Naczelna Rada Lekarska przyjęła 4 listopada 2005 r. stanowiska nr 83, 84, 85/05 w reakcji na wywiad z prof. Kazimierzem Szewczykiem dla "Dziennika Łódzkiego" z 8 października 2005 r.

Sądzę, że i NRL, i Pan Profesor mają sporo racji, ale każdy mówi trochę o czym innym. To bardzo często wystarczający powód do formułowania ciężkich zarzutów.
Każdy komentarz na temat relacji w mediach należy z góry opatrzyć licznymi zastrzeżeniami. "Dziennik Łódzki", w szczególności w krótkim wywiadzie ukierunkowanym na kontynuowanie bardzo sensacyjnie przedstawianego wątku odmowy leczenia osób w starszym wieku, na pewno nie jest miejscem do prowadzenia dyskusji etycznej o problemach, z którymi nie jest w stanie sobie poradzić ogromna większość systemów ochrony zdrowia. Nie wiadomo też, czy sam indagowany, nawet jeżeli w jakiś sposób autoryzował wywiad, podpisałby się pod tym tekstem jako swoim stanowiskiem na potrzeby czegokolwiek więcej niż krótka publikacja w popularnym dzienniku sygnalizująca wybrane aspekty bardzo złożonego zagadnienia.
Publikacja jednak się ukazała, więc można się do niej ustosunkować. NRL zobaczyła w niej zagrożenie dla wolności zawodowej lekarzy, a w osobie profesora Szewczyka zagrożenie dla etyki lekarskiej. Stanowiska 83 i 85 podkreślają, że lekarzom nie można administracyjnie narzucać wyboru sposobu leczenia u konkretnego chorego i że w takich sytuacjach lekarze mają prawo odmówić wykonania poleceń. A dalej "Naczelna Rada Lekarska, w związku z wywiadem (...) w którym prof. Szewczyk m. in. sankcjonuje odstępowanie od leczenia osób starszych tylko ze względu na ich wiek, zajmuje następujące stanowisko: Przedstawione w wywiadzie poglądy dyskwalifikują prof. K. Szewczyka jako wykładowcę etyki dla studentów medycyny, przyszłych lekarzy. Naczelna Rada Lekarska protestuje przeciwko jawnemu nawoływaniu przez nauczyciela etyki zawodu lekarza do łamania zasad Kodeksu Etyki Lekarskiej. Naczelna Rada Lekarska domaga się zawieszenia prof. K. Szewczyka w prowadzeniu zajęć dla studentów wydziału lekarskiego z zakresu etyki oraz wnosi o rozważenie, czy pan prof. K. Szewczyk powinien dalej nauczać tego przedmiotu w uczelni kształcącej lekarzy."
Co do zasad stanowisko NRL jest słuszne. Wykonując praktykę lekarze nie mogą zajmować się selekcją chorych do leczenia. Ale przeczytawszy parę razy wywiad nie znalazłem w nim sformułowań wskazujących, że do tego namawia lekarzy prof. Szewczyk.


Skąd więc kontrowersja?

