Epoka białych niewolników, pracujących za darmo w pełnym wymiarze godzin, którymi pomiata się i upycha wszystkie dziury tylko dlatego, że chcą się uczyć, musi wreszcie odejść do przeszłości.

Niedobór w Polsce lekarzy specjalistów jest faktem. Wydaje się, że w tej sprawie nie ma już różnic poglądów. Zaczyna to nawet dostrzegać Ministerstwo Zdrowia, choć dość długo udawano, że nic się nie dzieje i wszystko jest w porządku.
Pozostaje ustalić przyczyny tego stanu rzeczy i poszukać dróg wyjścia z kryzysu.


Nie budzący już niczyjej wątpliwości niedobór lekarzy specjalistów spowodowany jest przede wszystkim złym systemem organizacyjnym kształcenia specjalizacyjnego, wprowadzonym rozporządzeniem ministra zdrowia w roku 1999 i wynikającym z niego zmniejszeniem ogólnej liczby kształconych specjalistów w wielu dziedzinach medycyny.
Ministerstwo Zdrowia wydało wówczas wojnę tym, którzy chcieli się uczyć i specjalizować, wprowadzając ograniczenie liczby miejsc specjalizacyjnych oraz utrudnienia administracyjne przy dopuszczeniu do postępowania kwalifikacyjnego.

Najgłupszy w Europie

W ten sposób powstał najgłupszy w Europie system kształcenia lekarzy specjalistów, który już wtedy pozwalał przewidywać następstwa za kilka lat. Samorząd lekarski ostrzegał wówczas, że spowoduje to spadek liczby lekarzy specjalistów i trudną do uzupełnienia dziurę pokoleniową. Ale wszechwiedzący urzędnicy byli głusi na te opinie. Tak jest zresztą do dziś.
Wówczas to powstały tak absurdalne rozwiązania, jak konieczność określenia przy składaniu dokumentów trybu, w jakim lekarz chce odbywać specjalizację, bez możliwości jego zmiany. W rezultacie tego obowiązku lekarz starający się o specjalizację w trybie rezydenckim, przy braku miejsc rezydenckich w wybranej specjalizacji, nie jest nawet informowany o terminach rozmów kwalifikacyjnych i nie zaprasza się go na nie. Ot, klamka zapadła, z chwilą złożenia dokumentów.
W tym genialnym rozporządzeniu zapisano też, że lekarz zatrudniony na pół etatu nie może podjąć specjalizacji. Albo cały etat, albo na koszt mamusi lub państwa.
Wprowadzenie ograniczenia liczby miejsc specjalizacyjnych spowodowało niemal całkowite zahamowanie możliwości otwierania niektórych specjalizacji, bowiem - trzeba to tu napisać samokrytycznie - dla wielu naszych starszych i utytułowanych kolegów ważniejszy okazał się interes własnej grupy zawodowej płynący z monopolistycznej pozycji niż możliwość kształcenia się młodych lekarzy, nie mówiąc o potrzebach chorych.
Praktycznie decyzja o liczbie miejsc specjalizacyjnych zapada w jakiejś bardzo zacnej i niewątpliwie poważnej komisji, choć mocno oderwanej od życia, a firmuje ją minister, ponieważ do niego należy ostateczna decyzja o ilości miejsc specjalizacyjnych w postępowaniu kwalifikacyjnym. Co minister może wiedzieć o potrzebach poszczególnych regionów? Nie wiem, ale sadząc po decyzjach - niewiele.

