 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-09 Debata
Przedstawiam dyskutowaną podczas konferencji pt. "Pytania etyczne dotyczące biotechnologii prenatalnej" problematykę związaną z komórkami macierzystymi, w tym dwa przeciwstawne poglądy, co do wytwarzania tych komórek z ludzkich embrionów. Podczas konferencji za wykorzystywaniem ludzkich embrionów jako materiału biologicznego do terapii opowiadał się prof. Wiesław Wiktor Jędrzejczak. Przeciwne poglądy prezentował m. in. prof. Tadeusz Tołłoczko. Polski Kodeks Etyki Lekarskiej omawia ten problem w Art. 39a oraz Art. 45 pt. 2 i 3. Przedstawiam kolejno poglądy wyżej wymienionych autorów.
Jerzy Umiastowski
Kiedy uczestniczę w dyskusjach o komórkach macierzystych mam często wrażenie, że część uczestników nie odrobiła pracy domowej, tj. nie zgłębiła dokładnie problemu od strony biologicznej i dyskutuje o nadziejach, które nie mogą być spełnione i o zagrożeniach, których nie ma. To jest trochę tak, jakbyśmy dyskutowali o zagrożeniach podziału komórki od razu na trzy komórki potomne nie przyjmując do wiadomości, że nie ma technicznej możliwości triplikacji DNA, a tym samym komórka musi się dzielić na dwie. Rozumiem obawy laików wychowanych na filmach typu Frankenstein, ale dyskutując jako naukowcy zobowiązani jesteśmy do dyskusji o faktach i o tym, co z naszej wiedzy o nich wynika, a nie do dyskusji o naszych wierzeniach, fobiach i lękach.Jeśli mówimy o klonowaniu zarodków ludzkich, to mówimy o dwóch różnych możliwościach teoretycznych: o tzw. klonowaniu reprodukcyjnym, którego celem jest wytworzenie zarodka, a następnie osobnika genetycznie identycznego z dawcą materiału wyjściowego oraz o tzw. klonowaniu terapeutycznym, którego celem jest uzyskanie różnego rodzaju komórek identycznych z dawcą materiału wyjściowego i niezbędnych do jego leczenia, w związku z chorobą polegającą na uszkodzeniu komórek, które pragniemy zastąpić.
Jako naukowiec nie wierzę w klonowanie reprodukcyjne człowieka - bo nie sądzę, że może to dać jakiekolwiek korzyści: siłą rodzaju ludzkiego nie jest jego jednorodność, a różnorodność genetyczna. To daje nam oporność na choroby i uzupełniające się talenty poszczególnych ludzi. Inaczej mówiąc naszą siłą jest to, że jesteśmy kundlami - że jesteśmy różnorodni. Do wytwarzania jednorodnych populacji osobników wcale zresztą nie potrzeba klonowania reprodukcyjnego. Można je również uzyskać w klasycznej reprodukcji. Polega to na kazirodczym kojarzeniu par. Potrzeba 21 pokoleń takiego kojarzenia, aby uzyskać całkowitą jednorodność genetyczną potomstwa. Robi się to powszechnie na myszach uzyskując szczepy wsobne. Osobniki tych szczepów są mniejsze, głupsze i bardziej podatne na choroby (w tym mają wiele chorób genetycznych) niż jakiekolwiek mieszańce.
Komórki macierzyste zaczęły interesować naukowców, ponieważ istnieje wiele ciężkich chorób, dla których obecnie nie ma możliwości leczniczych, a jedyną hipotetyczną nadzieją jest ewentualne wykorzystanie komórek macierzystych do terapii, przy czym obecnie, tj. w roku 2005 to wykorzystanie opiera się na hipotezach i domniemaniach, a nie na wiedzy. Generalnie można to określić jako marzenia medycyny regeneracyjnej, marzenia, aby móc regenerować chore części ciała i aby móc to uzyskać z małej liczby komórek wyjściowych. Do tego celu mogą teoretycznie prowadzić trzy drogi. Można takie komórki próbować uzyskać z zarodkowych komórek macierzystych. Można znaleźć źródła takich komórek w dorosłym organizmie, a znajdując pojedyncze takie komórki macierzyste w dorosłym organizmie trzeba jednocześnie opracować metodę ich ekspansji, czyli namnożenia poza organizmem, bo do terapii potrzebujemy milionów komórek. Można wreszcie próbować "przeróżnicować" jedne komórki w inne. O ile równolegle trwają badania w każdym z tych kierunków, to największe szanse powodzenia wydają się być na kierunku pierwszym.
