W dn. 8-11 czerwca br. w Toruniu odbył się VI Kongres Medycyny Rodzinnej Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, zorganizowany pod hasłem "Człowiek, medycyna, wszechświat".

Wzięło w nim udział ponad 1,2 tys. lekarzy rodzinnych oraz wielu gości, m.in., wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas, prezes NFZ Jerzy Miller, prezes NRL Konstanty Radziwiłł i wybitni przedstawiciele kilkunastu dziedzin medycyny. Ponieważ kongres odbywał się w Toruniu - mieście Mikołaja Kopernika i Aleksandra Wolszczana - w programie nie mogło zabraknąć odniesienia do astronomii. Był nim wykład prof. Andrzeja Strobla nt. "Czy jesteśmy dziećmi wszechświata?", ilustrowany niezwykłymi zdjęciami przestrzeni międzygwiezdnej wykonanymi przez teleskop Hubbla i z sond międzyplanetarnych.
Program kongresu był bardzo bogaty, obok kilkudziesięciu wykładów, doniesień, kursów tematycznych oraz warsztatów poświęconych problemom medycznym, znalazły się zagadnienia dotyczące organizacji i finansowania podstawowej opieki zdrowotnej w polskim systemie ochrony zdrowia oraz prezentacje własnego dorobku Kolegium. Przekazanie wszystkich treści toruńskiego spotkania wymagałoby odrębnego opracowania, prezentujemy zatem tylko kilka - zanotowanych na gorąco - wypowiedzi gości i uczestników o najważniejszych problemach.
Wiceminister zdrowia Jarosław Pinkas, także lekarz rodzinny zwrócił uwagę na fakt, że:
- Środowisko lekarskie jest obecnie w bardzo trudnej sytuacji. Do Torunia przyjechało 1200 lekarzy, którzy nie tylko chcą podnosić kwalifikacje zawodowe, ale i nawiązywać właściwe kontakty z przemysłem farmaceutycznym. Praca lekarza jest immanentnie związana z tym przemysłem. Relacje między nimi mogą być normalne, etyczne i zdrowe, spotkanie toruńskie jest tego znakomitym przykładem. KLRwP potrafi utrzymać takie właśnie mądre i uczciwe kontakty z partnerami.
O potrzebie kształcenia ustawicznego i technice zdobywania wiedzy mówi prof. dr hab. med. Witold Lukas, krajowy konsultant w dziedzinie medycyny rodzinnej:
- Każdy lekarz, nie tylko rodzinny, zgodnie z przysięgą Hipokratesa jest zobowiązany do ustawicznego uczenia się do końca życia. Dziś jest to szczególnie ważne, z kilku powodów. Jesteśmy świadkami szybkiego postępu w medycynie, obserwujemy dynamiczne zmiany w niemal każdej dyscyplinie, zarówno w podstawowych, jak i szczegółowych. Impulsy informujące lekarzy o nowych osiągnięciach kiedyś mówiły o wynikach prac wykonanych w ciągu kilku lat, czasem w ciągu całych dekad, dziś dotyczą roku. Stąd zalew informacji. Musimy zatem być przygotowani, zwłaszcza my, lekarze rodzinni, do poruszania się w szumie informatycznym, tj. dokonywania właściwego wyboru treści. Nie jesteśmy w stanie zapoznać się ze wszystkimi wiadomościami i nie wszystkie są nam potrzebne.
W trakcie szkolenia specjalizacyjnego uczymy krytycznej oceny literatury, umiejętności znalezienia dla siebie odpowiednich treści, przyczyniających się do pogłębiana wiedzy w interesujących danego lekarza dziedzinach.
Proponujemy lekarzom rodzinnym, aby każdy przygotował sobie indywidualny plan rozwoju zawodowego, opracował portfolio - zbiór dokumentów świadczących o jego dorobku. Ten plan powinien dotyczyć szeregu obszarów, w których lekarz co pewien czas sam się ocenia. Luki w swojej wiedzy, które zdefiniuje w czasie takiej oceny, powinien zgodnie z przygotowanym planem uzupełnić. Plan musi również określać metody zdobycia wiedzy i umiejętności oraz czas przeznaczony na te zadania.