To wszystko niemało kosztuje

Przypomnijmy, że wprowadzono trzy tryby odbywania specjalizacji: rezydencki, w ramach zatrudnienia etatowego i wynikający z umowy cywilnoprawnej. Rezydentury są osiągalne jedynie dla części specjalizujących się lekarzy, i jest ich za mało. Zatrudnienie etatowe, przy programach specjalizacji zakładających, że połowę czasu specjalizacji lekarz spędzi na obowiązkowych kursach i stażach - staje się mało realne, ponieważ w obecnej sytuacji finansowej zakładów opieki zdrowotnej mało który dyrektor przy zdrowych zmysłach zdecyduje się na zatrudnienie specjalizującego się lekarza. W dodatku obowiązkowe kursy i staże są mocno kosztowne, choć formalnie bezpłatne (koszty noclegów i utrzymania poza miejscem zamieszkania). Jeszcze dalej idzie umowa cywilnoprawna, w myśl której lekarz w ciągu 6 lat swojej specjalizacji pozostanie najprawdopodobniej na utrzymaniu bogatej rodziny, która dodatkowo pokryje mu koszty wspomnianych uprzednio kursów i staży. Równocześnie szansa dorobienia sobie na utrzymanie pozostaje niewielka, ponieważ stale kurczy się możliwość zatrudnienia dla lekarzy bez specjalizacji.
We wrześniu 2003 r. Najwyższa Izba Kontroli przedstawiła raport o wynikach kontroli specjalizacji fachowych pracowników ochrony zdrowia, w którym stwierdzono m.in.:
- brak ustawowych zasad zabezpieczenia systemu opieki zdrowotnej w kadry wykwalifikowanych pracowników i specjalistów,
- doraźne sterowanie kształceniem podyplomowym, określanym przez specjalistów wojewódzkich i krajowych; ci jednak także nie dysponowali analizami sytuacji kadrowej w skali województwa i kraju,
- wojewodowie i podległe im służby na ogół niedokładnie znają potrzeby w zakresie kształcenia specjalistów, a także sytuację epidemiologiczną regionów,
- kierownicy zakładów poddawanych kontroli zwracali uwagę, że w obecnej sytuacji (był rok 2002 - dop. wł.) na rynku pracy istnieje możliwość pozyskania specjalistów bez potrzeby ponoszenia nakładów na ich szkolenie.

Rarytas czy święty obowiązek?

Od tego czasu nic się nie zmieniło na lepsze, a nawet sytuacja pogorszyła się. Pozyskanie specjalistów przez zakłady jest coraz trudniejsze, ekonomizacja świadczeniodawców publicznych doprowadza do zmniejszenia liczby łóżek w oddziałach szpitalnych, maleje więc liczba zatrudnionych w nich specjalistów, co praktycznie powoduje, że część oddziałów szpitalnych traci prawo do specjalizowania lekarzy, nie spełniając wyśrubowanych norm akredytacji. Obrońcy zbankrutowanego systemu twierdzą, że jest to korzystne, bo kształcimy lepiej, ale życie pokazuje, że znaczny odsetek specjalizujących się, zwłaszcza w dyscyplinach operacyjnych, nie spełnia wymogów programu specjalizacji.
Na podstawie przedstawionych powyżej faktów twierdzę, że niedobór lekarzy specjalistów w Polsce spowodowany jest przede wszystkim złą organizacją systemu kształcenia, niewystarczającym liczbowo kształceniem kadry specjalistów, a w dalszej kolejności wzmożoną migracją lekarzy specjalistów, na których jest największe zapotrzebowanie.
Doprowadziło to do sytuacji, w której na 10 200 lekarzy z Małopolski zarejestrowanych w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Krakowie jest 6322 lekarzy specjalistów, z których aż 1780 przekroczyło wiek emerytalny, a zaledwie 797 nie ukończyło 40 roku życia.
Jeszcze gorzej przedstawia się sytuacja w zakresie specjalizacji stomatologicznych.
Brak miejsc specjalizacyjnych i zakładów chętnych do ich organizowania w tej dyscyplinie medycyny spowodowany jest głównie względami finansowymi. Koszty liczą wszyscy, zwłaszcza w mocno sprywatyzowanej stomatologii. Specjalizujący się lekarz dentysta na wykonanie świadczenia zużywa więcej czasu i materiału, co powoduje, że kosztuje ono zakład więcej, a Narodowy Fundusz Zdrowia płaci za to świadczenie mniej, jako że wykonane jest nie przez specjalistę.