W tym momencie przechodzimy do pojęcia klonu jako potomstwa jednej komórki wyjściowej i do wyjaśnienia, co to jest klonowanie: chodzi o sytuację, w której z jednej komórki powstaje grupa komórek posiadających zasadnicze cechy wspólne (tj. przede wszystkim genotyp) pochodzące od pierwowzoru. Wszyscy jesteśmy klonami (i podobnie mówiący te słowa) - oczywiście nie jesteśmy klonami innych ludzi, ale jesteśmy unikalnymi klonami komórkowymi, bo każdy z nas jest potomkiem jednej komórki wyjściowej, czyli zygoty. Komórka macierzysta jest właśnie komórką wyjściową dla klonu.
Co to jest komórka macierzysta? Czym różni się od innych komórek? Tym, że jest zdolna ustanowić wytwarzanie komórek potomnych, określonych rodzajów. Komórką macierzystą dla organizmu ludzkiego jest oczywiście zygota. Ale jest wiele innych rodzajów komórek macierzystych.
Jakie cechy szczególne musi mieć komórka, abyśmy mogli nazwać ją komórką macierzystą? Po pierwsze, musi mieć zdolność do samoodnawiania, czyli do wytwarzania następnych komórek macierzystych. W człowieku ma szanse przeżyć ok. 50 pokoleń komórek macierzystych, co daje teoretyczne szanse przeżycia przez człowieka ok. 120 lat. Druga zdolność to zdolność takiej komórki do różnicowania we wszystkie komórki, dla których jest ona komórką macierzystą. Trzecia zdolność, to zdolność do intensywnego rozmnażania się. Ta zdolność musi być na tyle silna, aby pokryć zużywanie się komórek, które umierają przez okres życia danego organizmu.
Razem komórki tworzą układ samoodnawiający się. Komórki macierzyste zapewniają trwanie tego układu, a ich różnicowanie zapewnia stały dopływ komórek końcowych. Jeżeli chodzi o większość gatunków zwierzęcych, w tym o gatunek ludzki, to ma tu miejsce odnawianie się wyłącznie drogą płciową, czyli są tu gamety dwóch rodzajów i zygota, czyli pierwsza komórka macierzysta powstaje z ich zjednoczenia. W organizmie każdego z nas jest cała hierarchia komórek macierzystych. Na początku jest zygota i następnie jej bezpośrednie potomstwo, czyli blastomery, które są pełnopotencjalnymi komórkami macierzystymi - są to takie komórki, które są zdolne wytworzyć cały organizm oraz łożysko. Następny rodzaj komórek macierzystych to są wielopotencjalne komórki macierzyste - to są właśnie tzw. zarodkowe komórki macierzyste; one mogą wytworzyć cały organizm, ale nie są zdolne wytworzyć łożyska. Wreszcie istnieją ograniczone komórki macierzyste; to są takie komórki, które są zdolne wytworzyć jedną tkankę, np. tkankę krwiotwórczą.
Kiedy problem komórek macierzystych przestał być science fiction, a stał się realnym wyzwaniem zarówno medycyny, jak i etyki? Zaczęło się to 20 lat temu, kiedy okazało się, że z mysiego zarodka można wyizolować i utrzymać przy życiu wielopotencjalne komórki macierzyste, które później nazwano zarodkowymi komórkami macierzystymi. Ten stan wiedzy trwał do roku 1998, kiedy w czasopiśmie "Science" ukazała się praca o powtórzeniu tej samej procedury na ludziach i jak na razie cała sprawa jest ograniczona do tych dwóch gatunków.
