Wśród postulatów strajkujących pracowników ochrony zdrowia pojawiały się także propozycje rozwiązań systemowych: współpłacenia pacjenta za świadczenie zdrowotne, zmiana SPZOZ na spółki prawa handlowego i kontraktowe relacje między lekarzami a zatrudniającymi ich instytucjami.

Ten ostatni postulat nie był zbytnio akcentowany, bo nie jest nowym rozwiązaniem. Prawdopodobnie także nie wszyscy strajkujący byli do niego przekonani. W niedofinansowanej ochronie zdrowia kontrakty stały się rozwiązaniem pozwalającym na uzyskanie przez byłych pracowników większych środków "konsumpcyjnych", a byłym pracodawcom na zmniejszenie kosztów zatrudnienia. Przejście z etatu na umowę cywilnoprawną powoduje jednak wiele konsekwencji, w tym utratę różnych przywilejów pracowniczych (składki emerytalne, prawo do wynagrodzenia w razie choroby, urlop) oraz podział odpowiedzialności cywilnej w razie roszczeń pacjentów. Wiele aspektów kontraktów budzi wątpliwości prawne.
Po niespełnieniu przez pracodawców żądań strajkujących część lekarzy wypowiedziała umowy o pracę i konsekwentnie twierdzi, że nie wróci na etat na obecnych warunkach. Jako rozwiązanie proponują zawarcie kontraktu. O ile nic się nie zmieni, pojawi się na masową skalę zagadnienie, jak określać zakres kontraktowanych prac i jak je wyceniać.
W interesie lekarzy zawierających kontrakt jest precyzyjne zdefiniowanie, co jest do zrobienia i otrzymanie wynagrodzenia za wszystkie wykonane w ramach kontraktu czynności. Podobnie zakład opieki zdrowotnej powinien być zainteresowany płaceniem za rzeczywiście wykonane czynności, bo w ten sposób najefektywniej wykorzystuje środki. Pozostawienie w kontrakcie niejasności może przejściowo dać przewagę jednej ze stron umowy, ale szybko powoduje nieporozumienia, roszczenia, brak zaufania. Płacenie za czynności jest również korzystne dla pacjentów, pojawia się bowiem silna motywacja do udzielania świadczeń.
Bardzo dobrym sposobem określenia wykonywanych czynności i ich zgłaszania jest zastosowanie systemu nazewnictwa świadczeń i procedur zdrowotnych "Terminologia Procedur Medycznych CPT-PL" będącej tłumaczeniem "Current Procedural Terminology" (CPT-4) - narodowego standardu kodowania procedur medycznych w USA. Jej uzupełnieniem jest skala względnej wartości procedur "Resource Based Relative Value Scale" (RBRVS).
Decyzja o adaptacji do warunków polskich CPT-4 i RBRVS była wynikiem analizy mechanizmów określania wynagrodzeń stosowanych w różnych krajach i systemach. System opracowany i wdrożony w pełni pod koniec lat dziewięćdziesiątych w programie Medicare w USA jest najbardziej dojrzałym i najlepiej udokumentowanym. Liczne jego cechy wskazują, że dobrze nadawałby się do zastosowania w Polsce.
Katalog procedur medycznych CPT jest na tyle szczegółowy, że nie zależy od schematów postępowania i prowadzenia czynności medycznych w poszczególnych krajach czy środowiskach. Definicje są na tyle uniwersalne, że mogą być z łatwością zastosowane w każdym kraju, w tym i w Polsce. Tezę tę potwierdzono również przez zastosowanie CPT w procesie konstruowania koszyka świadczeń gwarantowanych, co omawiamy w artykule "Koszyk świadczeń gwarantowanych. A co dalej?"
Katalog procedur CPT jest z powodzeniem wykorzystywany w wielokulturowym środowisku Stanów Zjednoczonych od ponad 30 lat. Jest corocznie aktualizowany i uzupełniany o pojawiające się nowe procedury i technologie wprowadzane na najbardziej innowacyjny rynek medyczny, jakim jest rynek w USA.
Utrzymywanie CPT przez American Medical Association (AMA) i przez Naczelną Izbę Lekarską w Polsce umożliwia spożytkowanie w dobry sposób głosu środowiska lekarskiego w sferze ekonomii i zarządzania w ochronie zdrowia. Definiowanie i wartościowanie procedur sprawia, że środowisko osób bezpośrednio wykonujących świadczenia staje się aktywnym uczestnikiem systemu.
System wartościowania procedur (RBRVS) uwzględnia trzy elementy składowe: pracę lekarza, koszty praktyki i koszty ubezpieczenia. Jest on na tyle elastyczny, że można go wykorzystać niezależnie od relacji ekonomicznych w USA, zachowując przy tym spójność wartościowania świadczeń i ich wzajemnych relacji.
W dziedzinie pracy lekarza system CPT/RBRVS posługuje się wartościami punktowymi określonymi w wyniku wielokrotnie powtarzanych procesów oceny wykonywanych w poszczególnych grupach lekarzy specjalistów. Punkty te oznaczają proporcje kosztów wytworzenia poszczególnych procedur wzajemnie w stosunku do siebie i uwzględniają stopień trudności wykonania danej procedury, poziom niezbędnej kompetencji i biegłości zawodowej, ryzyko popełnienia błędu, stres oraz wysiłek fizyczny, a także czas pracy poświęcany na wykonanie danej procedury.
Wartościowanie procedur jest przedmiotem długotrwałego procesu, trwającego od 1985 r., na który wydano w USA dziesiątki milionów dolarów rządowych dotacji i grantów badawczych. Jest także przedmiotem weryfikacji, która zgodnie z prawem odbywa się co 5 lat. Powtórzenie porównywalnego wysiłku badawczego w którymkolwiek kraju na świecie, w szczególności w Polsce, jest mało prawdopodobne.
System jest wykorzystywany w USA przez płatnika publicznego (CMS), a także 80% prywatnych systemów ubezpieczeniowych. Jest także narzędziem wewnętrznej oceny produktywności poszczególnych osób personelu. W ten sposób może być przydatny jako narzędzie wspomagające zarządzanie praktykami grupowymi, które z definicji narażone są na silne konflikty wewnętrzne i jak pokazują doświadczenia, często nie wytrzymują "sił odśrodkowych".
Istnieje więc wiele powodów, aby sądzić, że system CPT/RBRVS mógłby być dobrym sposobem na rozliczanie partnerskich, opartych na kontraktach, relacji pomiędzy zakładami opieki zdrowotnej a lekarzami. W kolejnych publikacjach na łamach "Gazety Lekarskiej" postaramy się przedstawić techniczne aspekty tego systemu oraz zaproponować, jak można by go wykorzystać dla zarządzania w placówkach ochrony zdrowia w Polsce.

Adam Kozierkiewicz
Romuald Krajewski


Gazeta Lekarska 2007-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.

Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.