Z dr. Adamem Windakiem, prezesem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce rozmawia Małgorzata Skarbek

Jakie są cele i zadania kongresu Medycyny Rodzinnej?
- Kongres wpisuje się w tradycję dorocznych spotkań środowiska lekarzy rodzinnych. Cel co roku jest ten sam: rozwój medycyny rodzinnej i integracja naszego środowiska. Takie spotkanie pozwala utwierdzić się w przekonaniu, że lekarze rodzinni to nie bracia mniejsi internistów, pediatrów czy innych specjalistów. Mamy własny program edukacyjny, program badań naukowych i zasady funkcjonowania praktyk. Kongres jest rodzajem święta, podsumowania doświadczeń z całego roku. Mamy więc sesje edukacyjne, sympozja, prezentacje własnych doniesień w formie wystąpień lub sesji plakatowych. Mamy sesje, w których znajduje się miejsce na omówienie bieżących spraw. W tym roku w trakcie kongresu odbyło się np. spotkanie z wiceministrem zdrowia, również lekarzem rodzinnym, Jarosławem Pinkasem; spotkanie z prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia Jerzym Millerem czy z kierownictwem Porozumienia Zielonogórskiego.
Jednym z dalekosiężnych celów jest próba większego zaktywizowania lekarzy rodzinnych. Nie jest to spotkanie robione dla lekarzy rodzinnych, ale przez nich. Oczywiście zapraszamy gości-wykładowców, ale chcemy, aby nasi członkowie sami byli aktywni. Dlatego w tym roku pojawiły się pewne nowe rozwiązania, np. internetowe kursy interaktywne, przygotowane w ramach programu Leonardo da Vinci. Były one już sygnalizowane na ubiegłorocznym zjeździe w Lublinie. Ale na tym kongresie program jest już w pełni rozwinięty.
Lekarze, którzy w nim uczestniczą, poszerzają swoją wiedzę i kompetencje, a także uzyskują za to stosowną liczbę punktów edukacyjnych. Punkty przyznawane są też za sam udział w kongresie, gdyż jest wpisany w nasz program doskonalenia zawodowego, zaakceptowany przez NRL. Więcej punktów dostaje się za czynny udział w zajęciach - prezentację, wystąpienie.
Instytucja lekarza rodzinnego pojawiła się w służbie zdrowia stosunkowo niedawno. Co do tej pory zrobiono, aby znalazł on trwałe miejsce w systemie ochrony zdrowia?
- Z koncepcją lekarza rodzinnego startowaliśmy na początku lat dziewięćdziesiątych. Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce powstało w 1992 r., wcześniej niż pojawili się lekarze rodzinni w służbie zdrowia. W tym czasie praca nad wprowadzeniem tej idei do naszej świadomości, stworzenie koncepcji odbywało się wyłącznie w Kolegium.
Pozytywnym zjawiskiem w tamtym czasie było poważne traktowanie naszego pomysłu przez decydentów i wdrażanie go w życie. (Niestety, ostatnio to podejście się zmieniło). Dzięki temu powstał program przed- i podyplomowego kształcenia lekarzy rodzinnych, projekt zakresu jego kompetencji. To był ważny dokument, bo określono w nim zadania lekarza rodzinnego w systemie. W grudniu 1994 r. odbył się pierwszy egzamin specjalizacyjny i 100 lekarzy uzyskało tę specjalizację.
Później przez dłuższy okres następował w miarę harmonijny rozwój. System kształcenia okrzepł i rozwijał się. Nieco później pojawiły się niespójności w polityce tego kształcenia. Dziś mamy sygnały, że nie funkcjonuje ono dobrze.
Ale wykształcenie kompetentnego lekarza praktyka to tylko jeden element jego zaistnienia w systemie. Co dalej?
- Oczywiście, to tylko pierwszy krok. Następnie trzeba umożliwić mu wykorzystywanie nabytej wiedzy, realizację swojego powołania. Pierwsza koncepcja jego warsztatu pracy z 1994 r. zakładała usytuowanie go w odmiennych od dotychczasowych warunkach wykonywania praktyki. Chcieliśmy przekazać mu większą odpowiedzialność za sposób uprawiania medycyny, czyli powrót do wykonywania wolnego zawodu przez lekarza rodzinnego. Byliśmy przekonani, znając doświadczenia wielu krajów europejskich i na świecie, że najlepszą formułą pracy są indywidualne praktyki lekarzy rodzinnych lub niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.
W połowie lat dziewięćdziesiątych decydenci trochę przestraszyli się wprowadzenia proponowanych przez nas rozwiązań i nie zaakceptowali ich w całości. Pojawiła się koncepcja: generalnie wspieramy ten kierunek rozwiązań, ale nie jest on ani jedyną, ani najważniejszą propozycją. Opiekę podstawową wpisano w kompetencje samorządów terytorialnych i one miały podjąć decyzję, jaki model podstawowej opieki zdrowotnej chcą u siebie mieć.
