Przed kilkoma miesiącami prasa codzienna opisała lekarza pogotowia, który nie dopełnił procedur przy stwierdzaniu zgonu i z tego powodu żyjącą ofiarę wypadku drogowego uznał za osobę zmarłą. Zastanawia mnie co było przyczyną zaniechania niezbędnych procedur przez owego lekarza. Niewiedza? Nonszalancja? Zmęczenie? Głupota? Brak świadomości? Nie mam pojęcia.


W naszym kraju wiele problemów próbuje się rozwiązać przez "złożenie doniesienia do prokuratury o...", tak też postąpiono w tym wypadku. Jednak mimo mnogości doniesień do prokuratury w różnych sprawach nie widać istotnych zmian w żadnym obszarze naszego życia, medycyny nie wyłączając. Chyba więc nie tędy droga.
Najtrudniejsze problemy można rozwiązywać jedynie przez dyskusję i zastanawianie się nad sposobami poprawy. Są zdarzenia, które nigdy nie powinny się powtórzyć, a wspomniany na wstępie przypadek z pewnością do takich należy.
Problematyka związana ze stwierdzaniem zgonu obejmuje wiele aspektów natury medycznej, prawnej, administracyjnej i psychologicznej. Mimo ogromnej wagi problemu stwierdzanie zgonu jest rzadko poruszane na łamach lekarskiej prasy. Aspekty psychologiczne występujące podczas stwierdzania zgonu są wręcz naukowym tabu. O przeżyciach lekarzy wykonujących tę odpowiedzialną procedurę medyczną czy niepewnościach co do orzeczenia, dręczących niejednego młodego lekarza, rozmawia się bardzo rzadko i wyłącznie w ścisłym lekarskim gronie. Nauczanie stwierdzania zgonu nie jest umieszczane na poczesnych miejscach programów szkolenia studentów i lekarzy. Alternatywą są poetyckie frazy mówiące, że lekarz rodzinny towarzyszy pacjentowi od narodzin do śmierci. Może i tak się zdarzyć, ale z niewielkim prawdopodobieństwem, że będzie to ten sam lekarz.

Przegląd polskich przepisów prawnych

W Polsce prawo do stwierdzania zgonu ma wyłącznie lekarz. Obecne w przepisach uprawnienia dla felczerów czy pielęgniarek nie przekładają się na praktyczne zastosowanie, ponieważ muszą być potwierdzone przez nie istniejący obecnie organ administracji państwowej, jakim jest wymieniona w dokumentach rada narodowa. Do zgłoszenia zgonu zobowiązana jest najbliższa rodzina, naoczni świadkowie lub administrator domu. Na kim spoczywa obowiązek wystawienia karty zgonu? - zapytałam w łódzkim oddziale NFZ.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami kartę zgonu powinien wystawić lekarz, który ostatni w okresie 30 dni przed dniem zgonu udzielał choremu świadczeń lekarskich. Jeżeli nie jest to z różnych względów możliwe - np. zmarły nie korzystał z opieki lekarskiej lub lekarz nie może z uzasadnionych przyczyn dokonać oględzin zwłok w ciągu 12 godzin od chwili wezwania - kartę zgonu wystawia lekarz, który stwierdził zgon będąc wezwany do nieszczęśliwego wypadku lub nagłego zachorowania. W opisywanej sytuacji (zmarł kuzyn, a lekarz z pogotowia ratunkowego, który stwierdził zgon, wystawił kartę informacyjną i odesłał po akt zgonu do lekarza rodzinnego, którego, jak się okazało, kuzyn nigdy nie miał) kartę zgonu powinien wystawić lekarz z pogotowia ratunkowego.
Podstawa prawna: § 2 ust. 1 i § 3 rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z 3 sierpnia 1961 r. w sprawie stwierdzenia zgonu i jego przyczyny (Dz.U. nr 39, poz. 202) - odpisała Anna Leder z Działu Informacji Medialnej.
Nie znajduję odpowiedzi na pytanie, kto stwierdza zgon osoby nie zarejestrowanej u lekarza rodzinnego i niemającej tam jakiejkolwiek dokumentacji, niehospitalizowanej, zmarłej śmiercią naturalną, gdy osoba zgłaszająca zgon nie ma wątpliwości, iż zgon nastąpił. Wydaje mi się, że lekarz POZ nie jest obowiązany stwierdzać zgonu pacjenta nie zarejestrowanego w jego kartotece. Lekarz sądowy nie stwierdza zgonów naturalnych. Czy lekarz prywatny zdecyduje się na stwierdzenie zgonu osoby, której nigdy nie widział i nie leczył? Według informacji uzyskanej od pani Anny Leder, NFZ nie ma w swym katalogu usług wyodrębnionego świadczenia "stwierdzenie zgonu". Pogotowie Ratunkowe w Warszawie informuje (http://www.emergency.pl/docs/WSPRstwierdzaniezgonu.pdf), że od 3 października 2005 r. lekarze pogotowia ratunkowego nie wyjeżdżają do wezwań, których celem jest stwierdzenie zgonu, uważając tę czynność za kompetencje lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej.
Skoro NFZ nie zamówił usługi stwierdzenia zgonu jako procedury odrębnej, to należy podejrzewać, że jest to powinność domniemana. Czy to dobra sytuacja, że stwierdzanie zgonu ma status powinności domniemanej? Z pewnością nie! Czy opisany hipotetyczny przypadek to coś wymyślonego na potrzeby niniejszego artykułu? Nie. Wobec siebie wielu lekarzy stosuje leki zgodnie z własną ordynacją, nie prowadzi dokumentacji swoich ordynacji, a tym bardziej własnych historii choroby. Gdy lekarz umrze nagle w swoim domu, a zgłaszającym będzie ktoś z rodziny, wystąpi wspomniana sytuacja. Warto więc prowadzić własną historię choroby i odnotowywać zlecane sobie leki.

