Na pewno wielu Czytelników zastanawiało się już, w jaki sposób lista świadczeń gwarantowanych ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zwana koszykiem, ma uzdrowić naszą ochronę zdrowia.

Samo sporządzenie listy i opublikowanie jej niewiele zmieni, bo brak koszyka nie jest ani jedynym, ani najważniejszym problemem. W opublikowanym 29 czerwca obszernym (ponad 1800 stron) dokumencie Minister Zdrowia zaraz na wstępie podkreśla, że jest to jeden z dziesięciu punktów reformy systemu. Aby koszyk zaczął działać, a nie tylko istnieć, trzeba równocześnie dokonać wielu zmian.
Większość lekarzy jest zgodna co do potrzeby określenia koszyka i odejścia od beztroskiego udawania, że wszystkim zapewniamy wszystko o każdej porze, od przemilczania oczywistego faktu, że bardzo biedny system ochrony zdrowia musi być najeżony ograniczeniami dostępu do świadczeń jak niezdobyta twierdza. Ograniczenia istnieją nawet w najbogatszych krajach, ale wszędzie powinny być jawne, przejrzyste i zrozumiałe. Muszą dotyczyć jednakowo wszystkich uczestników systemu. Ograniczone środki muszą być wydawane z największą korzyścią dla ubezpieczonych, na procedury o sprawdzonej przydatności i bezpieczeństwie.
Należy docenić odwagę Profesora Religi. Można było spodziewać się, że koszyk nie będzie przyjęty z entuzjazmem. Oczekiwano po nim cudów, których nigdy i nigdzie taka lista świadczeń nie dokonała. Czas na jej przygotowanie był dużo za krótki. Przede wszystkim zaś nie było i nie ma żadnej widocznej woli politycznej ani "przyzwolenia społecznego" na oficjalne ograniczanie dostępu do świadczeń zdrowotnych, czy nawet mówienie o tym. Trudno oczekiwać rozsądnej dyskusji o koszyku świadczeń w społeczeństwie, które już nie dziwi się, że za 42 złote miesięcznie mało da się kupić, ale jednocześnie w ochronie zdrowia żąda "wszystkiego, czego potrzebuje" właśnie za taką sumę (tyle wynoszą miesięczne wydatki na leczenie na głowę w systemie publicznym w Polsce obliczane w taki sam sposób we wszystkich krajach Unii do rozliczeń; Czesi wydają 107, Hiszpanie 153, a Niemcy 274). Mimo tych zniechęcających okoliczności propozycja koszyka została opublikowana.

Lista świadczeń

Ale w jaki sposób świadczenia z koszyka udostępnić potrzebującym pacjentom? Jak spowodować, by świadczenia gwarantowane były dostępne zgodnie z konstytucyjną zasadą równego dostępu, bez zakamuflowanych ograniczeń, na dobrym poziomie i bez zwłoki?
Aby odpowiedzieć na te zasadnicze pytania należy wiedzieć, czym jest lista świadczeń zawarta w publikacji Ministra Zdrowia. Przede wszystkim jest to tylko wstępna propozycja i sam Profesor Religa stwierdził, że do zrealizowania dostępu do świadczeń zawartych w koszyku brakuje co najmniej kilku miliardów złotych. Prace nad dokładniejszym określeniem tej sumy trwają, ale dla nikogo chyba nie powinno ulegać wątpliwości, że równego i nieograniczonego dostępu do świadczeń proponowanych jako gwarantowane w opublikowanym koszyku zapewnić się nie da. I lista będzie musiała ulegać skracaniu, i nakłady muszą się zwiększyć.
Opublikowany koszyk najlepiej charakteryzuje stwierdzenie, że jest to lista procedur o udowodnionej efektywności medycznej, ze wstępną rekomendacją co do umieszczenia (lub nie) procedury w koszyku "ostatecznym" oraz z propozycją względnej wartości (wagi punktowej) procedury.
W pracach nad koszykiem przyjęto założenie tworzenia go w oparciu o listę procedur. Starano się umożliwić korzystanie z różnych definicji procedur funkcjonujących w ochronie zdrowia. Umożliwiono tworzenie nowych definicji przez zespoły specjalistyczne. Starano się dołączyć do definicji procedury wskazania, miejsce wykonywania i kompetencje świadczeniodawcy. Powstała w ten sposób bardzo rozbudowana lista, którą można wykorzystać na różne sposoby. Ponieważ pacjenci zgłaszają się do świadczeniodawców z powodu problemów zdrowotnych, do których rozwiązywania stosuje się łącznie różne procedury, przyjęto, że koszyk nie będzie funkcjonować jak menu w restauracji, z którego klient wybiera to, na co ma ochotę. Będzie raczej jak lista produktów, które mają być dostępne w kuchni i dobierane przez kucharzy w zależności od potrzeb. Oczywiście niektóre prostsze procedury są jednocześnie kompletnymi świadczeniami, jak na przykład wizyta ambulatoryjna, czy większość badań dodatkowych. Płatnicy mogliby łączyć procedury w produktach kontraktowanych lub kupowanych u świadczeniodawców.
W sumie w opublikowanej propozycji koszyka znalazło się około 15 000 procedur uznanych za ważne dla zdrowia społeczeństwa i niezbędne (gwarantowane), 2000 procedur o "dyskusyjnej" przydatności i 1000 uznanych za niegwarantowane. Podstawową i polecaną zespołom ekspertów klasyfikacją była opublikowana przez Naczelną Izbę Lekarską "Terminologia procedur medycznych CPT-PL". Część zespołów postanowiła skorzystać z innych klasyfikacji lub uzupełnić CPT-PL własnymi definicjami. Często rozpatrywały każdą definicję pod kątem przewidywanej płatności, a niektóre bardzo głośno obstawały przy stosowaniu tylko listy NFZ. Wady klasyfikacji tworzonych na potrzeby płatnika były w USA bardzo mocnym argumentem za przyjęciem CPT jako standardu i bardzo szybko potwierdziły się także u nas, kiedy NFZ postanowił przejść na rozliczanie według DRG.
Publikacja Ministra Zdrowia zawiera również opis metodologii oceny technologii medycznych i propozycje niezbędnych zmian w przepisach prawnych. Celem tych działań będzie stworzenie efektywnego i przejrzystego procesu podejmowania decyzji o włączaniu nowych technologii medycznych (metod leczenia, urządzeń, leków itp.) do świadczeń gwarantowanych oraz dokonywania oceny procedur włączonych do koszyka "początkowego/historycznego".

