 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-11 Czy możemy używać amerykańskiego systemu kodowania procedur i świadczeń? - Wartościowanie pracy lekarza
Prace nad amerykańskim systemem kodowania procedur i świadczeń medycznych (CPT), o którym już pisaliśmy w "GL", są kontynuowane. Zakończyliśmy ważny etap testowania możliwości zastosowania wybranych części księgi kodów w praktyce lekarskiej.
Ogólnie wyniki testowania należy podsumować pozytywnie. Nie oznacza to, że zastosowanie rozbudowanego i precyzyjnego systemu tworzonego i doskonalonego przez American Medical Association od ponad 30 lat mogłoby się odbyć w Polsce natychmiast, ponadto łatwo i przyjemnie. Zakres testowania był ograniczony zarówno w sensie zawartości CPT (tylko ginekologia i położnictwo oraz ogólne czynności lekarskie w zakresie badania i ustalania postępowania), jak i liczby oraz profilu placówek. Było ich 12, od praktyki lekarza rodzinnego przez niepubliczne ZOZ-y, szpitale powiatowe, szpitale kliniczne, do instytutów. Kodowanie wykonywało 22 lekarzy, stosując równocześnie kody CPT, ICD, NFZ. W efekcie otrzymaliśmy dane dotyczące ponad 9800 zdarzeń. Testujący odpowiedzieli również na pytania zawarte w ankiecie oceniającej różne aspekty stosowania CPT.
Analiza statystyczna i merytoryczna takiej liczby otrzymanych zestawień kodów zajęła trochę czasu. Wnioski nie są zbyt zaskakujące. Kodujący użyli tylko części dostępnych w testowanych działach CPT kodów. Spójność kodowania - używanie tego samego kodu do takiego samego rozpoznania i procedury - nie była bardzo wysoka i dotyczy to każdej używanej klasyfikacji (CPT, ICD, NFZ). Dość dobra była korelacja kodów CPT i ICD-10. Łączne stosowanie tych dwóch klasyfikacji dałoby sporo ciekawych informacji oraz umożliwiłoby względnie prostą weryfikację poprawności kodowania.
Najwięcej trudności sprawiały kody CPT definiujące tzw. pakiety świadczeń, ponieważ zawartość pakietu zależy bardzo od organizacji praktyki lekarskiej. Na przykład w USA opieka związana z porodem obejmuje wizyty w czasie ciąży, poród i wizyty kontrolne po porodzie, co najczęściej odbywa się u tego samego lekarza, który całe postępowanie może zgłosić jako jedno świadczenie. W Polsce poszczególne wizyty i poród odbywają się w różnych miejscach i u różnych lekarzy, powinno więc się je zgłaszać osobno.
W odpowiedziach na ankietę biorący udział w testowaniu oceniali ogólne cechy CPT i porównywali ją z klasyfikacją NFZ. W skali od 1 (zła) do 5 (bardzo dobra) zrozumiałość definicji CPT oceniono na 4, zgodność z realiami praktyki lekarskiej na 3,8, łatwość stosowania na 3,5. Czas potrzebny na kodowanie jednego świadczenia na początku wynosił parę minut, ale po 2 tygodniach już poniżej 1 minuty. Czas, jaki byłby potrzebny na szkolenie w używaniu CPT oceniono na 5 dni. Z porównań z obecnie stosowanym systemem wynika, że CPT jest trudniejsza (50% ankietowanych), ale bardziej zrozumiała (58%), bardziej jednoznaczna (84%), bardziej kompletna (89%), lepiej wykazuje rzeczywistą pracę lekarza (95%) i lepiej opisuje zawartość - standard świadczenia (89%).
Ograniczony zakres testowania uniemożliwia odpowiedź na wiele pytań związanych z używaniem CPT w Polsce. Bez dłuższego zastosowania tej klasyfikacji do całej działalności zakładów opieki zdrowotnej i praktyk lekarskich nie można stwierdzić czy w Polsce rzeczywiście istnieją procedury lub świadczenia, które są zupełnie odmienne od stosowanych w USA. Bez używania całej książki kodów nie da się stwierdzić, czy można za pomocą CPT zgłosić świadczenia, których udzielanie jest odmiennie zorganizowane w Polsce. Nie da się też ocenić, jaką część działalności poszczególnych placówek można dokładnie opisać przy pomocy CPT - w praktykach lekarskich zapewne byłoby to 100%, ale w szpitalach świadczenia składają się nie tylko z czynności lekarzy i fachowego personelu medycznego. Sprawdzenie ogólnych cech CPT - jednoznaczności, kompletności, spójności - jest praktycznie niemożliwe, ponieważ powtórzenie choćby tylko części wysiłku wykonanego przez AMA wymagałoby nakładów i czasu, którymi nie dysponuje ani system ochrony zdrowia, ani tym bardziej środowisko lekarskie.