Czym różnią się zarodkowe komórki macierzyste od zygoty? - Zygota jest zdolna wytworzyć wszystkie komórki organizmu + łożysko, natomiast zarodkowe komórki macierzyste mogą wytwarzać wyłącznie komórki zarodka. Ponieważ obecnie nie znamy sposobu powstania człowieka bez udziału łożyska, komórki te nie mogą być bezpośrednio wykorzystane do klonowania reprodukcyjnego. Tak więc zarodkowe komórki macierzyste to są takie, które są zdolne wytworzyć wszystkie rodzaje komórek macierzystych dla poszczególnych tkanek, ale nie komórek łożyska.
Zarodkowe komórki macierzyste uzyskuje się w ten sposób, że zygota jest poddana rozwojowi poza organizmem do stadium blastocysty, która jest pęcherzykiem posiadającym zewnętrzną i wewnętrzną warstwę komórek i powstaje w tym rozwijającym się układzie zgrupowanie komórek warstwy wewnętrznej, z których może rozwinąć się cały organizm. Umieszczając te komórki w odpowiednich warunkach można je utrzymywać w tym stanie - to znaczy, że nie będą się dalej rozwijały. Oczywiście tutaj jest pytanie czy możemy pobrać komórki z warstwy wewnętrznej zarodka, skoro to powoduje jego zniszczenie? To pytanie musi być uzupełnione stwierdzeniem, że zarodek wykorzystywany do tego celu to zarodek, który jako niepotrzebny pozostał po próbach zapłodnienia pozaustrojowego i jest i tak przeznaczony do zniszczenia. Bo gdyby przyjąć to, co mówił prof. Zoll, że ta grupa komórek ma nieograniczone prawo do życia, to należałoby pobrać wszystkie istniejące nadliczbowe zamrożone zarodki i wszczepić je do narządów rodnych wszystkich dostępnych kobiet, aby dać im możliwość dalszego rozwoju. To jest po prostu niewykonalne, gdyż narusza niezbywalne prawa tych kobiet do integralności swojego organizmu, a inaczej zarodki po rozmrożeniu zginą i zostaną wylane do zlewu, czy to się komuś podoba, czy nie. Czy nie należy więc dać im jakiegoś sensu w tym ich istnieniu poprzez działanie dla być może uratowania życia innych ludzi? To wynika z faktu, że jeżeli komórki macierzyste wyprowadzić ze stanu uniemożliwiającego ich dalszy rozwój, to one zaczną się rozwijać w tzw. ciałka zarodkowe, które przypominają rodzaj potworniaka. Jeżeli z tego wyizolować potrzebne w danym momencie komórki macierzyste, to mogą być użyte do wytwarzania komórek somatycznych, a więc np. krwiotwórczych, nerwowych itd. w zależności od tego, jaka jest potrzeba. Potencjalnie można by to wykorzystać do leczenia metodą przeszczepiania. Co jest takiego szczególnego w tych zarodkowych komórkach macierzystych, czym nie dysponujemy w odniesieniu do somatycznych (tkankowych) komórek macierzystych? Otóż mimo 30 lat pracy nad krwiotwórczymi komórkami macierzystymi nie udaje się ich namnażać poza ustrojem. Natomiast komórki zarodkowe już obecnie można namnażać uzyskując różne rodzaje komórek. Jednak kwestia możliwości praktycznego wykorzystania tych komórek jest ciągle mocno hipotetyczna, bo wprawdzie można te komórki namnażać, ale nie bardzo można sterować tym procesem dla otrzymania tych komórek, które są właśnie potrzebne dla określonego chorego. Następną zaletą zarodkowych komórek macierzystych jest to, że mogą być poddane terapii genowej. Jeżeli określony człowiek ma chorobę jednego genu, to można to naprawić wyprowadzając poza organizmem komórki, które mogłyby być wykorzystane w terapii.