Wycena świadczeń i wynagradzanie lekarzy

Spora część publikacji jest poświęcona złożonemu zagadnieniu wyceny świadczeń zdrowotnych. Koszty świadczeń w Polsce nie są zbyt dobrze znane i rozbieżność opinii na ten temat, zwłaszcza w odniesieniu do "cen" stosowanych przez NFZ, jest bardzo duża. Wycena jest bardzo potrzebna do dyskusji o koszyku ostatecznym, bo o włączeniu świadczenia decydują nie tylko względy medyczne, ale również efektywność kosztowa. Ważne jest, aby za ograniczone fundusze nabyć jak najwięcej "zdrowia" dla ogółu ubezpieczonych. To oczywiście zmusza do kompromisów, niekiedy bardzo trudnych i bolesnych. Udawanie, że pieniądze nie wpływają (albo że nie powinny wpływać) na dostępność świadczeń zdrowotnych jest dobrze wyćwiczoną sztuką i tylko w nielicznych krajach udało się wprowadzić do systemu publicznego decyzje uwzględniające na przykład koszt zyskanego dzięki danej procedurze roku życia chorego.
W przedstawionej propozycji koszyka rola wyceny świadczeń nie jest zupełnie jasna. Podstawowymi celami powinno być określenie wartości punktu we względnej wartości procedur, policzenie ile pieniędzy trzeba na zapewnienie dostępu do świadczeń zawartych w koszyku lub jakie świadczenia można zapewnić za określoną sumę. Założono, że zostaną wyliczone koszty procedur ICD-9, co zapewne wynika ze stosowania tej klasyfikacji od dawna w zakładach opieki zdrowotnej. Świadczenia zawarte w Centralnej Bazie Świadczeń Opieki Zdrowotnej (narzędzie informatyczne służące do stworzenia koszyka) są jednak zdefiniowane inaczej i przypisanie im kosztu wyliczonego w oparciu o ICD-9 nie będzie proste. Znając dotychczasową praktykę można obawiać się, że wyliczenia kosztów przede wszystkim posłużą ustalaniu i narzucaniu wartości świadczeń, a termin "cena" nadal niewiele będzie miał wspólnego z ceną w powszechnym znaczeniu.
Ważną propozycją Ministra Zdrowia jest wydzielenie wynagradzania lekarzy i ewentualnie innych grup zawodowych oraz rozliczanie ich pracy na podstawie faktycznie wykonanych czynności. Bardzo dobrze nadawałaby się do tego klasyfikacja CPT-PL. Taki system stanowi bardzo dobrą motywację dla świadczeniodawców i przez to bardzo poprawia dostępność świadczeń.