Nie po raz pierwszy i nie ostatni nieporozumienie pojawia się wtedy, gdy zasady odnoszące się do relacji pacjent - lekarz przenosi się na zasady funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Tylko pozornie są one takie same. Funkcjonowania systemu nie da się oprzeć tylko na zasadach obowiązujących w indywidualnych relacjach.
Byłoby bardzo dobrze, gdyby lekarze mogli i chcieli zawsze i wszędzie zaproponować choremu najlepsze możliwe leczenie, ale tak dobrze nie jest nigdzie na świecie, w Polsce tym bardziej. W "British Medical Journal" (2005, 331 z 5 listopada 2005 r.) Michael Jefford i współautorzy piszą jak często lekarze w dobrej wierze ukrywają przed chorymi informacje o kosztownym leczeniu. Jednak nie powinni decydować za chorego, bo nie wiedzą na co może on sobie pozwolić w ramach własnych środków lub z pomocą rodziny i przyjaciół. Nieujawnione podejmowanie decyzji za chorego jest przetrwałą i bardzo etycznie podejrzaną formą paternalizmu.
Jeżeli dobrze się zastanowić łatwo dojdziemy do wniosku, że decyzje motywowane w mniejszym lub większym stopniu ekonomicznie wszyscy lekarze podejmują codziennie, dużo częściej niż chcieliby to przyznać. Oczywiście robią to z przeświadczeniem, że tak jest dobrze dla chorego, ale ciągle jeszcze zbyt często sądzą, że lepiej od chorego wiedzą, co jest dla niego dobre. W warunkach polskich można by pewnie dodać, że takie podejście może również wynikać z codziennego doświadczenia. Najprawdopodobniejszym wynikiem poinformowania o celowości niedostępnego świadczenia będzie awantura spowodowana przekonaniem chorego, że lekarz z "szarych" powodów nie chce zrobić tego "za darmo".
Zasady etyki lekarskiej formułowane w czasach, gdy praktyka medyczna składała się wyłącznie z relacji pacjent - lekarz nie wystarczają do opisania funkcjonowania współczesnych systemów ochrony zdrowia, w których coraz ważniejszą rolę spełnia trzeci partner: płatnik. Ma on ogromny wpływ na praktykę lekarską i na zakres wykonywanych świadczeń, ale nie lubi tego ujawniać. Między innymi dlatego, że i chorzy, i lekarze nadal woleliby wierzyć, że to tylko oni, w porozumieniu i zaufaniu, decydują o tym, co i jak robi się w ochronie zdrowia.


Tak jednak już od dawna nie jest

Możliwości współczesnej medycyny przełożone na podaż świadczeń medycznych już dawno przekroczyły możliwości finansowe zarówno samych chorych, jak i płatników czy nawet budżetów państwowych. O tym mówił profesor Szewczyk i wskazywał, że chcąc czy nie decyzje o niewykonywaniu części możliwych świadczeń muszą być podejmowane. W Wielkiej Brytanii podkreśla się, że zwykle takie decyzje "podejmują się same", ponieważ przy określonej sumie środków wykonanie jednego świadczenia zawsze musi skutkować niewykonaniem innego. Podkreśla się też, że z punktu widzenia systemu taka sytuacja jest wysoce nieetyczna, gdyż prowadzi do wykonania u "wybranych" chorych drogich i mało skutecznych świadczeń zabierając środki na skuteczniejsze świadczenia dla innych. Decyduje przypadek, "najgłębsze przekonanie" lekarza, marketing, znajomości i wiele innych trudnych do opisania czynników.
Rola żadnego z trzech uczestników systemu nie jest jasno określona. Chorzy chcą wierzyć, że za ich "ciężkie pieniądze" mogą uzyskać "wszystko, co jest im potrzebne", a ograniczenia wynikają najczęściej ze złej woli lekarza. Wspierają ich w tym przekonaniu politycy, płatnicy i rzeczywistość - jak się dobrze "koło sprawy" pochodzi, to prawie wszystko uda się załatwić i wcale nie trzeba się zastanawiać, czego w wyniku takich działań ktoś inny nie dostał.
Lekarze zgadzają się na przerzucanie na siebie decyzji o dostępie do świadczeń, ponieważ pozornie odpowiada to swobodzie podejmowania decyzji w interesie chorego. Zasady etyki zobowiązują ich do działania w interesie konkretnego chorego, tego, który do nich się zgłosił i nie mogą zastanawiać się nad skutkami swoich decyzji dla innych - nieobjętych ich opieką - chorych. Płatnicy w większości nie są przygotowani do podejmowania racjonalnych decyzji o limitowaniu świadczeń ani tym bardziej do ich obrony wobec chorych, często w tym akurat aspekcie aktywnie reprezentowanych przez polityków, i chętnie przerzucają je na świadczeniodawców zadowalając się tylko określeniem ogólnej sumy za świadczenia w danym miejscu.


