Lekarze w II Rzeczypospolitej (2)

Zawód lekarza był od początku wykształcenia się tego stanu, czyli "zawsze", zawodem wolnym.


Było to tak oczywiste, że nie pisano na ten temat. Nie było potrzeby uzasadnień. Lekarze praktykowali prywatnie i to była wiodąca, z wyjątkami tzw. posad, forma uprawiania zawodu. Posady w urzędach, administracji, wojsku i na kolei pojawiły się na przełomie XIX i XX w. Pozostawały jednak ciągle wyjątkami, a te wyjątki nie burzyły jeszcze odwiecznego porządku rzeczy.
Było tak, jak opisuje A. Munthe w "Księdze z San Michele": przyjechał do Paryża, osiedlił się i zaczął praktykę prywatną. Tak było nie tylko we Francji, ale w całej Europie, również na ziemiach polskich pozostających pod trzema zaborami. Sytuacja zmieniła się, kiedy w latach osiemdziesiątych XIX w. w Prusach i całych Niemczech, dziewięćdziesiątych w Austrii wprowadzono kasy chorych (Krankenkasy). Wraz z powstaniem kas chorych pojawiła się instytucja, która stanęła między lekarzem a pacjentem i zaproponowała odpłatne pośrednictwo. Dla pacjenta była to oferta i pośrednictwa, i zabezpieczenia na wypadek choroby. Dla lekarza był to na ogół, a chyba nawet zawsze, dyktat ekonomiczny.
Zjawisko zderzenia lekarzy z nowym podmiotem (kasami chorych) z niezwykłą ostrością wystąpi w Polsce niepodległej w połowie lat dwudziestych XX w. Kasy chorych, wprowadzone ustawą z 1920 r., postawiły przed lekarzami pytanie: czy można uprawiać wolny zawód w sytuacji zależności od jednego pracodawcy, który w dodatku dyktuje warunki ekonomiczne. Nie tylko dyktuje te warunki, ale degraduje ekonomicznie lekarzy, proponując im stawki nieporównywalne z honorariami otrzymywanymi na wolnym rynku.
I wtedy właśnie, a więc w latach 1923-1925 polska prasa lekarska podjęła problem "wolnego zawodu lekarza".
Zaczęło się od postulatów należnego statusu lekarzy w samych kasach chorych.
W roku 1923 dowiadujemy się z "Nowin Lekarskich": "Z chwilą, kiedy na ziemiach województw poznańskiego i pomorskiego powstaje instytucja, która nosi miano ŤOkręgowy Związek Kas Chorych w Poznaniuť, świat lekarski powinien się zastanowić, czy (...) pomyślano o należnym stanowisku, jakie lekarz zajmować winien w obradach tej instytucji."
Pytanie było bardzo zasadne, bo statut kas chorych wprowadzony przez Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej 1 października 1922 r. pomijał milczeniem sprawę wpływu świata lekarskiego, a więc także organizacji reprezentujących lekarzy, na lecznictwo w kasach chorych. A "świat lekarski", mimo że podzielony dawnymi granicami zaborczymi i tradycją, miał już swoją reprezentację w postaci Związku Lekarzy Państwa Polskiego i powołanych ustawą z 1921 r., a więc organizujących się izb lekarskich. Miał też swoje przedstawicielstwo we władzach - Ministerstwo Zdrowia Publicznego - powołane w roku 1918 u zarania państwa polskiego. Przeciek prasowy z ówczesnego czasu mówił, że Ministerstwo Pracy i Opieki Społecznej wprowadziło statut kas chorych bez konsultacji i bez wiedzy Ministerstwa Zdrowia. Nie zadbano więc od początku o reprezentację i wpływy lekarzy i ich organizacji we władzach kas chorych.
Izby lekarskie, co prawda, już istniały, ale nie zdążyły jeszcze umocnić swojej pozycji w stosunkach z władzami i podmiotami lepiej osadzonymi na gruncie służby zdrowia. Dlatego Naczelna Izba Lekarska publicznie przyznawała ZLPP prymat w sprawach ekonomicznych, sobie rezerwując głos decydujący w sprawach pozycji społeczno-zawodowej lekarzy oraz w kwestii deontologii.