Przegląd programów szkolenia

Program specjalizacji z medycyny rodzinnej dla lekarzy po stażu podyplomowym, dostępny www.cmkp.edu.pl - w dziale umiejętności praktycznych wymienia 46 umiejętności. Nie znalazłam wśród nich expressis verbis określenia "umiejętność stwierdzania zgonu". Może lekarz uczy się tej umiejętności wcześniej, podczas stażu podyplomowego, i nie zachodzi potrzeba dalszego szkolenia w tym zakresie? Istotnie jest taki punkt szkolenia lekarza stażysty.
Rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie stażu podyplomowego lekarza z 24.03.2004 określa, że staż trwa 13 miesięcy i odbywa się wg programu ramowego. W rozdziale X programu dotyczącym prawa medycznego znajduję informację o nauczaniu "stwierdzenia zgonu i ustalenia przyczyn zgonu". Nie znalazłam w treści programu informacji ile zgonów lekarz stażysta powinien stwierdzić pod nadzorem starszego lekarza, aby otrzymał zaliczenie stażu.
Jako umiejętność praktyczną stwierdzanie zgonu wymienia expressis verbis program specjalizacji z pediatrii. Przystępujący do egzaminu lekarz powinien umieć stwierdzać zgon oraz znać zasady właściwego postępowania prawnego w przypadku nagłego zgonu dziecka. Umiejętność stwierdzania zgonu nie jest szczegółowo wyodrębnioną tematyką programów specjalizacji z anestezjologii, chorób wewnętrznych, pediatrii, chirurgii, onkologii, neurologii, chorób zakaźnych, medycyny sądowej. Być może są jeszcze programy specjalizacji, które w podobnie precyzyjny sposób, jak program z pediatrii, określają tę umiejętność praktyczną. Jak się dowiedziałam, programy wszystkich specjalizacji to pięć tomów. Po lekturze programów specjalności podstawowych nasuwa mi się osobista refleksja, że fakt śmiertelności człowieka nie znajduje szerokiego odzwierciedlenia w programach podyplomowego nauczania lekarzy.