Lekarz rozwija się nie tylko zawodowo, ma inne zainteresowania: sportowe, kulturalne. Jego plan ten aspekt również powinien uwzględnić. Istotne jest ustalenie hierarchii zadań i zsynchronizowanie z życiem prywatnym. Przyjętego planu nie można realizować bez ustawicznego monitoringu - sprawdzania, ile się już osiągnęło. Ważną sprawą jest również samoocena.
Każdego lekarza obliguje w tej chwili recertyfikacja czyli zdobywanie punktów edukacyjnych. W tym zakresie Kolegium przygotowało dla lekarzy rodzinnych program, który pozwala gromadzić punkty na podstawie komputerowej rejestracji zdarzeń. Program zawiera pełną ofertę szkoleniową. Lekarz może wybrać spośród rekomendowanych kursów tematy, które są mu potrzebne. Wybierając musi się strzec postępowania w myśl zasady: jeżeli coś umiem, to chętnie posłucham wykładu na ten temat jeszcze raz. Lekarz musi zdefiniować, czego naprawdę nie zna i wybierać z oferty te dziedziny, które uzupełnią wiedzę, nie kierując się atrakcyjnością zajęć czy nawet możliwością otrzymania "gadżetów".
Pomocą w kształceniu i samoocenie jest korzystanie z grupy rówieśniczej. Tworzą ją lekarze z sąsiadujących ze sobą praktyk, którzy na stałych spotkaniach wzajemnie się oceniają, stymulują do opracowywania poszczególnych zagadnień, dyskutują nad nimi.
Praca indywidualna, nie w zespole, obliguje do dbałości o wiedzę. Zdarzenia medyczne w praktyce lekarza rodzinnego wymagają podejmowania trudnych decyzji i działań, czasami bez możliwości wglądu w dane kliniczne, badania biochemiczne i inne. Pacjenci zgłaszają się często we wczesnym, nie zdiagnozowanym jeszcze stadium choroby. Przyjęcie koncepcji diagnozy i leczenia jest trudne, musi być oparte na znajomości epidemiologii i przebiegu choroby, rozeznaniu w możliwości szybkich badań. Lekarz musi wybrać właściwy algorytm postępowania. W tej praktyce pomocą są wytyczne przygotowane przez Kolegium. Są to dokumenty opracowane wspólnie ze specjalistami. Umożliwiają korzystanie z osiągnięć wysokiej specjalistyki w realiach gabinetu lekarza pierwszego kontaktu.
Pierwszy kontakt jest kluczowy dla pacjenta także dlatego, że na jego podstawie wyrabia sobie opinię o służbie zdrowia, satysfakcję z udzielonej pomocy widzi przez pryzmat tego pierwszego spotkania. Stąd waga naszej pracy.
W sesjach edukacyjnych z medycyny klinicznej prezentowane były nowe osiągnięcia naukowe w tych dziedzinach, z którymi lekarz pierwszego kontaktu ma najczęściej do czynienia. Prof. Andrzej Januszewicz, który mówił o nowoczesnej terapii nadciśnienia tętniczego, uważa że:
- W kraju mamy obecnie kilka możliwości szkolenia ustawicznego lekarzy. Obok kongresów takich jak ten organizowany przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych są także programy przygotowywane i realizowane przez duże instytucje medyczne, nie tylko uczelnie czy instytuty naukowe, ale także np. wydawnictwa. Dostrzegły one, że szkolenie lekarzy praktyków jest jednym z najważniejszych ich zadań. Znakomitym przykładem jest wydawnictwo "Medycyna Praktyczna", która stworzyła ogólnopolski klub lekarzy uczestniczących w cyklu konferencji i zajęć warsztatowych. Otrzymują oni skrócone wytyczne postępowania w poszczególnych dziedzinach medycyny. W ten sposób uczestniczą w praktycznych programach edukacyjnych.
Lekarze rodzinni to praktycy, mający bezpośredni i najczęściej pierwszy kontakt z chorym. Dlatego wiedza im przekazywana musi być wiedzą praktyczną.