Efekty znamy z codziennej praktyki

Decyzje podejmują się same. Na początku roku dostępne jest "wszystko", na koniec - po zrealizowaniu kontraktu - właściwie należałoby zamknąć szpital czy praktykę, a ponieważ nie można, rosną długi i ogranicza się dostęp do kosztownych świadczeń. Od czasu do czasu wybucha awantura o finansowanie kosztownej metody "ratującej życie", która w rzeczywistości życie trochę przedłuża lub o kilka procent poprawia szanse wyleczenia i jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki znajdują się na nią środki, a nikt nie pyta z czego tym samym zrezygnowano.
Jedni świadczeniodawcy są "dobrzy", bo mogą stosować najnowocześniejsze i najdroższe metody, ale równocześnie ich zakład zadłuża się po uszy, a w innych zakładach nie ma środków na najbardziej podstawowe metody leczenia. Udaje się sfinansować kosztowne świadczenia o niepewnej skuteczności, ale nie ma pieniędzy na ratownictwo i na przykład ryzyko zgonu po wypadku samochodowym jest ogromne.
Niezwykle trudne decyzje dotyczące wydawania naszych pieniędzy przeznaczanych na ochronę zdrowia podejmuje się doraźnie pod presją mediów i w atmosferze skandalu.
W praktyce opłacanej bezpośrednio pacjent sam wie na co go stać i wykonywane jest to, co może być sfinansowane. To jest dla wszystkich oczywiste. W przypadku świadczeń opłacanych przez płatników niepublicznych zakres jest z reguły ściśle określony i często wykonanie każdego bardziej kosztownego świadczenia wymaga zgody płatnika. To też nie budzi zastrzeżeń, z wyjątkiem sytuacji, w których nieuczciwy płatnik deklaruje więcej niż rzeczywiście finansuje. Natomiast w systemie publicznym panuje zamieszanie, ponieważ rozmiar systemu i niemożność pogodzenia sprzecznych interesów zacierają granice ról, odpowiedzialności i kompetencji.


Łatwo zapomina się

że przecież i tu za każde świadczenie ktoś musi zapłacić i że wykonywanie świadczeń, za które nie można zapłacić jest tak naprawdę zabieraniem środków, które przeznaczano na inne cele.
Trzeci uczestnik systemu ochrony zdrowia, czyli płatnik, również publiczny, to tylko inny sposób realizacji zawsze obowiązującej zasady, że za każde świadczenie zdrowotne chory musi zapłacić (w tym przypadku musi także pokryć koszty funkcjonowania płatnika). Tej prostej prawdy nie zmienia również fakt, że część chorych objętych systemem wpłaci mniej lub wcale - oznacza to tylko tyle, że zapłacą za nich inni ubezpieczeni. Nie zmienia jej również fakt, że zatrudnieni lekarze otrzymują pieniądze nie za konkretne świadczenie, lecz w formie pensji. To wszystko nadal są te same, pochodzące, od chorych czy to na drodze składki czy podatku, pieniądze.
Limitowanie świadczeń stosownie do posiadanych środków jest problemem i obowiązkiem płatnika. O problemie tym płatnik powinien otwarcie dyskutować z chorymi, którzy w taki czy inny sposób przekazali mu swoje pieniądze przeznaczane na leczenie.


To chorzy powinni zastanawiać się

co jest dla nich bardziej istotne, z czego zaś trzeba zrezygnować. Lekarze mogą dostarczyć do tej dyskusji bardzo ważnych informacji o skuteczności świadczeń i o spodziewanych efektach różnych decyzji. NRL podkreśliła zasadę, która również znalazła się u podstaw niektórych orzeczeń sądów lekarskich: lekarze nie są urzędnikami ochrony zdrowia i przy podejmowaniu decyzji o leczeniu indywidualnego chorego reprezentują jego interes, nie zaś interes płatnika. Niestety, po części będą i tak zmuszani do dostosowywania leczenia do swoich uwarunkowań ekonomicznych, na przykład przez system kapitacyjny, który jest doskonałym przykładem codziennego wpływu finansowania na praktykę lekarską. Powinni też pamiętać, że w XXI w. lekarz nie podejmuje decyzji za chorego, lecz chory wybiera sposób leczenia, miejsce i osobę wykonującą niezbędne świadczenia. Wybór coraz częściej jest tak wielki, że można dostać zawrotu głowy i wydać dowolnie wielką sumę. Zawsze dotyczy również sposobu finansowania.
Tak, tak - w większości sytuacji nikt o tych sprawach nawet nie myśli, ale w niczym nie zmienia to faktu, że w każdym spotkaniu lekarza z chorym takie decyzje są podejmowane lub "podejmują się same". Jeżeli podejmują się same i nikt o nich nie myśli, mamy gotowy powód do roszczeń i oskarżeń.


