Przewlekłe zmęczenie coraz częściej doprowadza lekarzy do depresji, uzależnień i kłopotów osobistych.

Kilka lat temu przeprowadzono w Ameryce badania znaczenia snu dla zdrowia człowieka. Ochotnikom poddanym badaniu kilkukrotnie w ciągu nocy przerywano na chwilę sen, obserwując i skrzętnie notując reakcje organizmu. Okazało się, że już po 3-4 tygodniach eksperymentu biorące w nim udział osoby stały się labilne emocjonalnie i dużo bardziej drażliwe. Po około 6 tygodniach postanowiono przerwać eksperyment. Powód? Zaobserwowano zaburzenia metaboliczne, mogące mieć negatywny wpływ na zdrowie uczestników badania!


Wszystko bym oddał za dobrze przespaną noc! - zdanie wielokrotnie powtarzane i codziennie słyszane niemal w każdym lekarskim gabinecie może wydawać się nieco śmieszne osobom spoza branży. Oddać wszystko za normalnie przespaną noc?! Trzeba być lekarzem, aby w pełni zrozumieć znaczenie tych słów.
Brak snu i przemęczenie to nie tylko groźny wróg lekarzy, ale także jeden z niedocenianych i być może najgroźniejszych nieprzyjaciół pacjentów. Badania naukowe dowiodły, że osoby śpiące poniżej sześciu godzin na dobę nie tylko żyją krócej od osób śpiących co najmniej siedem godzin, ale również mają większe trudności z podejmowaniem decyzji, charakteryzują się wolniejszym refleksem, a także popełniają większą ilość błędów. A to oznacza, że przemęczony i niewyspany lekarz może stanowić zagrożenie nie tylko dla siebie, ale może również stać się… potencjalnym zabójcą dla swoich pacjentów!
Przypuszcza się, że to właśnie przewlekłe zmęczenie ludzi wywołane brakiem odpowiedniej ilości snu było jedną z przyczyn wielkich nieszczęść, takich jak np. katastrofa amerykańskiego wahadłowca Challenger w 1986 r., awarii nuklearnego reaktora w Czarnobylu czy wycieku olbrzymich ilości ropy z tankowca Exxon Valdez w 1989 r. i skażenia 12 tys. km kw. u wybrzeży Alaski. Ocenia się, że zmęczenie spowodowane zbyt krótkim czasem snu jest przyczyną od 30 do 40% wypadków komunikacyjnych z udziałem samochodów ciężarowych. Brak snu i przemęczenie są również przyczyną znacznej części wypadków we wszystkich istniejących branżach przemysłu. Jak dotąd nie przeprowadzono dokładnych badań oceniających w jakim stopniu niedobór snu wśród lekarzy wpływa na zwiększenie ilości zdarzeń niepożądanych i wzrost śmiertelności wśród pacjentów. A problem wcale nie jest mały, bo w kraju pracuje ok. 100 tys. lekarzy i każdy z nich, aby godnie żyć, pracuje ponad normę, jednocześnie narażając siebie i swoich pacjentów na poważne niebezpieczeństwo.

Pacjencie, strzeż się przemęczonych lekarzy!

