodków Kształcenia Kadr (które z kolei ustalają te limity z konsultantami wojewódzkimi), gdzie taka informacja jest najbardziej precyzyjna. Nie zdarzyło się, w ostatnich co najmniej pięciu latach, aby minister zdrowia obniżył limity proponowane przez WODK-amy.

Tyle, że jest to kwadratura koła - coraz mniej specjalistów uczy coraz mniejszą grupę...

- Z pewnością jest to problem danej jednostki, która chociażby z powodu wyjazdów specjalistów za granicę musi zmniejszyć liczbę miejsc specjalizacyjnych. Ministerstwo może tylko zachęcać, i to robimy, by placówek z akredytacją było jak najwięcej. System nakazowy w tej dziedzinie nie ma racji bytu.

Ale może warto zastanowić się nad obniżeniem norm akredytacyjnych, tak by więcej szpitali mogło szkolić lekarzy?

- Jest to oczywiście wyjście. Trzeba się dokładnie przyjrzeć tym wymaganiom, czy np. nie "idą" wbrew przekształceniom placówek, zmienianiu przez nie właścicieli. Chciałbym jednak podkreślić, że przyznawanie jednostkom uprawnień do szkolenia specjalizacyjnego (tzw. akredytacja) jest - moim zdaniem - jedną z najlepszych cech nowego systemu specjalizacji, bo gwarantuje to jakość kształcenia. A to moim zdaniem jest najważniejsze. Tak jak egzamin państwowy kończący specjalizację, kiedy lekarz otrzymuje dyplom specjalisty - to musi być gwarancja, że jest on właściwie przygotowany do wykonywania zawodu. Nie można tego pozostawić bez kontroli, bo przecież jest to kwestia bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli. Ministerstwo ma obowiązek takie bezpieczeństwo zapewnić.
Oczywiście szukamy rozwiązań, by zwiększyć liczbę miejsc, ale z pewnością nie może się to odbywać kosztem jakości kształcenia. Nie może też być mowy o powrocie do starego systemu, gdzie wystarczyła tylko deklaracja lekarza czy jednostki szkolącej, że ma warunki do specjalizacji.

Za jakość trzeba płacić, a wiele placówek narzeka, że do kształcenia młodych lekarzy muszą po prostu dopłacać. Także liczba miejsc rezydenckich, nie obciążających budżetu szpitali, zależy od pieniędzy, jakimi dysponuje Ministerstwo Zdrowia.

- Oczywiście najlepiej byłoby, żeby wszystkie specjalizacje odbywały się w trybie rezydenckim. Rezydentura dla każdego absolwenta akademii medycznej to model najkorzystniejszy, i to zarówno dla lekarza, jak i placówki, ale kosztowny dla budżetu państwa, którego możliwości wszyscy znamy. Ponadto warto też pamiętać, że od pewnego czasu obserwujemy zjawisko nie wykorzystania określonej przez Ministerstwo Zdrowia liczby rezydentur. Na przykład w przedostatnim postępowaniu kwalifikacyjnym mieliśmy ok. 250 niewykorzystanych miejsc i dlatego przy ostatnim postępowaniu podjęliśmy decyzję o takim rozkładzie miejsc, aby możliwa była redystrybucja tych niewykorzystanych miejsc do specjalizacji, które cieszą się większym zainteresowaniem.

Jest pan w stanie powiedzieć, jakie specjalizacje cieszą się największym powodzeniem, a które narzekają na brak chętnych?

- Ze zdziwieniem obserwujemy, że jest coraz mniej osób chcących specjalizować się w anestezjologii, mimo że są to bardzo poszukiwani specjaliści. I to nie tylko w Polsce. Wielu chętnych jest także na internę, co zrozumiałe, bo daje to dobrą podstawę do wybrania potem węższej specjalizacji jak endokrynologia czy gastroenterologia. Z kolei nadmiar chętnych, już tradycyjnie, obserwujemy na wszystkich lub prawie wszystkich specjalizacjach stomatologicznych, a przede wszystkim na ortodoncji.

Ale to właśnie lekarze dentyści mają dramatycznie mało miejsc specjalizacyjnych. Tu problemem są przede wszystkim pieniądze.

- Rzeczywiście, uczący się lekarz, jak twierdzą kierownictwa placówek, zużywa więcej materiałów, które akurat w tej dziedzinie są bardzo kosztowne, ale nie jestem przekonany, że jest to główna przyczyna małej liczby miejsc specjalizacyjnych. Moim zdaniem dużo większy wpływ na ten stan rzeczy miały przekształcenia jednostek, które mogłyby kształcić lekarzy. Chociażby byłych Wojewódzkich Specjalistycznych Centrów Stomatologicznych, które przekształciły się w jednostki niepubliczne i kształcenie podyplomowe zeszło na nieco dalszy plan, bo ważniejsze jest utrzymanie jednostki, wykonanie kontraktu itp. A placówki niepubliczne, które stanowią w stomatologii większość, nie są aż tak zainteresowane kształceniem specjalizacyjnym, bo poza niewątpliwym splendorem nie przynosi im to dużych wymiernych finansowo korzyści.

