Po przeczytaniu w "Gazecie Lekarskiej" nr 12/2005 artykułu "Przychodzi lekarz do prawnika" opracowanego przez Tamarę Zimną włosy zjeżyły mi się na głowie.

Udzielając odpowiedzi na pytanie dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych przez NZOZ-y Autorka stwierdziła, że tego rodzaju zakłady nie mogą udzielać świadczeń zdrowotnych, jeżeli mają zawarte umowy z NFZ, świadczeniobiorcom pobierając za to opłaty. Argumentacją tej tezy jest przyjęcie przesłanki, że stają się narzędziem realizacji zadań władz publicznych w zakresie sprawowania opieki zdrowotnej.
Rozumiem, że każdy NZOZ w myśl takiego rozumowania staje się swoistym niewolnikiem NFZ. Proszę sobie wyobrazić sytuację, że NFZ kontraktuje w takim zakładzie jedno świadczenie i zakazuje wykonywania innych świadczeń.
Tamara Zimna nie uwzględnia innych aktów prawnych, a przede wszystkim ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. W art. 6 ust. 1 tej ustawy sformułowano, że zakład opieki zdrowotnej udziela świadczeń zdrowotnych bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej. Użyte w tym kontekście sformułowanie umowy cywilnoprawnej traktuje stosunek usługi zawartej pomiędzy zakładem a pacjentem. Ograniczenie w tym zakresie dotyczące publicznych zakładów opieki zdrowotnej sformułowane jest w art. 33 ust. 1., który nie formułuje zasady opisanej powyżej do umów cywilnoprawnych.
Pragnę zauważyć, że świadczeniodawca w myśl ustawy jest związany umową z NFZ w zakresie określonym w tej umowie, a nie przez sam fakt zawarcia umowy. Przez ten zakres należy rozumieć zakres przedmiotowy i ilościowy określony w umowie.
Fakt cytowania przez autorkę wystąpienia Rzecznika Praw Obywatelskich dotyczącego publicznych zakładów opieki zdrowotnej i rozszerzanie tego wystąpienia na NZOZ-y w świetle cytowanych powyżej zapisów ustawy o ZOZ-ach jest w całości nieuzasadnione, a dla mnie w jej intencjach - niezrozumiałe. Czyżby uważała, że RPO świadomie zawęził konieczność stosowania prawa w RP?
W żadnym zapisie ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych nie znalazłem zapisu sankcjonującego tezę przedstawianą przez Autorkę, że fakt związania się umową z NFZ czyni świadczeniodawcę podmiotem pełniącym funkcję publiczną, dlatego że jest udzielającym świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Kuriozalne pozostaje stwierdzenie Autorki, że to dlatego świadczeniodawca pełni funkcję publiczną, iż osobie udzielającej świadczeń poza siedzibą świadczeniodawcy ustawodawca przypisał statut funkcjonariusza publicznego. Jeżeli teza prezentowana przez Autorkę byłaby słuszna, to w siedzibie zakładu takim funkcjonariuszem już nie jest, a co za tym idzie nie pełni funkcji publicznej. O ile mi wiadomo genezą tego zapisu było przyznanie ochrony prawnej przysługującej funkcjonariuszowi publicznemu dla pracowników medycznych (pogotowie ratunkowe, lekarze i pielęgniarki podczas wizyt domowych) dla zapewnienia im osobistego bezpieczeństwa z uwagi na narastające przypadki napaści.

Krzysztof Klichowicz
Autor jest dyrektorem Biura Porozumienia Łódzkiego - Łódzki Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia, tel. 0-602-359-975

Nie jest prawdą, że w mojej odpowiedzi na pytanie dotyczące odpłatności udzielania świadczeń przez NZOZ-y stwierdziłam, iż sam fakt zawarcia przez NZOZ kontraktu z NFZ skutkuje brakiem możliwości odpłatnego leczenia pacjentów przez tego rodzaju zakłady. W odpowiedzi piszę, że: "niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, który ma podpisaną umowę z NFZ nie może realizować zakontraktowanych usług odpłatnie pacjentom, którzy z powodu np. zbyt małych limitów nie mogą mieć realizowanych usług wg skierowania RUM (NFZ)." W opisanej przez autora listu sytuacji, gdy NFZ kontraktuje w NZOZ jedno świadczenie, to tylko to jedno świadczenie jest świadczeniem "zakontraktowanym" i objętym umową z Funduszem i nie można za to świadczenie pobierać opłat od pacjentów. Nie ma więc przeszkód, aby NZOZ pobierał opłaty za inne świadczenia nie zakontraktowane, a więc nie objęte umową. Widać pan Klichowicz źle mnie zrozumiał, gdyż w dalszej części słusznie podnosi, że: "świadczeniodawca w myśl ustawy jest związany umową z NFZ w zakresie określonym w tej umowie". W pełni się z tym stwierdzeniem zgadzam. Oznacza to, że o możliwości odpłatnego leczenia decyduje zakres zawartej umowy z NFZ. Inaczej rzecz ujmując to, co zakontraktował NFZ, a więc rodzaj i ilość świadczeń zdrowotnych, czas ich udzielenia w godzinach od - do, miejsce świadczenia usługi, np. jednostka organizacyjna zakładu, a więc to, co składa się na elementy przedmiotowo istotne umowy, nie może być jednocześnie oferowane pacjentom odpłatnie. W odpowiedzi dlatego odnoszę się do ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, ponieważ przepis art. 6 ust. 1 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej formułuje jedynie ogólne zasady działania wszystkich zakładów opieki zdrowotnej, dopuszczając możliwość leczenia bezpłatnie, za częściową odpłatnością lub odpłatnie, lecz zawsze na zasadach określonych w ustawie, w przepisach odrębnych lub w umowie cywilnoprawnej. Odesłanie do innych przepisów i odesłanie do umowy cywilnoprawnej nie jest jednak równorzędne, gdyż swoboda kontraktowa stron umowy cywilnoprawnej podlega ograniczeniu. Należy pamiętać, że NZOZ zawierając umowę z pacjentem może ułożyć stosunek prawny według swego uznania, lecz jego treść lub cel nie mogą być sprzeczne z ustawą, a więc m.in. z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (art. 3531 Kodeksu cywilnego). W odpowiedzi nie piszę również i tego, że ustawa o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych sankcjonuje pobieranie opłat z uwagi na fakt zawarcia umowy z NFZ i uzyskania statusu świadczeniodawcy. Sankcjonowane przez ustawę jest pobieranie nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte umową z Funduszem o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis art. 193 pkt. 4 ustawy wcale nie mówi, że sankcjonowane jest pobieranie opłat przez świadczeniodawców związanych umową z Funduszem. To istotna różnica. Reasumując, świadczenia nie objęte umową z Funduszem mogą być przez NZOZ udzielane odpłatnie. Tamara Zimna