Do roku 1926 izby lekarskie okrzepły na tyle, że zwołano w pierwszych dniach maja zjazd międzyizbowy. To określenie "międzyizbowy" jest znamienne, ponieważ podkreśla faktyczną autonomię poszczególnych okręgowych izb lekarskich. Ustawa o izbach lekarskich z 1921 r. określała rolę koordynującą Naczelnej Izby Lekarskiej, nie dając jej z mocy prawa upoważnienia do reprezentowania przed władzami całego stanu lekarskiego. Zjazd międzyizbowy wypełniał m.in. tę lukę prawną podejmując uchwały, które akceptowali przedstawiciele wszystkich okręgowych izb lekarskich.
Zjazd ten w przeważającej części zajmował się kwestią stosunków lekarzy z kasami chorych. W relacjach ze zjazdu, drukowanych w trzech wiodących czasopismach lekarskich:
"Lekarzu Polskim", "Nowinach Lekarskich" i "Polskiej Gazecie Lekarskiej", znalazł wyraz stan pewnej bezradności wobec wprowadzenia kas chorych i dyktatu, jaki uprawia ta nowa instytucja.
Objęcie leczeniem kasowym przeważającej części społeczeństwa mieszkającego w miastach zmniejszyło kilkakrotnie możliwości uprawiania praktyki prywatnej. Część delegatów forsowała więc uchwałę, w której izby opowiedziałyby się za wprowadzeniem "górnej granicy zarobku, ponad który upada przymus ubezpieczenia". Chodziło po prostu o odciążenie lepiej zarabiających od przymusu płacenia składki zdrowotnej ponad szacunkową kwotę 300 zł zarobków. Ci zamożniejsi, odciążeni od składki ubezpieczeniowej, powinni - w intencji projektodawców - wrócić do gabinetów prywatnych.
Wygląda to z perspektywy historycznej na prywatę, ale w połowie lat dwudziestych było wyrazem desperacji spauperyzowanych lekarzy. Postulat ten spotkał się oczywiście z wetem przedstawiciela kas chorych, ale i głosy okręgowych izb lekarskich były podzielone. Przedstawiciele Krakowa i Poznania argumentowali, "że zamożniejsi pacjenci więcej obciążają kasy, ponieważ ich wymagania są stosunkowo wyższe niż wpłacane składki". Przedstawiciel kas chorych przestrzegał, że "zmniejszenie wpływów całym ciężarem legnie na lecznictwie, a zwłaszcza na pensjach lekarzy." Skończyło się na nieśmiałym postulacie określenia kwoty 300 zł jako górnego zarobku, powyżej którego nie obowiązuje składka ubezpieczeniowa.
Jednolitym głosem przemówili przedstawiciele izb lekarskich w sprawie miejsca lekarzy we władzach kas chorych. Zjazd uchwalił, podjęty wcześniej przez ZLPP i prasę lekarską, postulat "znacznego wpływu lekarzy" w zarządach kas chorych. Odtąd przez NIL będzie forsowana kwestia powołania naczelnego lekarza kas chorych i prawnie umocowanych lekarzy kas wszystkich szczebli.
Najważniejszy głos zjazdu między­izbowego zawarty jest w uchwale stwier­dzającej, że "tylko wolny wybór lekarza może zadowolnić ubezpieczonego, dlatego też kasy chorych winny dać możność ubezpieczonym leczenia się u wszystkich lekarzy zamieszkałych w danym okręgu".
Postulat wolnego wyboru lekarza stal się i minimum, i maksimum tego, o co mogli wtedy zabiegać ludzie wolnego do niedawna stanu lekarskiego, którzy stali się "wolnymi", ale "najmitami."
Sprawa reprezentacji lekarzy we władzach kas chorych oraz wolnego wyboru lekarza będzie przez kilka najbliższych lat obecna w publicystyce prasy lekarskiej aż po lata 1930-1933, kiedy zmienione ustawodawstwo spełni te postulaty.