Na równi pochyłej

Środowisko lekarskie, poza wspomnianymi monopolistami z wyższej półki, generalnie jest nastawione do procesu kształcenia specjalistów pozytywnie. Nikt nie oczekuje wzrostu zarobków za szkolenie lekarzy, ale trudno wymagać i oczekiwać od lekarzy i placówek, by dopłacali do tego szkolenia. Domaganie się pokrycia kosztów nie może być osądzane w kategoriach etycznych jak chcieliby tego niektórzy. Problem jest wyłącznie ekonomiczny i musi być rozwiązany przez odpowiedzialnych za kształcenie specjalizacyjne lekarzy dentystów. To ich beztroska i brak wyobraźni doprowadziły do sytuacji, w której na 2361 lekarzy dentystów zarejestrowanych w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Krakowie specjalizację posiada zaledwie 351, zaś w skali kraju na zarejestrowanych 34592 lekarzy dentystów specjalistów jest zaledwie 5838. Liczby te nie uwzględniają struktury wiekowej.
Osobny rozdział stanowi aktualna polityka specjalizacyjna Ministerstwa Zdrowia w zakresie kierunków specjalizacyjnych. Utrzymywana jest ogromna liczba specjalizacji (ponad 70) i stale jest powiększana. Jest to tendencja dokładnie odwrotna do obserwowanej w Europie i Stanach Zjednoczonych. Tworzy się nowe specjalizacje, traktowane od razu jako priorytetowe. Do tego dochodzą wprowadzone ustawowo rozwiązania typowo lobbistyczne. W POZ nie będą mogli już niedługo pracować specjaliści chorób wewnętrznych i pediatrzy, a jedynie specjaliści medycyny rodzinnej, w doraźnej pomocy niemal nikt. Młodzi lekarze nie chcą (i słusznie) podejmować specjalizacji nie interesującej ich. Prawdopodobnie stworzy się więc krótką ścieżkę uzyskiwania tych specjalizacji, tworząc kolejną farsę. Równocześnie rośnie niedobór specjalistów w innych specjalnościach.
W niektórych specjalizacjach niedobór taki wytwarzany jest sztucznie. Powstała specjalizacja z hypertensjologii. Istnieją poradnie leczenia choroby nadciśnieniowej prowadzone dotąd przez specjalistów kardiologów. Teraz okaże się, że brak specjalistów hypertensjologów uniemożliwia właściwe leczenie nadciśnienia. Tworzenie coraz większej liczby coraz węższych specjalizacji jest wynikiem działań lobbystycznych, a nie wynikiem postępu medycyny czy faktycznych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Poprzez tworzenie odpowiednich zapisów w formalnych warunkach kontraktowania świadczeń NFZ dąży do ograniczenia uprawnień zawodowych lekarzy specjalistów na rzecz wąskich specjalizacji i posiadaczy certyfikatów.
Jesteśmy na równi pochyłej, która przechyla się coraz bardziej. Nim dojdzie do katastrofy sposób kształcenia specjalistów musi zostać zmieniony. Sprawa jest pilna. System wymaga szybkich zmian, ale przemyślanych, a nie wprowadzanych ad hoc, jak te ostatnie kolportowane szeroko przez prasę propozycje polegające na możliwości odbywania dwóch specjalizacji równolegle.

