Wymóg czy potrzeba? Staż podyplomowy

z Andrzejem Fortuną, wiceprezesem NRL rozmawia Anna Augustowska


Czy chciałby się pan leczyć u lekarza dentysty, który nie odbył stażu podyplomowego?

- Nie ma takiej możliwości, bo praktyka przygotowawcza do samodzielnego wykonywania zawodu obowiązuje od 1948 r., a praktyka nazwana stażem została wpisana do ustawy o zawodzie lekarza w 1996 r.
Przez okres 12 miesięcy absolwent lekarz dentysta pracuje pod kierunkiem starszego kolegi w celu potwierdzenia swojej wiedzy i umiejętności praktycznych przed rozpoczęciem samodzielnej praktyki lekarskiej. W wielu krajach, choć nie jest to staż podyplomowy w naszym rozumieniu, uzyskanie licencji do samodzielnej praktyki wymaga spełnienia warunku pracy pod kierunkiem starszego kolegi.
Od pokoleń absolwenci studiów stomatologicznych odbywali takie staże, traktując to jako naturalną i niezbędną kolej rzeczy. Zawodu uczyliśmy się od mistrza, bywało, że w dość siermiężnie wyposażonych gabinetach państwowych zakładów, gdzie maszyny do borowania zębów napędzało się nożnym pedałem, a narzędzia dezynfekowało przez gotowanie w wodzie!
Myślę, że to dobra okazja, aby przypomnieć w tym miejscu kilka faktów historycznych dotyczących praktycznej strony zdobywania kwalifikacji zawodowych, tym bardziej że za chwilę minie 80 lat od pojawiania się pierwszych zapisów dotyczących praktyk przygotowawczych do samodzielnego wykonywania zawodu, dzisiaj staży podyplomowych dla lekarzy dentystów.
Staż podyplomowy, nazywany praktyką przygotowawczą lekarsko-dentystyczną, został wprowadzony rozporządzeniem Prezydenta RP już w 1927 r. Po wojnie, w 1948 r. weszło w życie rozporządzenie ministra zdrowia wydane wspólnie z ministrem oświaty o odbywaniu praktyki przygotowawczej lekarsko-dentystycznej.
Tak więc rozporządzenie Prezydenta RP z 1927 r. i późniejsze rozporządzenie ministra zdrowia z 1948 r. obowiązywały do dnia wejścia w życie ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty w 1996 r. (art. 68 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza).
Należy zaznaczyć, że od 1957 r. uczelnie stomatologiczne opuszczali absolwenci pięcioletnich studiów, a mimo to staż zgodnie z rozporządzeniem MZ z 1948 r. został utrzymany.
Lekarz absolwent uczelni stomatologicznej realizował staż już po uzyskaniu dyplomu ukończenia studiów w miejscu pracy pod kierunkiem wyznaczonego przez kierownika zakładu, starszego doświadczeniem i praktyką, lekarza dentysty, lub w wyznaczonych w tym celu przychodniach wojewódzkich i powiatowych.
Kiedy w 1993 r. zniesiono przymusowy obowiązek pracy w zakładach społecznych służby zdrowia, minister zdrowia wydał wytyczne dla realizacji praktyki.

Czy kiedykolwiek była możliwość zwolnienia z obowiązku odbycia stażu podyplomowego?

- Nigdy takich możliwości prawnych nie było. Ale też nie twierdzę, że gdzieś w kraju czy wobec indywidualnych osób odstępowano od tego obowiązku szczególnie w okresie kiedy obowiązywały nakazy pracy. Warto dodać, że zgodnie z cytowanymi przepisami minister zdrowia mógł uznać za równoznaczną z praktyką realizowaną w Polsce praktykę przygotowawczą odbytą po ukończeniu studiów realizowaną w zakładach leczniczych za granicą. Tak więc staż podyplomowy jest jednym z warunków uzyskania prawa do wykonywania zawodu. Drugim warunkiem jest zdanie egzaminu państwowego kończącego staż (LDEP).

Młodzi lekarze dentyści zaczynają jednak inaczej patrzeć na ten wymóg. Zastanawiają się czy staż jest rzeczywiście niezbędny.