Ani dla urzędnika, ani dla lekarza

W moim odczuciu profesor Szewczyk ma rację wskazując, że ograniczenia dostępu do świadczeń istnieją, że mają wpływ na praktykę lekarską i że decyzje w tych sprawach powinno się podejmować w sposób świadomy, na poziomie instytucjonalnym. Nie jest to decyzja ani dla urzędnika, ani dla lekarza zajmującego się konkretnym chorym. Nawet gdybyśmy na ochronę zdrowia mieli wielokrotnie więcej środków, nadal czegoś komuś trzeba będzie odmówić. Wszystko wszystkim i zawsze można zapewnić tylko w przedwyborczych obietnicach.
Chyba najlepszym przykładem rozsądnego rozwiązywania tych problemów jest działalność National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) w Wielkiej Brytanii, mająca na celu między innymi ustalanie, co w National Health Service powinno być dostępne, a co nie. NHS w niektórych świadczeniach stosuje kryterium wieku. Czy jest ono dobre, to oddzielne zagadnienie, które jest bardzo intensywnie dyskutowane. Z metodologią stosowaną przez NICE warto się zapoznać, aby zrozumieć złożoność całego procesu. Przykład dyskusji i decyzji w sprawie ograniczania finansowania leczenia herceptyną można znaleźć w BMJ 2005;331:1162.
Kontrowersji można by uniknąć, gdyby wyraźnie zdefiniować role i adresatów pytań czy roszczeń. Rola lekarzy jest dość przejrzyście zdefiniowana zasadami etycznymi. Powinni oni poinformować chorego o najlepszych naukowo uzasadnionych i rzeczywiście choremu potrzebnych metodach leczenia i pomóc mu w dokonaniu wyboru, a następnie wykonać wybrane świadczenie.
Rola chorego polega na dokonaniu wyboru (który ciągle jeszcze niewłaściwie nazywa się zgodą na leczenie, jak gdyby to lekarz nalegał na wykonanie czegoś, na co chory ewentualnie się zgadza) oraz na zapewnieniu finansowania wybranego świadczenia.
Jeżeli chory finansowanie powierzył płatnikowi, powinien dowiedzieć się co jest możliwe i czy płatnik nie obiecał mu gruszek na wierzbie. Rolą płatnika jest optymalne użytkowanie powierzonych mu pieniędzy, podejmowanie optymalnych decyzji co do zakresu finansowanych świadczeń oraz jasne i dokładne informowanie o tym reprezentowanych przez płatnika chorych, a także - zwłaszcza w systemie publicznym - świadczeniodawców.
Do takiej przejrzystości jeszcze dość daleko i nam, i wielu innym systemom ochrony zdrowia. Jeżeli jednak nie chcemy pozwolić, aby decyzje nadal podejmowały się same, z całym towarzyszącym hałasem, oskarżeniami, roszczeniami i marnotrawstwem, powinniśmy szybko doprowadzić do jasnego określenia zakresu świadczeń finansowanych przez płatnika publicznego. Zadaniem lekarzy jest uświadamianie chorym, że adresatem pytań i zastrzeżeń dotyczących tego, co jest finansowane lub nie jest reprezentujący chorych płatnik, że żadne świadczenie nie może być wykonywane "za darmo" i przekonywanie, że ograniczenia nie wynikają ze złej woli lekarza. To bardzo trudne zadanie. Zalecenia NRL wynikające ze stanowisk 83 i 85 będą tu bardzo przydatne.
Lekarze lecząc konkretnego chorego nie mogą przyjmować równocześnie roli płatnika. Ale też nie mogą ignorować istnienia ograniczeń na poziomie systemu. Powinni więc dołożyć wszelkich starań, aby ograniczenia wynikały z uzasadnionego, sprawiedliwego i jawnego podziału dostępnych środków, nie zaś z przypadkowych decyzji lub z braku decyzji. Z kolei płatnik nie może udawać, że problem ograniczeń rozwiązuje zobowiązanie lekarza do zapewnienia swojemu choremu najlepszego możliwego leczenia.
Sądzę, że jasne określenie roli wszystkich trzech partnerów pozwoliłoby pogodzić etykę indywidualnych relacji pacjent-lekarz z jej naczelną zasadą działania dla dobra konkretnego leczonego chorego z etyką systemu, w której naczelną zasadą musi być jak najlepsze i sprawiedliwe wykorzystanie zawsze ograniczonych środków.

Romuald Krajewski