Czas na zmiany

Konieczne jest w pierwszej kolejności zniesienie ograniczeń w dostępie do specjalizacji, czyli przede wszystkim zniesienie limitowania miejsc specjalizacyjnych. Pojęcie "miejsca specjalizacyjnego" jako ograniczenie musi zniknąć. Zniknie wówczas również, jako zbędne, postępowanie kwalifikacyjne do specjalizacji, które pochłania czas i pieniądze. Jakaś forma kwalifikacji powinna zostać utrzymana jedynie w dostępie do rezydentur.
Rezydentury i zatrudnienie etatowe powinny stać się jedynymi formami odbywania specjalizacji. Epoka białych niewolników, czyli lekarzy, którzy pracują za darmo w pełnym wymiarze godzin, którymi pomiata się i upycha wszystkie dziury tylko dlatego, że chcą się uczyć, musi wreszcie odejść w przeszłość. Kształcenie specjalizacyjne na własny koszt, zwane eufemicznie "umową cywilnoprawną", może mieć miejsce w sytuacjach wyjątkowych. Środki na kształcenie specjalizacyjne powinny zostać zapewnione w budżecie państwa.
Biorąc pod uwagę przedstawione wyżej argumenty muszą nastąpić zmiany kryteriów akredytacji oddziałów prowadzących kształcenie specjalizacyjne, choć wydaje się, że sama akredytacja powinna pozostać. Nie jest powiedziane, że specjalizować nie można się w oddziale nieoperacyjnym, w którym zatrudnionych jest dwóch specjalistów czy operacyjnym zatrudniającym trzech.
Rewizji powinny ulec programy specjalizacji, zwłaszcza w dyscyplinach operacyjnych. Realizacja wielu z tych programów jest niemożliwa, także ze względów epidemiologicznych. Po prostu dla zrealizowania niektórych programów specjalizacyjnych braknie chorych. Lepiej stworzyć program możliwy do spełnienia przez specjalizujących się lekarzy, a za to bez cichej zgody na jego niezrealizowanie. Także ogromna ilość czasu poświęcana w trakcie specjalizacji na kursy i staże, które stały się polem dla biznesu, powinna ulec ograniczeniu na rzecz poszerzenia możliwości nabywania doświadczenia klinicznego.
Obecnie prowadzone są prace nad "modułowym" systemem kształcenia specjalizacyjnego, które pozwolą na skrócenie czasu dochodzenia do specjalizacji szczegółowych. Okres specjalizacji ma być podzielony na moduły: np. 3 lata podstawowej wiedzy z chorób wewnętrznych, a po nich kolejne poświęcone np. endokrynologii. Przypomina to dawny, dwustopniowy system specjalizacji. Prace nad tym systemem trwają i powinny być kontynuowane.
Konieczne jest zredukowanie liczby obecnych specjalizacji z ponad 70 do liczby unijnych 52. Nie wpłynie to na pewno negatywnie na jakość opieki zdrowotnej, a znacznie uprości system i sprecyzuje kompetencje zawodowe lekarzy specjalistów.
Jesteśmy jedyną korporacją zawodową, która została pozbawiona wpływu na kształcenie swoich członków. Kształcenie podyplomowe organizują za duże pieniądze sztaby urzędników, tworząc kolejnymi przepisami uzasadnienie dla swojego istnienia. Do czego to doprowadziło jaskrawo widać. Powinniśmy więc domagać się przekazania organizacji procesu kształcenia podyplomowego i specjalizacyjnego wraz z przeznaczanymi na to środkami w ręce samorządu zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, jak to ma miejsce w całej Europie.
Sprawom kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów poświęcona była dyskusja na posiedzeniu Naczelnej Rady Lekarskiej, zakończona "Stanowiskiem w sprawie ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów" (pełny tekst na żółtych stronach tego numeru "GL"). Zawiera ono wszystkie poruszane przeze mnie problemy. W "Stanowisku" jest mowa nie tylko o kształceniu specjalizacyjnym, ale o całości kształcenia podyplomowego lekarzy i lekarzy dentystów. Pozostaje oczekiwać, że na zdecydowany i rozważny głos samorządu lekarskiego w sprawie kształcenia zareaguje minister zdrowia, bo decyzje w tym zakresie leżą wyłącznie w jego kompetencji, a utrzymywanie obecnego stanu prowadzi wprost do katastrofy.

Jerzy Friediger

P.S. Do problemów podyplomowego kształcenia ustawicznego spróbuję odnieść się w następnym numerze "Gazety", przy okazji poruszając kwestie certyfikatów dodatkowych umiejętności, które również budzą sporo kontrowersji. J.F.

Autor jest specjalistą chirurgiem i przewodniczącym ORL w Krakowie.



Dane liczbowe z rejestru

- Liczba zarejestrowanych lekarzy (w tym lekarzy specjalistów) - 127 640 (78 096)
- Liczba zarejestrowanych lekarzy dentystów (w tym specjalistów) - 34 592 (7100)
- Liczba kobiet po 60 roku życia (w tym specjalistów)16 578 (10 294), dent. 6498 (2659)
- Liczba mężczyzn po 65 roku życia (w tym specjalistów) 9971 (7535), dent. 903 (460)
- Liczba kobiet w wieku 55-60 lat (w tym specjalistów) 7403 (4538), dent. 2664 (554)
- Liczba mężczyzn w wieku 60-65 lat (w tym specjalistów) 3815 (2842), dent. 366 (116)
- Liczba lekarzy do 40 roku życia (w tym specjalistów) 39 976 (14 698), dent. 13 519 (1008)
- Liczba lekarzy, którzy starają się o wyjazd za granicę (w tym specjalistów) 6137 (3865), dent. 1786 (35)

Komentarz: Kobiety po ukończeniu 60 r. ż. i mężczyźni po 65 r. ż. osiągają wiek emerytalny i pracują jedynie w niewielkim wymiarze czasu pracy. Kobiety po 55 r. ż. i mężczyźni po 60 przejdą na emeryturę za 5 lat. Aby wyrównać ubytek, liczba lekarzy specjalizujących się winna być o 30-40 % wyższa od tej liczby, ponieważ specjalizacja trwa 6 lat (20 % dłużej), a specjalizacji w terminie nie kończy co najmniej 20 % lekarzy.



Gazeta Lekarska 2007-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.

Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.