Decyzje etyczne podejmujemy codziennie i często bez refleksji, uznając tradycję i lokalne uwarunkowania za wystarczające wytyczne

Pewnie kiedyś przeczytamy o "wrocławskich dniach etyki", tymczasem odbywają się tam regularnie konferencje poświęcone różnym aspektom wykonywania zawodu lekarza.


Grudniowe spotkanie poświęcono relacjom między lekarzami i próbie odpowiedzi na pytania o solidarność korporacyjną i jej granice, o rywalizację i współpracę pomiędzy lekarzami, o potrzebę istnienia kodeksów etyki lekarskiej, o źródła konfliktów itp.
Zakres problemów był szeroki, wykładowcy jeszcze go poszerzyli, a w drugiej części poświęconej odpowiedziom na pytania i dyskusji doszły problemy już dość luźno związane z tytułem konferencji. Nie zaszkodziło to jednak jakości. Większość uczestników była bardzo zadowolona, a następna konferencja zapewne zgromadzi jeszcze więcej zainteresowanych.
Chyba każdy wykład nadawałby się na odrębny artykuł. Mam nadzieję, że tak się stanie i w kolejnych numerach "Gazety Lekarskiej" będziemy mogli poznać szczegółowo poglądy przynajmniej większości wykładowców. Zaletą konferencji była różnorodność poglądów, która oczywiście bardzo utrudnia napisanie podsumowania.
Już bardzo dawno zauważono występowanie pomiędzy lekarzami problemów i ujęto je w znanym powiedzeniu "medicus medico lupissimus est" - stwierdziła dr Wiesława Dec. Jest ono dziwne w odniesieniu do grupy ludzi wykształconych, z założenia będących humanistami i przynajmniej w deklaracjach zobowiązujących się do wzajemnej pomocy. Dlatego warto dyskutować, dlaczego problemy występują i zastanawiać się, jak im zaradzić.
Prof. Kazimierz Szewczyk omówił historię formułowania zasad etycznych. Wskazał, że o zasadach postępowania wobec kolegów lekarzy mówiono już w najdawniejszych czasach. Można to traktować jako dowód, że relacje między lekarzami wymagały regulacji od zawsze. Ponieważ nie reguluje się spraw, które nie przyczyniają kłopotów, można też przyjąć, że lekarze od zawsze niekoniecznie odnoszą się do siebie tak, jak powinni.
Wykład wywołał jednak znacznie więcej emocji z powodu ogólnych uwag Profesora na temat Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi tradycyjne połączenie zasad etycznych, zasad postępowania wobec kolegów, reguł zachowania.
Niektóre z tych zasad mogą być sprzeczne, czego najbardziej widocznym przykładem jest płynący z powołania obowiązek pomocy każdemu potrzebującemu przeciwstawiony prawu do odmowy leczenia i nakazom lojalności wobec korporacji. Jest oczywiste, że wykonując zawód lekarza prawie codziennie trzeba dokonywać trudnych wyborów i godzić sprzeczne interesy. Zdaniem Profesora warto byłoby dążyć do uproszczonego kodeksu, zawierającego tylko najbardziej podstawowe zasady, na wzór kodeksu japońskiego.
Takie propozycje zgłaszane były przy okazji wielu dyskusji o kodeksie, ostatecznie przeważyło zdanie, że musi on zawierać również przepisy szczegółowe i w efekcie polski KEL jest bardzo podobny do kodeksów obowiązujących w licznych krajach europejskich. Dyskusję bardzo ożywiło barwne i zdecydowane stawianie problemów, z którego prof. Szewczyk jest znany.