Wspomniana publikacja z "Nowin Lekarskich" postuluje: "Lecznictwo musi mieć stałego swojego reprezentanta lekarza w zarządzie kas. Tak jak zarząd kas nie chce powierzyć swych kapitałów człowiekowi, który nie wie, co to są pojęcia Ťdebetť i Ťkredytť, tak też Związek Lekarzy nie może powierzyć spraw dotyczących lecznictwa ludziom, (...) których uważać przecież w danej gałęzi wiedzy nie możemy. (...) Żądamy, aby w skład Związku Kas Chorych wchodził bezwarunkowo lekarz, który nosić będzie miano naczelnego lekarza kas chorych".
Dla pełnej jasności trzeba dodać, że statut przewidywał jedynie udział przedstawicieli lekarzy w komisji Pojednawczej Związku Kas Chorych.
W tym miejscu jesteśmy jeszcze przy postulacie szczegółowym, ale zbliżamy się już do sprawy "podległego" czy "wolnego" zawodu lekarza. Izby lekarskie dopiero powstawały, dlatego reprezentantem lekarzy był Związek Lekarzy Państwa Polskiego, którym kierował poznański profesor Adam Karwowski. Związek stawał się organizacją masową, która niebawem w woj. poznańskim skupiać będzie 90 proc. lekarzy.
Opinię prof. Karwowskiego z roku 1925 cytowałem w grudniowym odcinku. Ten poznański lekarz ponownie wystąpił przed lekarzami warszawskimi w roku 1927, tym razem ze stwierdzeniami i postulatami idącymi znacznie dalej.
W swoim wystąpieniu, opublikowa­nym przez "Wiadomości Społeczno-Lekarskie" (zmieniony tytuł wcześniej­szych "Wiadomości Lekarskich"), stwierdził, że u progu niepodległości lekarze "stanowili zupełnie nieskoordynowaną masę o zupełnie odmiennych tradycjach zawodowych i społecznych, nie mówiąc już o nieszczęsnych różnicach politycznych zapatrywań. (...) W ten chaos uderzyła jak grom ustawa o kasach chorych, którą koledzy z byłego zaboru rosyjskiego, zupełnie nie obeznani z tą instytucją, przyjęli dość obojętnie, nie przeczuwając jak ciężko zaważy na ich losie, koledzy zaś małopolscy, a przede wszystkim wielkopolscy i pomorscy z całą świadomością jej doniosłości."
Prof. Karwowski sformułował postulaty, za którymi opowiada się Związek Lekarzy Państwa Polskiego. Po stwierdzeniu, że konflikt między lekarzami a kasami chorych miał tło moralne, materialne i polityczne - scharakteryzował sytuację z roku 1922. Jej istotę widział w tym, że wcześniej stan lekarski był niezawisły, a lekarze praktykowali w swoich gabinetach jako lekarze domowi. Wprowadzenie masowego leczenia ambulatoryjnego podważyło zaufanie między lekarzem a jego pacjentem, a system kas chorych przyczynił się do pauperyzacji stanu lekarskiego, którą dodatkowo pogłębił kryzys gospodarczy i walutowy.
Nie wszystkie stwierdzenia Adama Karwowskiego z 1927 r. mają równy ciężar gatunkowy, ale kolejne na pewno ma wymiar historyczny. "Lekarz, świadcząc leczenie za pomocą kas chorych, stał się pracownikiem najemnym." W podobnej roli umieścił lekarzy zatrudnionych na posadach państwowych lub samorządowych.
Prasa lekarska szukała niekiedy rozwiązań nie zawsze przemyślanych. Atakowano np. tzw. ambulatoria, czyli przychodnie, które upowszechniły się zwłaszcza w Polsce centralnej i wschodniej. Przeciwstawiano im tradycje gabinetów prywatnych, w których możliwe jest nawiązanie trwałych kontaktów lekarza z pacjentem.
Historycy problematyki społeczno-lekarskiej tamtego okresu konkludują, że lekarze zatrudnieni w kasach chorych zostali poddani podobnym procedurom jak inni pracownicy najemni. Praktyka ta zaprzeczała regule znanej pod nazwą "wolnego zawodu lekarza."
Część tej problematyki ma wymiar wyłącznie historyczny. Nieprzemijającą wartość zachowały sformułowane wtedy postulaty:
- pozostawienia spraw leczniczych w rękach lekarzy;
- ograniczenia ingerencji administracji w sprawy lecznictwa,
- niczym nie ograniczonego wolnego wyboru lekarza.

Zygmunt Wiśniewski