Konia z rzędem temu, kto dokładnie określi jaki procent zdarzeń niepożądanych w służbie zdrowia spowodowany jest przemęczeniem pracowników tego sektora. Nie jest tajemnicą, że każdy pracujący ponad normę lekarz popełnił w swojej karierze jakiś większy lub mniejszy błąd medyczny.
"Każdy lekarz ma swój mały cmentarzyk" - to znamy chyba wszyscy. I to cmentarzyk tym większy, im bardziej przemęczony lekarz. Często pytamy, ilu błędów medycznych moglibyśmy uniknąć, gdybyśmy pewne decyzje podejmowali nie po 24 czy 36 godzinach ciężkiej, nieprzerwanej pracy, a będąc wypoczętymi.
Problemowi niewyspanych i przemęczonych lekarzy postanowili bliżej przyjrzeć się Amerykanie. Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (AMA) ujawniło niedawno wyniki ankiety, którą przeprowadzono wśród liczącej ponad tysiąc osób grupy młodych lekarzy.
Okazuje się, że przeciętny amerykański adept medycyny pracuje co najmniej dziesięć godzin dziennie. Spędza również w szpitalu przynajmniej jedną noc w tygodniu. Jedenaście procent lekarzy rezydentów pracuje ponad osiemdziesiąt godzin tygodniowo, co ciekawe - połowa z nich, pomimo dość wysokich płac, nie jest zadowolona z powodu konieczności pracy w godzinach nadliczbowych. Jak pokazały inne amerykańskie badania - stażyści pracujący od siedemdziesięciu siedmiu do osiemdziesięciu ośmiu godzin tygodniowo przyczyniają się do wzrostu popełnianych błędów medycznych aż o 36%! w porównaniu z lekarzami pracującymi średnio sześćdziesiąt pięć godzin w tygodniu.
Już po jednej nieprzespanej nocy medycy popełniają dwukrotnie więcej błędów przy interpretacji EKG. Osoby niewyspane popełniają również większą liczbę technicznych błędów przy wykonywaniu symulowanego zabiegu operacji metodą laparoskopową czy podczas wprowadzania i wyprowadzania pacjenta z narkozy. Błędna diagnoza, zła ocena stanu pacjenta czy zlecenie podania dziesięciokrotnie większej niż dopuszczalna dawki leków nie były rzadko spotykanymi błędami popełnianymi przez przemęczonych lekarzy. Na jaw wyszło to, o czym wiadomo było od dawna. Przemęczony lekarz to zły lekarz.
Aż 41% spośród ankietowanych lekarzy wskazało przemęczenie jako główną przyczynę popełnienia poważnych błędów medycznych, natomiast 31% z nich przyznało, że przemęczenie po ciężkim dyżurze w dużym stopniu mogło przyczynić się do zgonu pacjenta!
Według istniejących badań upośledzenie funkcji psychomotorycznych osób, które nie spały przez 24 godziny jest takie samo jak tych, które mają we krwi 1 promil alkoholu. Brak snu upośledza uwagę i koncentrację podobnie jak spożywany alkohol - przekonuje dr Todd Arnedt z Uniwersytetu w Michigan. Wraz z zespołem badawczym poddał dokładnej ocenie procesy uwagi grupy lekarzy, z użyciem symulatora jazdy. Lekarze, którzy łącznie z dyżurami pracowali w ciągu tygodnia około osiemdziesięciu godzin, po miesiącu wyczerpującej pracy wykazywali się o 7% wolniejszym czasem reakcji w porównaniu z wypoczętymi kolegami. W symulatorze jazdy przepracowani lekarze wypadali podobnie jak nie przeciążeni pracą ochotnicy, ale po wypiciu kilku małych drinków… Co więcej, lekarze, którzy w ciągu ostatniego miesiąca brali zbyt dużą liczbę dyżurów, mieli aż o 30% więcej problemów z utrzymaniem stałej prędkości na symulatorze w porównaniu z wypoczętymi ochotnikami na rauszu!
Warto przypomnieć, że opryskliwość oraz traktowanie pacjentów jako zła koniecznego - tak często zarzucane nam przez chorych - są najczęściej spowodowane deficytem snu, przemęczeniem i pracą ponad normę.