Przegląd pamięci

W ciągu 38 lat pracy lekarskiej wielokrotnie stwierdzałam zgon pacjenta. Niewykluczone, że podczas pierwszych piętnastu lat mojej praktyki na oddziale wewnętrznym procedurę tę przeprowadzałam każdego tygodnia, niekiedy nawet codziennie. Mimo to nie pamiętam kiedy po raz pierwszy samodzielnie stwierdzałam zgon. Z pewnością odbywało się to pod nadzorem starszego dyżuranta lub mojej szefowej na oddziale. Zwróciłam się do dr n. med. Anny Deki-Golczyńskiej, która przed laty była moją studentką, aby pomogła mi odtworzyć odległe przeżycia. Pierwszy raz uczestniczyłam w stwierdzaniu zgonu na erce, gdzie dyżurowałam w ramach koła naukowego na szóstym roku studiów. Zgony były poprzedzone długą reanimacją i uczyłam się tych procedur od starszych dyżurantów, także od Ciebie - odpisała.
Podczas stażu podyplomowego odbyłam 24 dyżury w pogotowiu ratunkowym. W tym czasie stwierdzałam 3 zgony w domu pacjenta. Pamiętam je wszystkie w najmniejszych szczegółach, jakby to było wczoraj. Wiele lat później stwierdzałam zgon, a raczej potwierdzałam ten fakt, urzędowo już stwierdzony przez lekarza pogotowia, na prośbę zaprzyjaźnionej rodziny z sąsiedztwa. Córka zmarłej zatelefonowała do mnie w niedzielne popołudnie ze słowami: "Pani doktor, zmarła moja matka. Lekarz pogotowia stwierdził zgon. Wiem, że matka nie żyje, ale uwierzę dopiero wtedy, gdy pani to potwierdzi". Spełniłam prośbę. Chwilę po zakończeniu procedury stwierdzania zgonu znalazłam się w niezwykle trudnej sytuacji. Córka zmarłej uważała, że należy mi się honorarium za wizytę. Dopiero argument, który niełatwo przyszło mi znaleźć, iż lekarz może przyjmować honorarium od swoich żyjących pacjentów, ale nigdy od zmarłych, spowodował odstąpienie od spraw finansowych. Z uwagi na przyjacielskie stosunki zostałam zaproszona do uczestniczenia w pogrzebie. Tego dnia miałam dyżur w szpitalu. Osoby, które nie mogły być na pogrzebie, zaproszono do udziału w mszy świętej w sobotni poranek. Mimo że działo się to dwadzieścia pięć lat temu, do dziś widzę twarz mojej sąsiadki stojącej na schodach kościoła św. Jakuba w Warszawie, podającej rękę wszystkim uczestnikom mszy i składającej podziękowanie za osobiste pożegnanie jej matki.

Przegląd opinii

Analizując dokumenty prawne i medyczne odniosłam wrażenie, że współcześni ludzie ulegli złudzeniu nieśmiertelności, prawdopodobnie za sprawą kreowanej przez media mody na młodość, sprawność i przenoszenie czytelników w nierealny świat. Zanikła kultura śmierci rozumiana poważnie, a nie wyłącznie jako pejoratyw lokowany w kontekstach aborcyjnych. Zwróciłam się z prośbą o wypowiedź do Grażyny Pawlak, doktor literaturoznawstwa z Instytutu Badań Literackich:
Mam poważne wątpliwości czy kultura śmierci we wcześniejszych okresach była rzeczywiście wyższa. Owszem, z pewnością inna. Śmierć od zawsze budziła lęk i stosownie do tych emocji była nazywana mniej lub bardziej eufemistycznie. Już w psalmach biblijnych nazywano ją "doliną mroku" (...). Odkrywanie coraz głębszych tajników wiedzy medycznej pozwala na czasowe oddalenie widma śmierci. Być może wieczna ucieczka przed śmiercią stymuluje większość działań człowieka? Dawniej śmierci rzucano wyzwanie, dzisiejsza cywilizacja pozwala nam odgradzać się od niej. Oddajemy ciężko chorych, umierających pod opiekę wykwalifikowanego personelu. Nie widzimy i często nie chcemy widzieć ich samotności, bólu i odchodzenia (...). Uważam natomiast, że paradoksalnie współczesna cywilizacja zrobiła najwięcej w zakresie podniesienia kultury śmierci poprzez zmniejszenie lub niwelowanie bólu u umierających, tworzenie i prowadzenie hospicjów, zapewnienie chorym ciszy i spokoju. To, że odchodzenie nie odbywa się w zaciszu domowym, być może jest jakimś znakiem naszych czasów - odpisała mi dr Grażyna Pawlak.

Podsumowanie

Z naszej pracy czerpiemy wiele satysfakcji. Witamy ludzi przy narodzeniu, towarzyszymy w najważniejszych i najtrudniejszych chwilach życia, pomagając w powrocie do zdrowia. Gdy życie dobiega kresu i przy tym jesteśmy. W naszym kraju nikt poza lekarzem nie może stwierdzić zgonu. Jest to procedura trudna, odpowiedzialna, angażująca z oczywistych powodów niezwykle silne emocje wielu osób. Dlatego konieczne jest rzetelne nauczanie wszystkich adeptów naszego zawodu także i tego lekarskiego obowiązku. Aby mu sprostać, lekarz musi być odpowiednio przygotowany i świadom procedur, które bezwzględnie musi wykonać w każdym przypadku. Wszyscy bowiem jesteśmy nie tylko śmiertelnymi, ale i omylnymi ludźmi.

Krystyna Knypl
krystyna.knypl@compi.net.pl