Dr Maciej Godycki-Ćwirko prowadzi jedną z najdłużej działających praktyk lekarza rodzinnego w Łodzi. Jest też redaktorem naczelnym czasopisma "Lekarz Rodzinny". Odpowiada na pytanie: W jaki sposób lekarz pierwszego kontaktu powinien zajmować się promocją zdrowia, czy jest ważna w jego pracy?
- Mamy całościowe podejście do opieki medycznej nad pacjentem. Promocja zdrowia bywa różnie postrzegana: przez niektórych lekarzy jako część opieki i w sposób naturalny staje się jego aktywnością w pracy. Inni natomiast wydzielają profilaktykę i promocję z całości zagadnień i uważają, że specjalnie przygotowani fachowcy, a nie medyczni profesjonaliści, powinni się nią zajmować. Oba warianty są dobre, ale lekarz musi być koordynatorem tych działań. Koordynując powinien się w nie włączać, a więc znać zagadnienie.
Najtrudniejszym do rozwiązania problemem jest znalezienie czasu na prowadzenie promocji, jest bowiem absorbująca i czasochłonna. Może być realizowana wtedy, gdy lekarz nie ma pod opieką zbyt wielu pacjentów. Jeżeli lista podopiecznych lekarza rodzinnego będzie adekwatna do jego możliwości (Kolegium rekomenduje 1500-1600 pacjentów), to wówczas znajdzie się czas na promocję zdrowia i na koordynowanie działań innych pracowników związanych z jego zespołem, w tym także zajmujących się promocją zdrowia.
Jako Kolegium promujemy opiekę zespołu złożonego z: pielęgniarki, pielęgniarki rodzinnej, położnej rodzinnej, koordynowanego przez lekarza. W mojej praktyce w Łodzi, np. realizujemy program profilaktyczny badań przesiewowych chorób sercowo-naczyniowych, a miasto przysyła nam edukatorów zdrowotnych, którzy mają przygotowane materiały. Są oni finansowani przez samorząd, dobrze się z nimi współpracuje.
Dr Robert Jałocha, lekarz rodzinny w Sępólnie Krajeńskim, właściciel NZOZ-u, wykładowca w ośrodku kształcenia lekarzy rodzinnych w Bydgoszczy, prezes Zarządu Wojewódzkiego KLRwP mówi o spadku zainteresowania medycyną rodzinną:
- Województwo kujawsko-pomorskie nie było pierwsze we wprowadzaniu instytucji lekarza rodzinnego i jego kształceniu w sposób zorganizowany. Ale w pewnym momencie dogoniliśmy "czołówkę" i obecnie mamy dużą grupę lekarzy rodzinnych pracujących w swoich praktykach. Jest nas ok. 250 -300. Część z nas, obok pracy w praktykach, ma także inne zajęcia: zarządzanie zakładami, kształcenie młodszych kolegów. Ja do nich należę. W tej chwili jesteśmy strukturalnie przygotowani do tego, żeby rocznie kształcić 100-150 lekarzy na zasadzie rezydentur. To jest liczba odpowiadająca zapotrzebowaniu w naszym województwie. Ale obserwujemy coraz mniejsze zainteresowania tą dziedziną ze strony młodych lekarzy po LEP-ie.
Po ostatnich rozmowach kwalifikacyjnych zaledwie połowa proponowanych miejsc została zajęta. A kilka lat temu odbywały się egzaminy, w czasie których trzeba było wybierać najlepszego z 2-3 kandydatów na jedno miejsce. Młodzi lekarze nie są chętni do rozpoczynania tak trudnej specjalizacji. Decydują się na inne, być może łatwiejsze specjalizacje, albo myślą o wyjeździe z kraju.