Dużo zależało od aktywności samych lekarzy w danym terenie. Oddziały wojewódzkie Kolegium forsowały nasze rozwiązania, ale wszystko zależało od tego, w jakim stopniu udawało się przekonać do nich władze lokalne. W wielu województwach wprowadzono ten model, np. we wrocławskim, zachodniopomorskim, w północnej części Mazowsza czy w Krakowie. Na tych obszarach niemal wszystkie zakłady opieki zdrowotnej są niepubliczne.
Doświadczenie Krakowa, Poznania i Szczecina pokazuje, że ten typ opieki można realizować z dobrym skutkiem także w dużych miastach, nie tylko w małych gminach.
Na początku jednak nie traktowano naszego projektu poważnie. Po kilku latach, gdy okazało się, że lekarze chcą się kształcić w taki sposób, uruchamiają praktyki i całkiem nieźle sobie w nich radzą, nieprzyjazne nam środowiska (bo takie były i są) zaczęły upowszechniać opinię, że lekarz rodzinny jest dobrym rozwiązaniem, ale tylko w wiejskich terenach, małych miejscowościach, tam, gdzie daleko do miasta i specjalistów. Sprawdzaliśmy, czy opinia ta jest prawdziwa. Poważne badania przeprowadzone na reprezentatywnej grupie pacjentów w Krakowie wykazały bardzo dobitnie, że jest to nieprawda. Na 16 kategorii poddanych ocenie pacjentów w 12 znacznie wyżej zostały ocenione małe niepubliczne zakłady, w pozostałych 4 była równowaga. W dużym mieście instytucja lekarza rodzinnego dobrze funkcjonowała i funkcjonuje.
Wydaje się jednak, że w ostatnich latach ubywa kompetencji lekarzy rodzinnych. Coraz łatwiej wejść do systemu ochrony zdrowia omijając lekarza rodzinnego.
- To jest odrębna kwestia. Powiedzieliśmy już, że wykształcony lekarz rodzinny musi mieć warsztat pracy. Ale aby właściwie funkcjonował w systemie ochrony zdrowia, trzeba jeszcze stworzyć motywacje do racjonalnych zachowań pacjentów. Są one tworzone przez spójne i logiczne regulacje prawne. A takich nie mamy. Do pierwszej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, która m.in. potwierdzała istnienie lekarza rodzinnego jako pierwszego ogniwa całego systemu, poprawki wnoszono 118 razy. Te właśnie nowelizacje bardzo często zmierzały do rozluźnienia systemu, zmniejszenia naszych kompetencji. Tak samo działo się na niższym poziomie czyli w rozporządzeniach ministra zdrowia czy zarządzeniach płatnika.
Było kilka momentów, w których te kompetencje malały. Pierwszy to "rozluźnianie" zapisów paragrafu 58 wspomnianej ustawy, który dopuszczał pacjentów do wybranych świadczeń bez skierowania. Powoływano się przy tym na argumenty nieracjonalne. Już te przypadki świadczyły o niezrozumieniu idei lekarza rodzinnego, a resort zdrowia nie reagował na te zmiany. W wyniku kolejnych uszczupleń dziś można już iść bez skierowania do wielu specjalistów, np. do okulisty. Mamy więc sytuację, w której z zapaleniem spojówek pacjenci zapisują się do okulisty, gęsty tłum zaludnia jego poczekalnię, podczas gdy tę chorobę bez trudu może leczyć lekarz pierwszego kontaktu, a pacjenci z poważnymi chorobami oczu czekają miesiącami na wizytę.
Dziś nie jest potrzebne skierowanie do dermatologa, ginekologa i wielu innych.
Włożyliśmy mnóstwo pracy w przygotowanie lekarzy POZ do prowadzenia niepowikłanej ciąży, opracowanie standardów postępowania, stworzyliśmy model (łącznie z rozwiązaniami finansowymi) współpracy lekarza POZ z ginekologami i położnikami (fund holding). Tam, gdzie zostało to wdrożone, pacjentki zaakceptowały takie rozwiązanie, choć politycy i decydenci powątpiewali, czy tak się stanie.
Fund holding pozwalał kontrolować wydatki na poziomie lecznictwa ambulatoryjnego i funkcjonował na początku w kilku kasach chorych. Potem stopniowo się z niego wycofywano; gdy kasy przekształcały się w NFZ, był już tylko w 3 regionach. Z pewnością wpływ na taki rozwój wypadków miało lobby specjalistyczne. Analizy wykonanych świadczeń wykazały, że po zniesieniu fund holdingu liczba zakontraktowanych świadczeń z zakresu ginekologii wzrosła trzykrotnie. Wysoka podaż świadczeń zdrowotnych w każdym systemie zostanie skonsumowana w całości. Obserwujemy to zjawisko od lat i nie wyciągamy wniosków.
W następstwie różnych niekorzystnych działań pojawiło się jeszcze inne zjawisko: samoograniczenie kompetencji lekarza rodzinnego. Zachowywał się on racjonalnie - jego praktyka jest też działalnością biznesową, nie może sobie pozwolić na wykonywanie świadczeń, za które nikt mu nie płaci, a nawet płaci innemu podmiotowi. Przykładem na to mogą być wszelkie zabiegi z zakresu małej chirurgii - nie płacono za nie lekarzom POZ, choć z łatwością mogli je wykonywać.