Korporacja we współczesnym społeczeństwie

Prof. Artur Kozak, prawnik, przedstawił niezwykle interesujące rozważania na temat roli korporacji we współczesnym społeczeństwie.
Sens istnienia korporacji jest obecnie podważany, widzimy to i w Polsce. Z jednej strony liberałowie dostrzegają w korporacjach zagrożenie dla wolnego rynku, z drugiej etatyści chcieliby stale rozszerzać zakres kontroli państwa nad wszystkimi dziedzinami życia. Jednak trudność w kontrolowaniu niektórych zawodów, między innymi medyków i prawników, przemawia za utrzymaniem ładu korporacyjnego. Musi on służyć nie tylko ochronie interesów profesji, ale przede wszystkim społeczeństwu. Ważną rolę pełnią tu zasady etyki. Kryzys etyki istnieje od zawsze, obecnie jesteśmy świadkami przede wszystkim kryzysu zaufania.
Tradycyjna koncepcja solidarności korporacyjnej jest zbudowana na solidarności typu związkowego. Korporacje wykonują jednak bardzo ważną funkcję społeczną i otoczenie społeczne nie akceptuje żadnych form przywilejów ani solidarności, jeżeli mogłyby one działać przeciw społeczeństwu. Solidarność można zastąpić pojęciem lojalności, która jest bardziej indywidualistyczna, pozwala na odrębne stanowisko, własny wybór etyczny i nie zobowiązuje do stopienia się z grupą, jest uzasadnionym zaangażowaniem.

Zespołowa działalność medyczna

Lojalność korporacyjna nie powinna kłócić się z lojalnością wobec klienta czy pacjenta. Należy odróżniać lojalność wobec członków korporacji od lojalności wobec całej korporacji, ponieważ w ocenie społecznej narażanie na szwank opinii korporacji jest brakiem lojalności wobec niej. W najlepszym interesie każdego z członków korporacji jest natychmiastowe reagowanie na zachowania innych członków mogące narazić na szwank zaufanie do zawodu.
Prof. Barbara Świątek ma bardzo często do czynienia z sytuacjami, w których przede wszystkim brakuje współpracy pomiędzy lekarzami i mówiła o problemach, które trafiają na ławę sądową.
Współpraca w terminologii prawniczej jest nazywana zespołową działalnością medyczną. Obejmuje diagnostykę, leczenie, organizację, rehabilitację, opiniowanie. Powinna być oparta na relacjach ustnych i kontaktach osobowych, ale jednocześnie musi być udokumentowana. Każdy członek zespołu musi mieć określony zakres obowiązków. Zaufanie do innych członków zespołu w pewnych sytuacjach musi być pełne, ale w innych ograniczone, należy weryfikować rozpoznania i decyzje, stosować zasady podobne do zasad w ruchu drogowym. Współpraca również nie może opierać się na bezwzględnym posłuszeństwie i potrzebne są konsultacje z innymi lekarzami.
Lekarze ciągle nie doceniają roli dokumentacji lekarskiej, która jest bardzo ważna nie tylko jako obowiązek prawny, ale i jako potwierdzenie właściwego postępowania, jest podstawową formą współpracy pomiędzy lekarzami. Wymiar sprawiedliwości traktuje fakty niezapisane jako nieistniejące.
Szczególne sytuacje wymagające prawidłowej współpracy, to weryfikacja i zmiana rozpoznania, wykonywanie decyzji ordynatora, interpretowanie zaleceń konsultantów, leczenie przez lekarza prowadzącego i przez lekarzy dyżurnych, wyłączność opieki nad własnym pacjentem, nieformalne konsultacje, przekazywanie informacji rodzinie pacjenta.