Przedstawiciele placówek uczestniczących w testowaniu są bardzo zainteresowani zastosowaniem CPT w ich działalności. Różne są powody tego zainteresowania. Można byłoby lepiej wykazać zróżnicowany charakter świadczeń lekarza rodzinnego. Dużo dokładniej można ocenić i wynagradzać pracę poszczególnych członków praktyki lub pracowników zakładu opieki zdrowotnej. Lepiej określona byłaby zawartość poszczególnych świadczeń i procedur. Bardziej jednoznaczne i zrozumiałe byłyby sprawozdania o wykonanych świadczeniach przekazywane na przykład instytucji ubezpieczeniowej.
Trudności, o których mówili uczestniczący w testowaniu i inne osoby zainteresowane CPT dotyczyły na ogół dwóch obszarów zagadnień. Pierwszy wynika z tego, że CPT jest pomyślana jako klasyfikacja precyzyjna, w której jakość kodowania ma bardzo duże znaczenie. Wyniki testowania wskazują, że w Polsce jakość kodowania w każdej stosowanej klasyfikacji nie jest wysoka. Wdrożenie CPT wymagałoby więc dużego wysiłku szkoleniowego, a poprawność kodowania należałoby stale sprawdzać i doskonalić.
Drugi, to nieustanne odnoszenie CPT do płatności, w szczególności do finansowania publicznej ochrony zdrowia. Jest to odzwierciedlenie sytuacji w Polsce i w większości krajów - klasyfikacja jest tworzona przez płatnika pod kątem jego potrzeb. CPT jest pomyślana i funkcjonuje w USA tylko jako merytoryczne definicje wykonywanych procedur, które powinny dobrze odzwierciedlać to, co rzeczywiście jest robione, a nie ulegać wpływom stale zmieniających się i bardzo różnorodnych sposobów finansowania. Precyzyjna wiedza o tym, co zostało wykonane powinna być punktem wyjścia do rozliczeń, które stanowią oddzielny proces, oparty na skali relatywnych wartości wykonywanych procedur.
W polskich warunkach trudności może sprawiać wykazanie pracy lekarzy zatrudnionych w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Wynikają one z różnic między funkcjonowaniem lekarzy w Polsce i w USA, gdzie nadal - pomimo zmian wymuszanych przez płatników - lekarze mają dużą samodzielność. CPT jest klasyfikacją czynności wykonywanych przez lekarzy, nie zaś działalności ZOZ-ów.
Należałoby bardzo ostrożnie podejść do zmian w definicjach i zawartości CPT. Wprowadzanie zmian w oparciu o doświadczenia z dotychczas używanych klasyfikacji, czy też na podstawie "najgłębszego przekonania" mogłoby szybko doprowadzić do upodobnienia CPT do znanych już nam klasyfikacji i zniweczyć sens i cel jej wprowadzania. Po uzyskaniu znaczącego doświadczenia w stosowaniu CPT należałoby uruchomić komitet redakcyjny podobny do komitetu redakcyjnego w USA, który zająłby się rozpatrywaniem wniosków o zmiany istniejących definicji procedur oraz wprowadzaniem nowych.
Polska wersja CPT 2005 Professional w formie książki pojawi się już wkrótce. Wszyscy zainteresowani będą mogli zapoznać się z zawartością tej klasyfikacji, zastanowić się które z licznych możliwych zastosowań byłyby dla nich przydatne. Sądzimy, że wkrótce uda się rozpocząć następny etap testowania: użycie całej CPT do kodowania całej działalności wszystkich lekarzy w różnego rodzaju placówkach.
Klasyfikacja CPT jest doskonałym, dopracowanym, precyzyjnym narzędziem i może dać wysokiej jakości informacje o wykonanych świadczeniach i procedurach. Nie może jednak rozwiązać wszystkich problemów ochrony zdrowia w Polsce, zwłaszcza problemu niedofinansowania i złego wynagradzania pracowników. Jeżeli jednak chcielibyśmy porządkować sprawy ochrony zdrowia (co można robić w różnej skali - od praktyki grupowej do całego systemu publicznej ochrony zdrowia), to stosując poprawnie CPT bardzo dobrze moglibyśmy wykazać pracę lekarzy i innych fachowych pracowników. Jeżeli porządkowanie objęłoby również inne aspekty, mielibyśmy szansę na lepszy system ochrony zdrowia. To na pewno kiedyś trzeba będzie zrobić.
Koleżanki i Koledzy uczestniczący w testowaniu podkreślali, że prawidłowo stosowana CPT może dostarczyć bardzo wartościowych informacji i spełniać inne pożyteczne funkcje, jak na przykład lepsze przestrzeganie standardów wykonywania procedur czy poprawa dokumentacji. Użytkownicy muszą jednak wiedzieć, że dodatkowy wysiłek, którego niewątpliwie będzie wymagała, da wymierne efekty. Jednym z nich mogłoby być prawidłowe wartościowanie pracy lekarzy, na które czekamy już od dawna.
Romuald Krajewski
P.S. Pełny tekst raportu omawiającego wyniki testowania jest dostępny na stronach internetowych Naczelnej Izby Lekarskiej.
Gazeta Lekarska 2005-11 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.