Dostępność świadczeń gwarantowanych

O "filozofii" koszyka można bardzo długo dyskutować, do każdego przyjętego rozwiązania można zgłosić mnóstwo zastrzeżeń czy wątpliwości. Niewątpliwie wykonano ogromną pracę i trzeba mieć nadzieję, że rozpoczął się w ten sposób proces, który istotnie zmieni publiczny system ochrony zdrowia. Niestety, tylko nadzieję, ponieważ bardzo łatwo można sobie wyobrazić, że koszyk istnieje i obowiązuje, a sytuacja w ochronie zdrowia prawie niczym nie różni się od obecnej. Przecież już teraz mamy koszyk negatywny - krótką listę świadczeń niedostępnych w systemie publicznym - a cała reszta jest... "dostępna". Po wprowadzeniu koszyka zawarte w nim świadczenia też mają być "dostępne", więc właściwie po co cały ten hałas?
Rzeczywiście byłby on zupełnie niepotrzebny, gdyby równocześnie z wprowadzeniem koszyka nie dokonano bardzo dużych zmian systemowych. Na pewno nie można zrezygnować z idei powszechnego i równego dostępu do świadczeń zdrowotnych (których "zakres udzielania określa ustawa", jak mówi Konstytucja), zapewnianego przez system publiczny finansowany na zasadzie solidarności społecznej. Jednak dostęp do świadczeń zagwarantowanych powinien być równy i łatwy. Tak należy rozumieć art. 68. Konstytucji dotyczący ochrony zdrowia. Aby świadczenia zagwarantowane w koszyku były rzeczywiście dostępne, o potrzebie ich wykonania muszą decydować jedynie względy merytoryczne i muszą istnieć liczni świadczeniodawcy zainteresowani udzielaniem świadczeń, nie zaś zmuszeni do ich udzielania.
Jednym z największych problemów dotychczasowych zmian w ochronie zdrowia był brak poparcia ze strony pracowników, wykorzystywanie ich taniej pracy, obwinianie za wszystkie wady systemu i bezmyślne powtarzanie, że podstawą funkcjonowania systemu są obowiązki etyczne wynikające z indywidualnych relacji z pacjentami. W efekcie pacjent potrzebujący pomocy w publicznej ochronie zdrowia najczęściej spotyka się z pracownikami, którzy nie popierają systemu, chcieliby pracować gdzie indziej i są źle opłacani. W każdej instytucji czy firmie uważa się to za idealny przepis na ruinę. Jest tylko jeden cel, który tak "motywowani" pracownicy mogą dobrze zrealizować: utrudnianie dostępu do świadczeń. Widząc upór kolejnych ekip decydentów w sprawie utrzymania skandalicznie niskich nakładów na ochronę zdrowia można zastanawiać się, czy utrudnianie i ograniczanie nie jest dla nich jedynym ważnym celem w tej dziedzinie.

Rola pacjenta i płatność za wykonane procedury

Zapewnienie pełnej dostępności świadczeń gwarantowanych jest ogromnym wyzwaniem, ponieważ wymaga dokonania wielu zmian. Pierwsza, to radykalna zmiana roli pacjenta. Pieniądze, którymi dysponuje system publiczny, są pieniędzmi pacjentów i to oni sami powinni decydować gdzie i jak je wydają. Zasada "pieniądze idą z pacjentem" sprawia, że staje się on bardzo pożądany, że pojawia się silna presja na jakość świadczeń i możliwość konkurencji.
Druga zmiana, to płacenie za wykonane procedury. Płatnicy chętnie stosują systemy kapitacyjne lub zgrupowane kategorie świadczeń. W ten sposób wszystkie trudne decyzje zostają przerzucone na świadczeniodawców i to oni są zmuszeni do realizacji ograniczeń dostępu, na nich spada niezadowolenie pacjentów, a płatnik może spokojnie "zapewniać wszystko". Ograniczenia dostępu wynikają tu z konfliktu pomiędzy różnymi rodzajami kosztów (na przykład wydając pieniądze na badania i leczenie zmniejsza się fundusz na wynagrodzenia i inwestycje) oraz z limitów. Po wykonaniu wyznaczonej liczby świadczeń świadczeniodawca nie jest zainteresowany wykonywaniem następnych. Płacenie za każdą wykonaną procedurę może spowodować, że pacjent będzie chętnie leczony nawet w końcu roku. Deklaruje się, że system ochrony zdrowia jest dla pacjentów. Przekazując pacjentom decyzje, gdzie chcą wydać swoje pieniądze i płacąc za rzeczywiście wykonane świadczenia można to naprawdę zrealizować.