Mistrzowie nadal potrzebni

Organizatorzy przeznaczyli mi zadanie przedstawienia opinii o relacjach mistrz - uczeń i ordynator - asystent. W aspekcie normatywnym relacje te są regulowane i uregulowane od dawna. Jednak współcześnie stajemy przed wielkimi wyzwaniami w zakresie nauczania i szkolenia wynikającymi z masowości kształcenia, bardzo wysokich oczekiwań co do jakości świadczeń, potrzeby podniesienia na dużo wyższy poziom bezpieczeństwa leczenia i stale rosnącego zapotrzebowania na świadczenia medyczne. Wobec takich oczekiwań i wymagań tradycyjny model nauczania i szkolenia jest niewystarczający. Mistrzowie są nadal potrzebni jako wzór dla kolejnych mistrzów, ale jakość i bezpieczeństwo zależą od poprawnego wykonania ogromnej liczby niespektakularnych czynności.
Ocena społeczna zawodu coraz bardziej zależy od tego, jak wykonują go najgorsi, a zapewnienie akceptowalnej jakości i bezpieczeństwa w świadczeniach wykonywanych przez najsłabszych są dużo trudniejsze, niż wykształcenie niewielkiej grupy doskonale motywowanych mistrzów.
Doktor Barański mówił o problemach lekarzy pacjentów, którzy często są trudnymi pacjentami, podobnie do 10-60% "zwykłych" pacjentów. Trudny pacjent wywołuje negatywne uczucia, jak frustracja, niepokój, poczucie winy, antypatia. Może to być pacjent zależny, wymagający nieustannej opieki, pacjent roszczeniowy agresywnie zgłaszający potrzeby, pacjent odmawiający współpracy, pasywny i niewdzięczny, pacjent autodestrukcyjny wymagający leczenia psychiatrycznego.

Nieustanny konflikt ról

Główną przyczyną trudności z lekarzem pacjentem jest nieustanny konflikt ról. Chory lekarz znajduje się w nietypowej sytuacji i traci kontrolę nad sobą powierzając ją kolegom, często mniej doświadczonym. Jest sfrustrowany niemożnością wyleczenia się, ograniczeniem roli zawodowej, narażony na stres poszukiwania pomocy, nie przestrzega zaleceń, ukrywa chorobę, bagatelizuje objawy, uwzględnia wszystkie możliwe komplikacje.
Chorego lekarza należy traktować z respektem. Nie należy zakładać, że wie wszystko o swojej chorobie. Trzeba jednoznacznie określić zakres obowiązku opieki nad nim, nie pozostawiając niczego domniemaniom. Nie należy rezygnować z empatii, trzeba zwracać uwagę na niedogodności pobytu w szpitalu i sprzyjać rozmowom o pracy chorego lekarza.
Wymienione zasady postępowania powinny dotyczyć wszystkich pacjentów. Dyskutanci podkreślali, że lekarza należy traktować tak, jak każdego innego pacjenta, co nie wydaje mi się właściwym zrozumieniem wykładu Jarosława Barańskiego. Lekarz nie jest zwykłym pacjentem i o ile tak samo jak każdy pacjent musi mieć zapewnioną pełną fachowość postępowania, to na pewno wymaga poświęcenia więcej czasu na bardziej szczegółowe, dostosowane do poziomu jego wiedzy informacje; szczególnie w czasie choroby oczekuje od kolegów lekarzy koleżeńskości i sympatii.
Jeżeli z obowiązku sprawozdawcy powinienem też coś konferencji wytknąć, na pewno byłby to mały udział młodszych lekarzy. To oczywiście problem każdej tego typu konferencji. Uczestniczą w nich przede wszystkim osoby, którym o etyce i zasadach nie ma co mówić, ponieważ stosują je na co dzień i często są przykładem dla środowiska.
Istnieje wiele przyczyn takiego zjawiska, a jedną z nich jest brak świadomości, że decyzje etyczne podejmujemy codziennie i często bez refleksji, uznając tradycję i lokalne uwarunkowania za wystarczające wytyczne. Kwestionowanie tych wytycznych jest zresztą często niebezpieczne.
Już od początku kształcenia w etyce lekarskiej warto zwracać uwagę na wszechobecność i złożoność problemów etycznych w praktyce. Jeżeli zamiast przyjmowania, że "tak się to robi" lekarze zaczną zadawać sobie i innym pytania "dlaczego tak się robi", zainteresowanie dyskusjami o etyce powinno być znacznie większe i wrocławskie konferencje będą musiały przenieść się do większej sali, czego im oczywiście życzę.

Romuald Krajewski