Nieudane próby ograniczenia zjawiska

Praca przez co najmniej osiemdziesiąt czy sto godzin tygodniowo uznawana była dotychczas w USA za swoistego rodzaju chrzest bojowy, który uczył młodych lekarzy pracy w stresujących warunkach i gwarantował pacjentom ciągłość opieki lekarskiej.
Jednak już w czerwcu 2003 r. Amerykańska Rada Akredytacyjna ds. Kształcenia Podyplomowego Lekarzy (The Accreditation Council for Graduate Medical Education) postanowiła ograniczyć czas pracy lekarzy do maksymalnie trzydziestu, nieprzerwanie spędzanych w szpitalu godzin i osiemdziesięciu godzin pracy w ciągu tygodnia. Niestety, przepisy pozostały na papierze, a życie pisało dalej własny scenariusz. Jak wykazały wyniki anonimowych ankiet przeprowadzonych wśród lekarzy, aż w przypadku 84% z nich przepisy dotyczące czasu pracy zostały złamane. 67% osób pracowało nieprzerwanie dłużej niż trzydzieści godzin, a 43% osób pracowało dłużej niż osiemdziesiąt godzin tygodniowo!
Problem nagminnego łamania prawa jest niestety trudny do rozwiązania. Amerykańska Rada Akredytacyjna ma ograniczone możliwości nakładania sankcji lub kar finansowych na szpitale nie przestrzegające norm czasu pracy. Ponadto młodzi lekarze niechętnie zgłaszają nieprawidłowości, ponieważ obawiają się, że z ich powodu szpitale stracą akredytację, co automatycznie uniemożliwi im odbywanie specjalizacji. Pracodawcy powinni jednak pamiętać, że zmuszając lekarzy do pracy ponad ustawową normę nie tylko narażają się na kary administracyjne, ale i zwiększają ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, co wiąże się ryzykiem wytaczanych przeciwko nim procesów sądowych i wysokich odszkodowań na rzecz poszkodowanych.

Dla własnego dobra ogranicz dyżury!

Prócz negatywnego wpływu na zdrowie pacjentów, zarywanie nocy na dyżurach może bardzo niekorzystnie odbić się na zdrowiu lekarzy. Dotychczas przeprowadzono kilka badań, w trakcie których zdrowych ochotników poddawano ograniczeniu snu średnio do czterech godzin i badano wpływ tego zjawiska na zmiany zachodzące w organizmie człowieka. Okazuje się, że brak snu wyraźnie zaburza funkcjonowanie dwóch osi: podwzgórze-przysadka-tarczyca i podwzgórze-przysadka-nadnercza.
Brak odpowiednio długiego i dobrego jakościowo snu negatywnie wpływa na układ hormonalny i odpornościowy, powodując zwiększenie aktywności współczulnej, zwiększenie stężenia kortyzonu we krwi oraz obniżenie poziomu TSH i upośledzenie tolerancji glukozy.
W badaniach przeprowadzonych na zdrowych ochotnikach wykazano, że skrócony do 4 godzin sen znacząco wpływa na wzrost ciśnienia tętniczego mierzonego w dniu następnym. Średnie wartości ciśnienia tętniczego są wyższe u osób z zakłóconym snem niż u badanych, którzy nieprzerwanie spali przez 8 godzin. Wyraźny wzrost ciśnienia obserwuje się w godzinach rannych, natomiast w godzinach wieczornych obserwuje się brak występującego u osób śpiących normalnie nocnego spadku ciśnienia tętniczego.
Zwiększenie aktywności układu współczulnego i układu renina-angiotensyna-aldosteron niesie ze sobą również większe ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca czy incydentów sercowo-naczyniowych takich jak bóle wieńcowe, a nawet zawały serca. U osób, których sen był zakłócany, obserwowano również niekorzystne zmiany reologiczne krwi.
Przeprowadzone wśród młodych lekarzy badania ankietowe wykazały również, że wraz ze wzrostem liczby nadgodzin znacząco wzrasta ryzyko zakłucia się igłą lub skaleczenia skalpelem, a więc także ryzyko zakażenia licznymi patogenami. Przewlekłe zmęczenie również coraz częściej doprowadza lekarzy do depresji, uzależnień i kłopotów osobistych. Niestety, najprawdopodobniej z powodu przemęczenia i stresującego trybu życia wskaźnik samobójstw w tej grupie zawodowej jest wyższy niż średnia krajowa.