Urealnienie cen świadczeń i dopłaty

Trzecia, to urealnienie cen świadczeń i wprowadzenie choćby niewielkiej możliwości różnicowania cen przez świadczeniodawców. Przyciśnięci do muru świadczeniodawcy zgodzą się na najbardziej nawet niegodziwe ceny, czego najlepszym przykładem jest wartość punktów w stomatologii. Dla płatnika jest to sukces, ale dla pacjenta jest to nieuniknione (choć oczywiście niedeklarowane) ograniczenie dostępności i zawartości świadczeń. Cena musi być tak ustalona, aby przynajmniej znacząca część świadczeniodawców była zainteresowana wykonaniem świadczenia. Zaproponowana przez Profesora Religę względna wartość procedur jest bardzo dobrym sposobem na uniknięcie nierównowagi cen powodowanej naciskami grup wpływów. O ostatecznej cenie decyduje wówczas wartość punktu ustalana w procesie negocjacji z reprezentacją świadczeniodawców, a w ograniczonym zakresie stosuje się różne przeliczniki uwzględniające warunki lokalne.
Czwarta zasada, to wprowadzenie dopłat. W większości krajów, nawet bardzo prospołecznych (np. Szwecja, Francja), obowiązują one i są uważane za podstawowy mechanizm racjonalizujący wydatki i zachowania. Dopłaty są niewielkie i nie zmieniają istotnie poziomu finansowania ochrony zdrowia, ale zachęcają do zastanowienia się, czy świadczenie jest rzeczywiście potrzebne. Problem dopłat przez najbiedniejszych można łatwo rozwiązać poprzez przejęcie tych dopłat przez państwo. Oprócz dopłat podstawowych, obowiązujących wszystkich, można wprowadzić dopłaty za ponadstandardowe warunki, udzielanie prostych świadczeń w ośrodku wysokospecjalistycznym, wybór leczącego itp. W ten sposób pojawia się możliwość konkurencji cenowej i możliwości wyboru dla pacjenta.

Dobry początek

To oczywiście tylko najważniejsze zmiany. Taki system znacznie lepiej służyłby pacjentom niż system, w którym ograniczenia są nieujawnione. Moim zdaniem rozwiązanie polegające na tym, aby "wszyscy mieli wszystko" jednakowo źle jest znacznie gorsze niż zapewnienie dobrego dostępu do jasno określonej, choć ograniczonej, liczby świadczeń. W sprawiedliwym publicznym systemie ochrony zdrowia biedny pacjent powinien być jednakowo pożądanym pacjentem jak bogaty, czyli powinien nieść ze sobą takie same, wystarczające dla przynajmniej dużej części świadczeniodawców, środki. Zatroskani losem biednych grup społecznych politycy zamiast intensywnie pracować nad zmuszaniem świadczeniodawców do robienia czegoś, co im przynosi straty, mogliby zastanowić się, jak dać biednym środki, które zapewnią, iż świadczeniodawcy chętnie udzielą potrzebnych świadczeń.
Niejeden Czytelnik pomyśli zapewne, że taki system w Polsce, to po prostu mrzonki. Jest bardzo prawdopodobne, że będzie miał rację. Można przecież powiedzieć, że przy obecnych nakładach polska ochrona zdrowia dokonuje cudów. Koledzy z innych krajów bardzo dziwią się, że za tak skromne środki można wykonać tyle świadczeń, uzyskać takie wyniki leczenia i takie wskaźniki zdrowotności. Problem polega jednak na tym, że takiego poziomu nie da się utrzymać. Długi trzeba będzie spłacić. Personel nie będzie pracował za upokarzające wynagrodzenia. Sprzęt się zużyje. W konfrontacji z normami europejskimi pacjenci szybko zorientują się, że za długo czekają na świadczenia, a kiedy je otrzymują, są one "odchudzone" do granic możliwości i przyzwoitości lub jeszcze bardziej. Jak długo jeszcze społeczeństwo będzie tolerować sytuację, w której naprawą uszkodzonego w wypadku samochodu jest natychmiast zainteresowanych 2-3 specjalistów, ale leczeniem uszkodzonego kierowcy zajmuje się tylko ten, kto musi i bywa trudno go znaleźć?
Ochrona zdrowia nie jest dla Polaków priorytetem, jesteśmy już przyzwyczajeni do licznych ograniczeń i musimy z nimi żyć. Sądzę jednak, że w ramach tych ograniczeń moglibyśmy stworzyć system, który będzie dużo bardziej przyjazny i motywujący dla wszystkich, bardziej sprawiedliwy i przejrzysty. Zasady opisane powyżej nie przypadkiem są w ogólnych zarysach podobne do funkcjonujących we francuskiej ochronie zdrowia. Powszechnie uznaje się ją za najlepszą na świecie. Nie mamy pieniędzy na stworzenie najlepszego systemu, ale może przynajmniej przyjmijmy sprawdzone, odpowiadające pacjentom i świadczeniodawcom, zasady? Może uniknęlibyśmy eskalacji agresji, oskarżeń, pomówień, szarych stref i narastającego od lat poczucia, że tak dalej już być nie może? Koszyk świadczeń gwarantowanych byłby dobrym początkiem.

Romuald Krajewski



Gazeta Lekarska 2007-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.

Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.