W miejscowościach, w których praktyki lekarzy rodzinnych istnieją od połowy lat dziewięćdziesiątych, np. w mojej praktyce w Krakowie, pacjenci przyzwyczaili się do korzystania z pełnego zakresu naszych kompetencji i chcą z nich korzystać. Trzy lata temu z przykrością musiałem wyjaśnić stałej pacjentce, której pierwszą ciążę prowadziłem, że teraz - przy kolejnej ciąży powinna zgłosić się do ginekologa. Była zawiedziona.
Nadal w procesie dydaktycznym lekarzy rodzinnych są szkolenia i staże z zakresu ginekologii i położnictwa, ale ich umiejętności nie są wykorzystywane, bo pacjentki mogą korzystać z opieki ginekologów i do nich się kierują. Nie zmieniamy programu specjalizacji, bo nie dopuszczamy myśli, że obecny stan może trwać. Jeśli tak będzie, to funkcja lekarza rodzinnego sprowadzi się do działań czysto administracyjnych, a system będzie się rozrastał i stawał coraz kosztowniejszy. Ale nie można tego robić w nieskończoność, bo pęknie. Już trzeszczy w szwach.
Jaka więc jest dziś kondycja lekarzy rodzinnych i jakie zadania stoją przed Kolegium?
- Obecnie trapią nas różnego rodzaju niewesołe myśli, niektórzy podejmują trudne decyzje, wielu najmłodszych, świetnie wykształconych wyjechało za granicę - do Wielkiej Brytanii, do Szwecji, do Irlandii. Ponieważ język angielski już znali, szybko odnajdują się w tamtejszym systemie ochrony zdrowia, pracują w pełnym zakresie kompetencji, łącznie z zadaniami z ginekologii, małej chirurgii itp. Są bardzo dobrze oceniani. Niejeden lekarz rodzinny zastanawia się nad takim rozwiązaniem zawodowym. Nawet na kongresie były stoiska firm, które proponowały wyjazdy, a warunki wynagrodzenia, życia i rozwoju zawodowego oferowały dużo lepsze od krajowych.
Wszyscy oczywiście nie wyjadą, choć przykre jest to, że wyjeżdżają najlepsi, najbardziej rzutcy. Mogliby przecież budować naszą dyscyplinę medyczną w kraju. Z tymi, którzy wyjechali, utrzymujemy kontakty, przyjeżdżają na kongresy, czasami dzielą się doświadczeniami na łamach naszych pism, ale nie leczą tutaj.
Pracujemy w stresie, z poświęceniem, brak nam stabilizacji i gwarancji, że nasza dziedzina będzie się rozwijać. Nadal jest duża grupa lekarzy rodzinnych zakorzenionych w swoich budowanych z ogromnym wysiłkiem praktykach, związanych z pacjentami, a także ze środowiskiem. Chcą pracować i rozwijać się w tym otoczeniu. Wielu nie tylko zadowala się osiągniętą pozycją, ale rozwija zakłady czy praktyki. Część jest bierna i zajmuje postawę wyczekującą. Liczy na uregulowanie naszej pozycji w systemie.
W tym widzę zadanie dla Kolegium: dążenie do ustabilizowania naszej sytuacji, precyzyjnego określenia prawnego miejsca lekarza rodzinnego w systemie. W tym zakresie powinniśmy współpracować z NRL, z Porozumieniem Zielonogórskim.
W kręgu naszych zainteresowań pozostaje też inna grupa lekarzy - jeszcze nie są lekarzami rodzinnymi w pełnym znaczeniu tego słowa. Część ma specjalizację, ale nie mają warunków do praktykowania w niezależnej placówce. Inni mają specjalizację, np. z chorób wewnętrznych czy pediatrii i zastanawiają się, czy warto robić medycynę rodzinną. Im trzeba jasno pokazać, że nasza specjalizacja ma przyszłość w podstawowej opiece zdrowotnej. Nie chcemy ich zmuszać, ale zachęcać.
Jest nas ponad 8 tys. Powinno być 2 razy więcej. 15 lat temu marzyliśmy, że proces powstawania i krzepnięcia instytucji lekarza rodzinnego będzie trwał 5-10 lat. Dziś już wiemy, że jest to praca na całe pokolenie. Ale konieczna jest jasna i trwała wizja, określenie do czego dążymy. Koncepcja systemu ochrony zdrowia nie może zmieniać się wraz z ministrem zdrowia. Dobrego modelu brak zresztą nie tylko w podstawowej opiece zdrowotnej, od 7 lat czekamy na ustawę o ratownictwie medycznym, struktura specjalistyki ambulatoryjnej jest dziełem przypadku, szpitale borykają się z niewyobrażalnymi trudnościami. Cały system nadal wymaga naprawy. My chcemy określenia naszego miejsca w nim i szerokich kompetencji, bo jest to korzystne i dla systemu, i dla pacjenta. Praca ta musi być
odpowiednio nagradzana.