- Dotąd nie było wątpliwości, że jest to wymóg wynikający z potrzeby wykształcenia i dopuszczenia do zawodu osób, które w ramach praktyki przygotowującej do samodzielnego wykonywania zawodu będą mogły potwierdzić i utrwalić - właśnie w czasie praktyki - zdobyte umiejętności i zdobytą wiedzę. To niezwykle ważne, aby później, w czasie samodzielnej pracy posiadać pełne możliwości działania dla dobra pacjenta. Weźmy pod uwagę roszczenia pacjentów, szczególnie mieszkańców Zjednoczonej Europy. To także z myślą o tym państwo finansuje pracę stażystów. Takie też jest i było stanowisko samorządu lekarskiego i lekarzy dentystów. Co nie znaczy, że nie należy dyskutować z odmiennymi opiniami na ten temat.
Wiemy przecież z informacji środowisk akademickich, że środki finansowe na realizacje programu stażu są niewystarczające i nie zapewniają możliwości wykonania procedur obowiązujących w aktualnym programie, że większość tych procedur jest poza koszykiem świadczeń. Zatem środki finansowe na ich wykonanie muszą pochodzić z budżetu państwa, a dostępność do tych świadczeń musi być jasno sformułowana także poprzez prawo nauczyciela do doboru pacjentów wg problemów zdrowotnych podporządkowanych potrzebom kształcenia.
Badania ankietowe jakie prowadził dr Zbigniew Żak wśród absolwentów podejmujących i kończących staż nie potwierdzają, aby absolwenci byli przeciwni tej formie praktyki przygotowawczej do samodzielności.

A może należy zmienić program?

- Nad tym można dyskutować. Jeżeli program jest niedobry, to należy go zmieniać.
W 1993 r. wymusiliśmy na ministrze zdrowia powrót do obowiązujących wtedy przepisów i wprowadzenie praktyki przygotowawczej. W 1996 r. wprowadziliśmy do ustawy o zawodzie lekarza staż podyplomowy. Wszyscy, w tym konsultanci i PTS, opowiadali się za wprowadzeniem stażu podyplomowego.
W wielu krajach co prawda nie ma stażu w formie przyjętej w Polsce, ale są wymogi pracy pod kierunkiem lub jako zatrudniony przez okres od roku do trzech lat przed uzyskaniem prawa do samodzielnej praktyki i otwarcia własnego gabinetu.
Już kiedy udostępniono nam dyrektywy UE proponowałem, aby podjąć dyskusję, co należy zrobić ze stażem, kiedy absolwent polskiej uczelni w trakcie kształcenia przeddyplomowego uzyska pełne kompetencje określone w przepisach UE, a uznawanie kwalifikacji na obszarze UE będzie następować w sposób automatyczny. W czasie procesu akcesyjnego powoływaliśmy się przecież na staż jako dodatkowe 2070 godzin. Przypomnę istotny fakt: w raporcie jaki przedstawili eksperci KE po wizytacji przed podpisaniem Traktatu, napisano, że polski staż może być wzorem dla innych, a fakt, że państwo ten staż finansuje, budził wielkie uznanie.
Wprowadzenie w roku akademickim 2003/2004 nowego programu studiów z rozszerzonym programem praktycznej nauki zawodu przy fotelu z pacjentem oraz opisane w dokumencie KE "kompetencje lekarza dentysty ogólnie praktykującego" jako wymóg stawiany absolwentowi studiów lekarsko-dentystycznych stwarzają nową sytuację. Proponowałem w przeszłości, aby rozważyć czy uzasadnione byłoby zmienienie formuły stażu po roku 2008, tj. roku, w którym pierwsi absolwenci ukończą studia wg nowego programu. Na przykład zlikwidować staż podyplomowy w obecnej formie i wprowadzić 11 semestr, który poświęcony byłby zintegrowanej praktyce i przygotowaniu do państwowego egzaminu magisterskiego w rozumieniu wymogów UE dotyczących studiów uniwersyteckich.
Inna propozycja to wprowadzić przeddyplomową płatną praktykę przygotowawczą w okresie 3-5 miesięcy po 10 semestrze nauki i przygotowanie do egzaminu magisterskiego. Wreszcie aby zlikwidować staż podyplomowy rozumiany też jako praktyka przygotowawcza do wykonywania zawodu przez uznanie, że studia realizowane wg nowego programu są wystarczające do uzyskania wymaganych kompetencji.
Każda propozycja powinna być bardzo dokładnie rozważona i opisana wraz ze skutkami finansowymi. Pamiętać też należy, że każda propozycja zmian wymaga zmiany ustawy o zawodzie lekarza i zmiany w dyrektywie UE, musi więc być bardzo dobrze uzasadniona merytorycznie. To nie może polegać na tym, że jakaś grupa uznaje, iż dla jej interesów są konieczne zmiany. Staż i egzamin to elementy polityki państwa.
Najważniejsze to uzyskanie odpowiedzi na pytanie, co zyskają absolwenci przez jakiekolwiek zmiany. Dzisiaj mają dwunastomiesięczną pracę i przy ograniczonej odpowiedzialności mogą szlifować swoje umiejętności i sprawdzać wiedzę kliniczną. To bardzo delikatna materia. Pamiętać też należy, że wymóg stażu i LDEP dotyczy również lekarzy dentystów z krajów nie będących członkami UE. Potwierdzają to wyniki LDEP, wielu z nich nie zdaje tego egzaminu.
Należy podejmować dyskusję z absolwentami i wsłuchiwać się w ich racje.