Prawo prawem, a życie życiem

Osoby stanowiące prawo w naszym kraju zdają się zapominać, że brak snu może być niebezpieczny nie tylko, gdy ktoś jest kierowcą, pilotem czy operatorem ciężkiej maszyny. Brak lub niedobór snu to ogromne zagrożenie dla przepracowanych lekarzy i ich pacjentów. Niestety, nikogo w Polsce nie obchodzi ile pracują lekarze, a długość ich czasu pracy w dużym stopniu reguluje mająca wiele uchybień ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. I co ciekawe art. 32 j tej ustawy mówi:
pkt 2. Czasu pełnienia dyżuru, o którym mowa w ust. 1, nie wlicza się do czasu pracy.
pkt 3. Liczba dyżurów medycznych pełnionych przez osobę wymienioną w ust. 1 nie może przekraczać 2 tygodniowo i 8 miesięcznie.
pkt 7. Za czas pełnienia dyżuru medycznego nie przysługuje czas wolny od pracy. W uzasadnionych przypadkach ordynator (kierownik) może zwolnić pracownika z części dnia pracy, po zakończonym dyżurze, z zachowaniem prawa do wynagrodzenia.
Przepisy te mają się do przepisów unijnych ni mniej, ni więcej jak pięść do nosa. Art. 2 pkt 1 dyrektyw Nr 93/104/WE i Nr 2003/88/WE stanowią, że czas pracy to każdy okres, podczas którego pracownik pracuje, jest do dyspozycji pracodawcy i wypełnia swoje czynności lub obowiązki zgodnie z przepisami krajowymi i/lub praktyką krajową. Prawo europejskie nakazuje również uznawanie za czas pracy czasu dyżuru, niezależnie od tego czy pracownik świadczy w tym czasie pracę, czy pozostaje tylko w stanie gotowości. Przeciętny czas pracy pracownika w okresie siedmiodniowym, łącznie z godzinami nadliczbowymi, nie powinien przekraczać 48 godzin. Tak więc przepisy zawarte w ustawie o ZOZ-ach stoją w sprzeczności z prawem unijnym. Zresztą rachunek jest bardzo prosty.
Podstawową dobową normę czasu pracy pracowników medycznych zatrudnionych w zakładach opieki zdrowotnej określa przepis art. 32g ust. 1 ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o ZOZ-ach (Dz. U. nr 91, poz. 408), zgodnie z którym wynosi ona siedem godzin i trzydzieści pięć minut na dobę. Dyżur medyczny to zwykle szesnaście godzin dodatkowej pracy.
7 h i 35 min x 5 dni roboczych + 2 dyżury w tygodniu x 16 godzin każdy, to zaokrąglając prawie 70 godzin pracy. Czyli aż o ponad 45% więcej niż dopuszcza unijna dyrektywa! Oczywiście, gdyby się dokładniej rozejrzeć, nie trudno byłoby znaleźć szpitale, w których lekarzy zmusza się do pełnienia większej liczby dyżurów niż przewiduje ustawa. Wydaje się, że wyłączenie lekarzy z ogólnie obowiązujących przepisów prawa pracy jest sprzeczne nie tylko z przepisami unijnymi, ale i niezgodne z konstytucyjną zasadą równości obywateli i z zakazem dyskryminacji, o których mówi art. 32 Konstytucji RP.
Nie tylko lekarze, ale przede wszystkim pacjenci, w trosce o swoje zdrowie, powinni w pełni popierać działania mające na celu wprowadzenie w życie stosownych przepisów dotyczących ograniczenia czasu pracy lekarzy i surowe karanie pracodawców za ich nieprzestrzeganie. Łącznie z wysokimi karami za próby ominięcia prawa. Bo zbyt długi czas pracy, to nie tylko problem przemęczonych lekarzy, ale przede wszystkim pacjentów, których zdrowie i życie narażane jest na niebezpieczeństwo.
W przypadku braku stosownych działań mających na celu skrócenie czasu pracy polskich lekarzy warto monitować choćby nawet Komisję Europejską. Wzór indywidualnej skargi lekarskiej w sprawie nieprzestrzegania w Polsce dyrektywy UE o czasie pracy można znaleźć na internetowej stronie Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy: www.ozzl.org.pl

Marek Derkacz
marekderkacz@interia.pl