Po zrobieniu innej nie trzeba zakładać własnego biznesu, można zatrudnić się w publicznym lub prywatnym zakładzie opieki zdrowotnej, można znaleźć pracę za granicą. Lekarz rodzinny musi sam zbudować warsztat pracy, już w czasie nauki powinien o tym pomyśleć, nikt mu w tym nie pomoże: ani bank, ani wojewoda, ani lekarz wojewódzki. Lekarz rodzinny lokuje się przy pacjencie, nie może zmieniać miejsca pracy co kilka miesięcy. Aby stworzyć listę pacjentów, pracuje się miesiącami, a bywa, że i latami.
Włodzimierz Bołtruczuk, lekarz rodzinny z woj. podlaskiego zastanawia się nad przyczynami spadku zainteresowania specjalizacją z medycyny rodzinnej:
- Powodów takiego stanu rzeczy należy szukać nie tylko w trudnościach związanych z założeniem i prowadzeniem praktyki. Na początku, przez 2 lata lekarz rodzinny pełnił wyznaczoną mu rolę, miał duże kompetencje. Zanosiło się na to, że jego ranga w systemie będzie wysoka. Tymczasem stało się odwrotnie - nasze znaczenie maleje. Dziś NFZ daje nam znacznie węższe kompetencje. Nie możemy wykonywać badań podstawowych, np. w chorobach układu krążenia, naczyniowego, endokrynologicznego. Obciążamy tym specjalistów. Mniejsze kompetencje, to mniejszy zakres wykonywanych świadczeń, to także mniejsze pieniądze. Rosną co najwyżej obowiązki związane ze sprawozdawczością.
Dzisiejsze regulacje nie sprzyjają lekarzowi rodzinnemu i temu, by mógł funkcjonować w sposób właściwy. Dotyczy to przede wszystkim jego funkcji gatekipera. Żadnego systemu nie stać na to, aby pacjent miał nieograniczony dostęp do wszystkich placówek i świadczeń systemu. W Polsce stosujemy takie rozwiązanie. W praktyce jedno skierowanie otwiera pacjentowi drogę do nieograniczonej liczby świadczeń specjalistycznych.
Prof. Rafał Niżankowski, członek honorowy Kolegium, współtwórca założeń modelu medycyny rodzinnej w Polsce, patrzy na dzisiejszą sytuację z perspektywy kilkunastu lat:
- Udało się stworzyć środowisko, które w tej chwili jest w stanie donośnym, tubalnym głosem domagać się swoich praw i walczyć o tę sferę medycyny. Nie udało się niestety wprowadzić fundamentalnych zasad funkcjonowania medycyny rodzinnej do całego systemu ochrony zdrowia. Na początku lat dziewięćdziesiątych z Markiem Balickim, Adamem Windakiem i Tomaszem Tomasikiem opracowaliśmy dokument, który zawierał strategię dojścia do takiego stanu. Odbyło się to jednak w sytuacji, gdy zmieniało się kierownictwo MZ. Nowe, zaniepokojone faktem, że ktoś poza nim próbuje tym się zajmować, pospiesznie opracowało własną - zupełnie odmienną koncepcję, która utrwalała stare rozwiązania typu lekarza rejonowego. W efekcie nie wrócono do naszej wersji.
Przez lata obserwowałem jak z pierwotnie przyjętego zakresu kompetencji lekarza rodzinnego zabierano poszczególne elementy i przenoszono do specjalistyki. Na razie wygrała postawa: nic nie ruszajmy, róbmy tak, jak ludzie chcą. Dlatego specjaliści są przeciążeni bzdurnymi zadaniami, a kolejki w niektórych dziedzinach i regionach wynoszą 6 miesięcy.
Uważam, że należy wrócić do naszej koncepcji. Mieliśmy doświadczenia i pozytywne oceny, np. w zachodniopomorskim przez krótki okres funkcjonował fund holding i przyniósł korzystne efekty, co udowodniono w trakcie badań. Ustalał on dobre relacje między lekarzem rodzinnym a specjalistą. Obecnie nie istnieje możliwość uzyskania konsultacji specjalisty przez lekarza rodzinnego. W naszym założeniu lekarz rodzinny nie miał być omnibusem, który leczy wszystkie choroby, ale przy właściwym funkcjonowaniu zakładaliśmy, że powstanie mechanizm dobrego podziału zadań między nim a specjalistą. Trzeba stworzyć zachęty do realizowania takiego modelu, a także pracować nad zmianą mentalności społeczeństwa w zakresie korzystania ze świadczeń medycznych.