Ta technologia fascynuje, ale jest daleka od zastosowania praktycznego. Jeżeli wziąć istniejące linie komórek macierzystych (których jest całkiem sporo), to powstaje problem, jeśli mamy to zastosować w terapii transplantacyjnej, to transplantowane komórki wymagają całkowitej zgodności tkankowej, a te linie mają niemal zawsze różne cechy antygenów zgodności tkankowej i nie są zgodne tkankowo z chorym. Nie będziemy nigdy mieli takiej zgodności, bo istnieje 5 miliardów możliwości. Można ten problem rozwiązać innymi metodami inżynierii genetycznej, np. metodą knock in, to znaczy poprzez zniszczenie chorego genu i wprowadzenie zdrowego genu w to miejsce. W tym momencie dochodzimy do technologii klonowania terapeutycznego.
Klonowanie rozpoczyna się przeniesieniem jądra komórkowego. Do tego nie można wykorzystać zarodkowych komórek macierzystych. Takie zabiegi, polegające na przeniesieniu jądra komórkowego, można wykonywać tylko na stosunkowo dużych komórkach, a takimi komórkami są oocyty. Z oocyta usuwa się jądro komórkowe, a na to miejsce wprowadza się jądro komórki somatycznej.
Schemat klonowania terapeutycznego wygląda mniej więcej tak: jest oocyt dowolnej kobiety i jest komórka pacjenta, który ma być leczony, np. wymaga przeszczepienia szpiku, ale nie ma na całym świecie dla niego zgodnego dawcy. Z oocytu usuwa się jądro komórkowe, pobiera się jądro z komórki krwiotwórczej chorego i wprowadza do tego oocytu. Taką komórkę doprowadza się do stadium blastocysty i z tego wyprowadza się zarodkowe komórki macierzyste, a z nich z kolei krwiotwórcze komórki macierzyste, przydatne do terapii. Oczywiście pojawia się pytanie, w którym miejscu tego procesu powstaje człowiek. Moim zdaniem, w żadnym.
Podsumowując: terapia za pomocą komórek macierzystych jest obecnie daleka od bezpośrednich zastosowań, natomiast jest to kierunek badań, który daje nadzieję w tym miejscu, w którym żaden inny kierunek nadziei nie daje. Jakie to są nadzieje? Nadzieje z dziedziny medycyny regeneracyjnej oraz medycyny korekcyjnej. I wreszcie medycyna transplantacyjna - być może będziemy mogli wytwarzać poza ustrojem całe narządy - to jest już zupełnie hipotetyczne. Żaden z tych etapów wykorzystywania ludzkich komórek macierzystych nie osiągnął jeszcze powtarzalności, nie jest wcale potwierdzone, że to w ogóle będzie możliwe. Hipotezy mają granice.
Co rozstrzygnie problem komórek macierzystych; czy będzie to nauka, etyka czy prawo? Czy jeżeli jakiekolwiek gremium wyrazi zgodę na używanie komórek macierzystych, a nauka nie potwierdzi tego, to będziemy to jednak stosować? Nie! Ale odwrotnie: jeżeli jakiekolwiek gremium zabroni tych działań, a nauka opracuje metody dla leczenia nieuleczalnie chorych wykorzystujące te komórki, to i tak będziemy je stosować. I jestem przekonany, że również te osoby, które dzisiaj oponują przeciwko badaniom tych komórek, jeśli będą miały wnuka chorego na straszną chorobę, którą będzie można w ten sposób wyleczyć, to z tej możliwości skorzystają.
