Od kilkunastu lat narasta w środowisku stomatologicznym problem dostępu do specjalizacji.

Po przekształceniu systemowym w 1989 r. praktycznie uniemożliwiono dostęp do specjalizowania się lekarzom dentystom praktykującym wyłącznie prywatnie. Odbyło się to na zasadzie jakiegoś powielaczowego prawa, na podstawie bliżej nie określonych wytycznych realizowanych przez lekarzy wojewódzkich. Nie istnieje bowiem żaden zapis w ustawach i rozporządzeniach ministra zdrowia, który zabraniałby podejmowania specjalizacji przez prywatnie praktykujących (zainteresowanym polecam artykuł "Dla kogo specjalizacja?" - "Stomatologia Współczesna" nr 1/1995).
W tej chwili specjalizować mogą się wszyscy, tyle że miejsc specjalizacyjnych jest bardzo mało. Kryterium kwalifikacyjnym są wyniki uzyskane na Lekarsko-Dentystycznym Egzaminie Państwowym oraz w czasie rozmowy (egzamin?) kwalifikacyjnej. Maksymalny wynik, jaki można uzyskać z LDEP-u, to 200 pkt, z rozmowy - 15 pkt. Decydujący jest więc wynik egzaminu państwowego.
Zewsząd słychać narzekania na zbyt małą liczbę miejsc specjalizacyjnych, a także na brak rezydentur. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych ubiegłego wieku lekarze dentyści specjalizowali się "szeroką ławą". Czy jednak rzeczywiście potrzeba nam aż tylu specjalistów? Patrzę na ten problem nie z punktu widzenia potrzeb administracyjnych (np. lekarze wojewódzcy w poszczególnych specjalnościach), a z punktu widzenia lekarza praktyka. Ukończenie studiów medycznych w dziedzinie stomatologii już należy traktować jako swego rodzaju specjalizację. Dyskusja na ten temat toczy się od połowy lat dziewięćdziesiątych i niektórzy już wtedy zwracali uwagę, że należy położyć większy nacisk na kształcenie lekarzy dentystów w zakresie stomatologii ogólnej, a zmniejszenie liczby specjalistów w poszczególnych dziedzinach. Jedno z pierwszych spotkań na ten temat odbyło się jesienią 1994 r. z inicjatywy dra Andrzeja Fortuny w Naczelnej Radzie Lekarskiej. Wzięli w nim udział m.in. ówcześni specjaliści krajowi w dziedzinach stomatologicznych, przedstawiciele samorządu, PTS, CMKP.
Położenie większego nacisku na ustawiczne kształcenie lekarzy, niekoniecznie specjalistów, znalazło wyraz dopiero w rozporządzeniu ministra zdrowia z 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia lekarzy i lekarzy dentystów. Rozporządzenie to nałożyło na lekarzy i lekarzy dentystów obowiązek dokumentowania (punkty edukacyjne) zdobywanej wiedzy i umiejętności. Sam obowiązek kształcenia ustawicznego wynika z ustawy o zawodzie lekarza, Kodeksu Etyki Lekarskiej, a w szczególności z istoty wykonywanego zawodu.
Polska jest członkiem Unii Europejskiej. W krajach unijnych w zasadzie funkcjonują dwie specjalności w dziedzinach stomatologicznych: chirurgia szczękowo-twarzowa i ortodoncja.
Czy zatem powinniśmy utrzymywać pozostałe specjalizacje? Moim zdaniem tak w zakresie, w jakim jest to niezbędne. Rzecz w tym, aby specjaliści zajmowali się procedurami rzeczywiście specjalistycznymi. Niewątpliwie potrzebni są oni również na poziomie akademickim, w centrach kształcenia i specjalistycznych ośrodkach. Nie mam wiedzy, czy była kiedykolwiek określona liczba specjalistów w stomatologii, jaka jest niezbędna w realizowaniu polityki zdrowotnej państwa. Myślę, że to krajowi konsultanci w dziedzinach stomatologicznych powinni mieć głos i wpływ na politykę w tej sprawie.
Powstają pytania: Co uznać za procedurę specjalistyczną? Czy w protetyce stomatologicznej lub endodoncji istnieją takie procedury, które są niedostępne dla wyszkolonego lekarza dentysty? Jeśli uznamy, że tak, to rodzi się kolejne pytanie: Czy program specjalizacji, realizowany głównie przez jednostki finansowane ze środków publicznych, uwzględnia możliwość praktycznego poznania tych procedur? Jeśli NFZ zapewnia pacjentom wykonanie jedynie protez osiadających, to gdzie specjalizant ma poznać nowoczesne metody zaopatrzenia protetycznego? Liczenie na prace ponadstandardowe finansowane przez pacjentów może okazać się też niewystarczające.