Nie ma co się dziwić - z jednej strony lekarz generujący większe koszty, a z drugiej NFZ, który płaci mniej za procedurę wykonaną przez niespecjalistę. Kolejne błędne koło.

- Tak, to prawda. Nie chciałbym wchodzić w dyskusję na temat finansowania świadczeń, bo to odrębny temat. Jednak kierownictwo placówek też powinno wziąć pod uwagę, że szkolący się lekarz jest w stanie, mam wrażenie dość szybko, nabrać wprawy i pracować jak pełnowartościowy pracownik. I chociaż lekarze podczas specjalizacji nie są wprost uwzględniani w kontrakcie NFZ, to jednak uczestniczą w jego wykonaniu. Nie mówiąc o tym, że w przypadku lekarzy-rezydentów to ministerstwo pokrywa gros jego wypłaty, czyli mamy do czynienia z sytuacją, że placówka dysponuje pracownikiem w przeważającym stopniu finansowanym z budżetu państwa. To rozwiązanie unikalne na skalę europejską i dlatego - moim zdaniem - powinniśmy je wykorzystać. Przypomnę, że chociażby w Wielkiej Brytanii specjalizację lekarze robią będąc etatowymi pracownikami danej placówki. Nie wspominając o tym, że lekarz taki ma obowiązek popracować w kilku placówkach, tak by mieć możliwość poznania różnych technik, np. operacyjnych, pod nadzorem przynajmniej kilku kolejnych specjalistów.

W Europie toczy się także dyskusja na temat okrojenia programów specjalizacyjnych, m.in. z powodu 48-godzinnego tygodnia pracy czy też względów epidemiologicznych. Czy prowadzone są już prace nad zmniejszeniem programów?

- Niewątpliwie w niektórych specjalizacjach program jest przeładowany. Dotyczy to przede wszystkim dziedzin zabiegowych. Proces nowelizacji programów odbywa się w sposób ciągły i nic nie stoi na przeszkodzie, by toczył się dalej. To jest odwieczny spór czy chcemy mieć specjalistów, np. chirurgów, którzy potrafią wykonać każdy zabieg chirurgii ogólnej, czy też specjalistę wyszkolonego i świetnego w węższej dziedzinie - chirurgii naczyniowej czy onkologicznej. I myślę, że nie ma tu prostej odpowiedzi. Prowadzone są też prace nad systemem, który pozwoliłby na szybsze "dojście" do tytułu specjalisty w specjalnościach szczegółowych, roboczo nazywany modułowym. To dobre rozwiązanie i pozwoli chociażby w części uporać się z problemem czasu pracy poprzez skrócenie okresu specjalizacji

Tyle, że od razu pojawia się groźba pojawienia się kolejnych specjalizacji, chociaż już dziś mamy ich ponad 70 i raczej liczbę tę powinno się zmniejszać.

- Rzeczywiście, mamy bodaj najwięcej w Europie specjalności i dlatego nie ma pomysłów, by ten katalog rozszerzać, chociaż oczywiście od czasu do czasu różne środowiska zgłaszają się z taką inicjatywą. Warto podkreślić, że od kilku lat nie powstała żadna nowa specjalizacja (ostatnia była hipertensjologia) i raczej ten stan się nie zmieni. Także trudno mi sobie wyobrazić sytuację likwidacji niektórych specjalizacji, bo ten katalog ma już swoją tradycję.
W Unii Europejskiej nie ma unifikacji pod tym względem, chociaż tendencja jest raczej taka, by tworzyć zespoły wielospecjalistyczne, gdzie lekarze wzajemnie się uzupełniają. Takie jest zresztą zapotrzebowanie społeczne - pacjenci chcą kompleksowej usługi. Dlatego liczę tu na rozsądek gremiów lekarskich. Tym bardziej, że istnieje już możliwość zdobywania umiejętności w węższych dziedzinach i lekarze mają możliwość szkolenia się w nowych, wysoko wyspecjalizowanych dziedzinach, bez konieczności powoływania kolejnej specjalizacji.

Nie ma powrotu do systemu, gdzie wystarczyła tylko deklaracja lekarza lub jednostki szkolącej, że ma warunki do prowadzenia specjalizacji.


Gazeta Lekarska 2007-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.