W końcu maja 2007 r. odbyła się na łamach Internetowego Serwisu Filozoficznego Diametros (http://www.diametros.iphils.uj.edu.pl) kolejna internetowa konferencja organizowana przez Instytut Filozofii UJ, Interdyscyplinarne Centrum Etyki UJ i Polskie Towarzystwo Bioetyczne, poświęcona tym razem kodeksom etyki lekarskiej. Patronat objął prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Konstanty Radziwiłł. W konferencji wzięło udział 16 autorów reprezentujących filozofów, prawników, lekarzy i inne dziedziny, którzy opublikowali referaty. W kolejnych numerach "Gazety Lekarskiej" postaramy się przedstawić przynajmniej część tych publikacji. Na stronach Diametrosa są one często znacznie obszerniejsze i zainteresowani mogą tam zapoznać się z pełną wersją. Jeżeli ktoś z Czytelników zechce porozumieć się z autorem, prosimy o wiadomość pocztą elektroniczną
na adres: rkrajewski@hipokrates.org


Kodeksy etyki lekarskiej i bioetyka


Szczególnie ożywiona refleksja nad powinnościami moralnymi lekarzy ma miejsce w okresach intensywnych przemian instytucjonalnych w medycynie.


Przebiega ona dwutorowo. Z jednej strony, unieważnia w dużej części dotychczasowy sposób uprawiania medycyny jako nieprzystający do zmienionych instytucji, z drugiej zaś - inicjuje zmiany w pojmowaniu profesji i zbiorze podstawowych obowiązków jej członków. W historii medycyny były trzy takie przełomowe okresy.

Kształtowanie się zachodniej medycyny - etyczna tradycja hipokratesowa

Obejmuje ono czas między V a III wiekiem przed nową erą. Tworzy się wówczas medycyna oparta na racjonalnych podstawach ściśle połączona z filozofią dającą jej te podstawy. Filozoficzne zakorzenienie medycyny czyni z niej naukę i uzupełnia o składnik rozumowy przymierze z bogami silnie podkreślane w inwokacji otwierającej Przysięgę Hipokratesa.
Najtrwalszym dziedzictwem tradycji hipokratesowej było wprowadzenie do lekarskiej refleksji etycznej napięcia między normami regulującymi obowiązki lekarzy względem korporacji i stojącymi na straży indywidualnego interesu medyków a zasadami służącymi dobru podopiecznych. Pierwsze dwie grupy reguł nazwę normami interesu, zaś pryncypia dobra chorego - zasadami etosu. W tradycji hipokratesowej napięcie to jest zminimalizowane przez odesłanie większości norm interesu do dzieł przypisywanych Hipokratesowi, szczególnie Praw, Przykazań i Decorum. W polskim KEL sygnalizowana sprzeczność powinności etosu i interesu jest szczególnie widoczna w art. 73. zezwalającym na uczestniczenie w strajku przy jednoczesnym braku zwolnienia z obowiązku udzielania pomocy lekarskiej, gdy nieudzielanie pomocy może narazić pacjenta na pogorszenie zdrowia.
Wiele wskazuje, że mniej trwałym wkładem omawianej tradycji jest uczynienie z zawodu medyka profesji (od łacińskiego prophetare = "prorokować"), w znaczeniu grupy ludzi związanych przysięgą i powołanych do czegoś. Powołaniem proroków było przepowiadanie słów bożych. Powołaniem lekarzy jest zazwyczaj ochrona różnie w szczegółach pojmowanego dobra pacjenta. W Polsce synonimem profesji było do niedawna słowo "stan".
Być może najmniej trwałym dziedzictwem hipokratesowym jest paternalizm. Lekarz tej tradycji mocą autorytetu poświadczonego przymierzem z bogami jednostronnie "urządzał życie chorym dla ich dobra" - jak głosi spolszczenie podstawowego nakazu etosu Przysięgi dokonane przez Henryka Łuczkiewicza w latach siedemdziesiątych XIX w. Paternalizm został zakwestionowany i odrzucony przez bioetykę po stu latach od tego tłumaczenia.