Dr Zbigniew J. Król, lekarz rodzinny z Krakowa, mówi o aktywności członków Kolegium na forum międzynarodowym:
- Jesteśmy organizacją stowarzyszoną w Światowej Organizacji Lekarzy Rodzinnych Region Europejski (WONCA-Europe). Każdy kontynent ma swój oddział. Do niedawna najmniejszą aktywność przejawiał oddział afrykański, ale po kongresie w Południowej Afryce i on bardzo się ożywił. Dzięki tej organizacji znamy osiągnięcia naszych członków w najodleglejszych miejscowościach świata - pełna globalizacja.
W ramach WONCA pracuje kilka sieci - organizacji skupiających lekarzy zainteresowanych różnymi dziedzinami, np. profilaktyką i promocją zdrowia zajmuje się EUROPREV, nauczycieli medycyny rodzinnej skupia EURACT, a osoby zainteresowane poprawą jakości i akredytacją praktyk medycyny rodzinnej EQuiP. W tej właśnie sieci działam wraz z dr. Tomaszem Tomasikiem. Dwa razy w roku odbywają się spotkania (w ubiegłym jedno było w Krakowie), w trakcie których powstają projekty, np. ustalające wskaźniki jakości w podstawowej opiece zdrowotnej, pozwalające na wewnętrzną ocenę naszej pracy, czy też projekty badawcze dotyczące satysfakcji pacjenta.
Kolegium uczestniczy w większości działań wszystkich agend WONCA. Ostatnio poproszono nas o znalezienie 10 lekarzy rodzinnych ze znajomością angielskiego w celu przeprowadzenia badań ankietowych sytuacji praktyk.
Dokonania Kolegium to m.in. opracowanie klinicznych wytycznych postępowania w poszczególnych dziedzinach (od 1998 r.), zorganizowanie szkoły tutorów lekarzy rodzinnych (od 2000 r.), wydanie dwóch podręczników poświęconych jakości usług lekarzy rodzinnych. Teraz pracujemy nad akredytacją praktyk. Choć ten pomysł nie wszyscy akceptują, dla nas jest jednak sprawą prestiżową. Także badania związane z kształceniem ustawicznym są ważne, gdyż na tej podstawie mamy rozeznanie w poziomie wiedzy i umiejętności lekarzy. Nasze punkty za kształcenie ustawiczne korelują z systemem stworzonym przez samorząd lekarski, mamy akredytację na określone szkolenia.
Jerzy Miller, prezes NFZ, w swoim oficjalnym wystąpieniu powiedział, że Fundusz dysponuje dokładnymi informacjami o wszystkich świadczeniach medycznych w Polsce, z wyjątkiem świadczeń lekarzy rodzinnych. W jego zbiorach nie ma dat i liczby wizyt (w wyniku kontraktowania usług podstawowej opieki zdrowotnej na zasadzie stawki kapitacyjnej, a nie za liczbę wizyt). Ten stan musi się zmienić, choć lekarz rodzinny nie może być obciążony kolejnymi zadaniami biurokratycznymi. Dokumentacja lekarska powinna być tworzona w takim systemie, aby była czytelna także dla płatnika. Prezes podkreślił też, że NFZ jest niezadowolony z otwartej bramy systemu i z tego, że lekarz POZ nie pełni funkcji gatekipera. Część specjalistów również wolałaby konsultować tylko konieczne przypadki, a nie wypisywać recepty.
Status lekarza rodzinnego to nie tylko zadeklarowanie prawne, ale kwestia naszej mentalności i przyzwyczajeń. A na ich zmianę potrzeba czasu. Musimy nabrać zaufania - zdaniem prezesa Millera - że w ramach systemu lekarza rodzinnego nie tracimy nic z naszych uprawnień do pełnych świadczeń zdrowotnych.

Małgorzata Skarbek
fot. Małgorzata Wojciechowska