Skoro już mowa o protetyce stomatologicznej, to trzeba jeszcze pamiętać o laboratoriach. Aby specjalista mógł w toku leczenia protetycznego odpowiednio zaopatrzyć pacjenta, musi dysponować doskonale przygotowanym laboratorium - z jednej strony technicznym (bardzo kosztowne), ale także z odpowiednio przygotowaną kadrą. Tymczasem ze świecą można szukać odpowiednich kursów doskonalących techników dentystycznych.
Stomatologia jest dziedziną zabiegową. Wiedza teoretyczna jest do jej wykonywania niezbędna, ale doskonalić trzeba głównie umiejętności praktyczne. Czy specjalizując się w stomatologii zachowawczej z endodoncją będziemy mieli możliwość poznania pracy z użyciem mikroskopu zabiegowego? W większości ośrodków niestety nie.
Innym przykładem jest implantoprotetyka. Celowo używam tego terminu, bowiem sama implantologia bez zaopatrzenia protetycznego niczemu nie służy. Czy zatem powinni się nią zajmować chirurdzy, protetycy czy zespół? Kilka lat temu jeden z profesorów protetyków rozwiązał ten dylemat krótko: powinni się tym zajmować ci, którzy potrafią, a więc może rozwiązaniem, wzorem innych krajów, np. USA, są studia i kursy tzw. mistrzowskie w wąskich, bardzo specjalistycznych dziedzinach stomatologii.
Zatem zakładając, że specjalistów będziemy mieć niewielu, należy skupić się na doskonaleniu zawodowym lekarzy dentystów pracujących w tzw. gabinetach stomatologii ogólnej. Szczęśliwie znakomita większość pacjentów zgłaszająca się do lekarzy dentystów nie wymaga zazwyczaj specjalistycznej opieki. Wystarczy dobrze przygotowany fachowo lekarz dentysta, wyposażony w dobry sprzęt gabinet i używanie narzędzi (!) i materiałów uznanych za nowoczesne. I specjalista niewiele zdziała, jeśli nie będzie korzystał z aktualnych zdobyczy technicznych i materiałowych. Oszczędzanie na drobnym sprzęcie i narzędziach może skutkować pracą wręcz niebezpieczną.
Przy bardzo ograniczonej liczbie specjalistów co najmniej niezrozumiałe jest kryterium posiadania specjalizacji przy ubieganiu się o kontrakt z NFZ. Tym bardziej, że procedury finansowane przez Fundusz nie są, delikatnie mówiąc, z najwyższej półki. Szkoda, jak sądzę, czasu i umiejętności specjalistów na wykonywanie zabiegów, które z powodzeniem wykona każdy lekarz dentysta posiadający akademickie wykształcenie i odbyty staż podyplomowy.
Kolejny problem związany ze specjalizacjami to finansowanie tej formy doskonalenia zawodowego. Z czasów przed 1989 r. pozostało nam przeświadczenie o finansowaniu kształcenia przez państwo. Czasy się zmieniły, ale nie do końca. Rezydentur w stomatologii prawie nie ma, to prawda, ale uzyskiwanie specjalizacji na wolontariacie też kosztuje. Zapewnienie miejsca pracy, odpowiedniej kadry szkolącej, niezbędnych materiałów i sprzętu finansowane są ze środków publicznych. Nie dziwi więc mała liczba miejsc specjalizacyjnych w sytuacji, kiedy długi w publicznej ochronie zdrowia liczy się już w miliardach złotych. Patrząc z finansowego punktu widzenia, nie należy spodziewać się znaczącej (a może żadnej?) poprawy. Inną kwestią pozostaje, czy wykształcony za pieniądze podatników specjalista lekarz lub lekarz dentysta po uzyskaniu specjalizacji nie spakuje walizek i nie pojedzie leczyć innych obywateli zjednoczonej Europy. Problem dotyczy nie tylko lekarzy dentystów, a nawet głównie nie lekarzy dentystów. Wiem, że rozważany był projekt zwrotu przez Unię Europejską lub kraj zatrudniający lekarza kosztów jego wykształcenia krajowi kształcącemu.
Coraz więcej lekarzy dentystów poznaje nowe techniki i zabiegi ucząc się na kursach w kraju i za granicą. Wracają też do Polski koledzy, którzy praktykowali wiele lat poza krajem, głównie na Zachodzie. Z reguły nie posiadają specjalizacji, bo taka forma kształcenia, jak już wspomniano, w tych krajach nie funkcjonuje. Tymczasem posiadają wiedzę i umiejętności, którymi dzielą się ze wszystkimi, którzy chcą z tej wiedzy skorzystać, również ze specjalistami. Szkoda, że w naszym systemie nie można ich uznać za specjalistów, chociaż środowisko odbiera to zupełnie inaczej.

Zbigniew Klimek
Warszawa

Zbigniew Klimek
Lekarz stomatolog, prowadzi indywidualną praktykę lekarską. Członek-założyciel Polskiego Towarzystwa Dysfunkcji Narządu Żucia oraz Stowarzyszenia Polskich Lekarzy Dentystów (nieprzerwanie prezes/prezydent do chwili obecnej), a także członek Akademii Pierre’a Faucharda Sekcji Polskiej. Były członek prezydium Komisji Legislacyjnej NRL.