Tę zmianę postawy w konfrontacji z nieszczęściem doświadczanym osobiście już dzisiaj wykorzystują różni oszuści. Oto w Kijowie istnieje prywatna firma, która twierdzi, że już dysponuje metodą leczenia komórkami macierzystymi z ludzkich zarodków. Firma ta wstrzykuje chorym homogenizowane tkanki płodów z aborcji. Przed polskimi kościołami rodzice chorych dzieci zbierają pieniądze na zabiegi w tej firmie. Jakoś nie widzę krucjaty przeciwko tym działaniom, mimo że łamią one znacznie więcej zasad moralnych niż badania naukowe nad zarodkowymi komórkami macierzystymi. I co więcej, te działania są bez sensu, są sprzedawaniem fałszywej nadziei oraz narażaniem chorych dzieci na dodatkowe ryzyko wszczepienia nowotworu lub choroby wirusowej. Jak osoby, które dzisiaj chcą zabronić w Polsce naukowcom badań nad komórkami macierzystymi (choć nikt się w Polsce obecnie nie zajmuje ludzkimi zarodkowymi komórkami macierzystymi) - jak ci ludzie chcą walczyć z takimi działaniami jak w Kijowie, jeśli nauka nie dostarczy im argumentów?
Wiesław Wiktor Jędrzejczak
W "Gazecie Lekarskiej" nr 7-8/2005 opublikowaliśmy część wygłoszonego podczas konferencji wykładu prof. Tadeusza Tołłoczki pt. "Homo homini res sacra" zapowiadając, że zawarte w tym wykładzie pytania opublikujemy obecnie; prof. Tołłoczko zadał m.in. następujące pytania:
Wiele zależy od formułowania pytań. Pojawiają się pytania, na które nie ma racjonalnej odpowiedzi. I tak pytanie "Czy klonowanie ludzkich komórek w celu ratowania życia śmiertelnie chorych pacjentów może być wykonywane?" odzwierciedla fałsz, ponieważ świadomie i tendencyjnie pomija istotę zagadnienia jaką jest śmierć ludzkiego zarodka. Pytanie to powinno brzmieć: Czy w celu ratowania zdrowia lub życia chorych jest moralnie dopuszczalne i usprawiedliwione zapoczątkowanie życia ludzkiego w drodze klonowania, a następnie wykorzystanie powstałego zarodka, powodując jego śmierć?
Człowiek czy jeszcze nie?
Jeśli embrion jest osobą, a nie tylko zlepkiem żywych komórek, to należy mu się prawo do życia. Gdyby natomiast embrion nie był osobą ludzką, to wówczas wykorzystanie go do doświadczeń byłoby wskazane. Jak widzimy los istoty ludzkiej może zależeć od definicji. Co więc decyduje o tym, że stajemy się istotami ludzkimi? Czy początek życia istoty ludzkiej można wyznaczać umownie, w dowolnie wybranym etapie rozwoju? Przecież człowiek nie staje się człowiekiem, a embrion nie rozwija się "na człowieka", lecz jako człowiek przechodzi przez różne fazy rozwoju. W tym kontekście argumentacja, że tak zwane klonowanie terapeutyczne jest etycznie usprawiedliwione, jest kłamstwem terminologicznym i aksjologicznym. Bowiem klonowanie terapeutyczne jest w rzeczywistości dla embrionu ludzkiego eutanatyczne.
Gdybym miał ograniczyć liczbę pytań do dwóch, to brzmiałyby one następująco: Czy embrion człowieka jest dla nas "kimś" czy "czymś"? - Czy embrion jest istotą podrzędną wobec osobnika dorosłego? Przez klonowanie jestem zdolny powołać do życia nową istotę ludzką. Jak chcę i pozwalam jej żyć, to mówię o klonowaniu reprodukcyjnym. Jeśli jednak w fazie życia embrionalnego ją zabijam i komórki wykorzystuję, to dla spokoju sumienia nazywam to klonowaniem terapeutycznym. Czesław Miłosz napisał: "osaczyły nas chimery ludzkiego umysłu - ideologie oparte na pogardzie i przemocy zdominowały XX wiek".
Tadeusz Tołłoczko
fot. Marek Stankiewicz
Gazeta Lekarska 2005-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.