Powstanie medycyny klinicznej - rewolucja kodeksowa w etyce lekarskiej

Ostatnia dekada XVIII w. to czas narodzin kliniki jako nowej instytucji medycznej. Klinika wymagała dramatycznej zmiany w dominującym wówczas sposobie uprawiania medycyny. Jego podstawą była praktyka indywidualna, wzięci lekarze byli na służbie u bogatych patronów, ich tylko uznając za pacjentów. Normy interesu regulujące tę praktykę zyskały niemal całkowitą przewagę nad zasadami etosu.
Moralnym odbiciem rewolucji instytucjonalnej była rewolucja kodeksowa przystosowująca sposób uprawiania medycyny do nowej jej organizacji. Zapoczątkował ją Kodeks etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego z 1847 r. Jego redaktorzy etyczną podstawą profesjonalnych obowiązków i uprawnień uczynili zasadę wzajemności. Pozwoliła ona na zakorzenienie autorytetu moralnego poszczególnych lekarzy w zbiorowym autorytecie profesji. Dzięki niej grupa lekarzy złączona przysięgą stała się źródłem profesjonalnych powinności wobec wszystkich chorych, także biednych zapełniających wówczas szpitale. Równocześnie przynależność do grupy - na zasadzie wzajemności właśnie - usprawiedliwiała przywileje, których medycy mogli domagać się od jednostek i społeczeństwa w zamian za obarczenie ich profesjonalnymi obowiązkami. Odwołanie się do tej zasady zadecydowało także o rewolucyjności kodeksowego etapu refleksji etycznej pozwalając na oddzielenie moralnego autorytetu medyków od sfery sacrum.
Podobny zabieg zastosowali autorzy polskich Zasad obowiązków i praw lekarzy uchwalonych w 1884 r. przez Warszawskie Towarzystwo Lekarskie pod niewątpliwym wpływem amerykańskiego pierwowzoru.
Diametralna zmiana obowiązków lekarza, budowanie autorytetu profesji oraz wyważanie norm etosu i interesu lepiej służące dobru pacjenta sprzyjały paternalistycznemu zorientowaniu fazy kodeksowej, a także tworzeniu bardzo rozbudowanych dokumentów o deontologicznie eklektycznej naturze: zawierały one normy etosu traktowane jak prawdy moralne wymieszane z regułami interesu oraz etykietalnymi regułami właściwego zachowania się.

Medycyna w liberalnych demokracjach - rewolucja bioetyczna

Rewolucja bioetyczna stanowi normatywną odpowiedź na niebywale szybki w medycynie po drugiej wojnie światowej postęp naukowy i technologiczny. Towarzyszy mu równie gwałtownie przyspieszająca integracja medycyny w jedną funkcjonalną całość z instytucjami płatnika (ubezpieczyciela) i planisty świadczeń zdrowotnych oraz z nadrzędnym wobec tej całości otoczeniem społeczno-kulturowym, łącznie z politycznym. Z punktu widzenia etycznej refleksji lekarskiej do najważniejszych osobliwości tego otoczenia należy powojenny ruch na rzecz praw obywatelskich i jednostkowych oraz zróżnicowanie światopoglądowe liberalnych społeczeństw demokratycznych.
Postęp w medycynie prowadzi do tworzenia nowych specjalizacji, częstokroć o dużym ładunku światopoglądowym, a przez to wymagających rozbudowanych regulacji etycznych. Ze względu na objętość nie można tych unormowań wbudować w jakiekolwiek jednolite kodeksy. Natomiast wchodzenie medycyny w liberalne otoczenie społeczno-kulturowe systemu opieki unieważnia jej dotychczasową skłonność do paternalizmu i izolacji w obrębie kolegialnie uchwalanego etosu. Staje się ono zaczynem procesu przenoszenia autorytetu moralnego z całości profesji lekarskiej na całość społeczeństwa definiującego w powszechnej debacie dobro pacjenta i normy służące jego realizacji. Początkiem tego procesu było postawienie w centralnym miejscu zasad etyki medycznej pryncypium poszanowania autonomii pacjenta.
Protagoniści radykalnej wizji rewolucji bioetycznej negują uprawnienia członków profesji lekarskiej do ustanawiania etycznych norm postępowania i postulują całkowite rozpuszczenie etyki medycznej, łącznie z kodeksami, w bioetyce.
Zwolennicy łagodniejszego ujmowania rewolucji bioetycznej, do których i ja należę, redukują profesjonalną refleksję etyczną do zbioru krótkich zasad będących odpowiednikami Przysięgi Hipokratesa. Powinny one zawierać przede wszystkim podstawowe normy etosu ustalane w społecznej debacie z udziałem medyków. Adept medycyny wchodzi w profesję poświadczając dobrowolnym ślubowaniem posłuszeństwo tym normom. Złożenie ślubowania jest także deklaracją wierności powołaniu. Tak pojmowana etyka lekarska ma do spełnienia dwie komplementarne funkcje:
• przypomina lekarzom etyczne standardy wykonywania profesji, co sprzyja zachowaniu integralności moralnej medyków,
• wzmacnia społeczne zaufanie do profesji.
Bliski naszkicowanemu modelowi etyki lekarskiej właściwemu dobie bioetyki jest aktualny Kodeks etyki medycznej Amerykańskiego Towarzystwa Medycznego. Natomiast Kodeks Etyki Lekarskiej obowiązujący w Polsce stanowi już w dużej mierze anachroniczną, dysfunkcjonalną i mało przydatną w dydaktyce, rozbudowaną i deontologicznie eklektyczną mieszankę przepisów różnej rangi, w większości jednakże traktowanych przez ich autorów jak prawa-prawdy moralne.

Kazimierz Szewczyk
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
bioethos@poczta.onet.pl


Gazeta Lekarska 2007-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.

Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.