 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-09 Limit świadczeń - Czy w specjalistycznym szpitalu nie obowiązuje?
Relacje prasowe z procesów, które toczył Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej im. prof. Jana Bogdanowicza w Warszawie, znany jako szpital dziecięcy przy ul. Niekłańskiej, z Mazowiecką Kasą Chorych, a potem Narodowym Funduszem Zdrowia, sposób referowania spraw i zapadłych wyroków sugerują, że w specjalistycznym szpitalu nie obowiązuje limit świadczeń ratujących życie i zdrowie, a NFZ nie może ograniczać ich liczby.
W przełożeniu na język ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i umów zawieranych przez NFZ oznaczałoby to, że każda umowa z zakładem opieki zdrowotnej tak naprawdę nie określa ściśle ani ilości świadczeń, ani kwot, które przeznacza się na ich sfinansowanie, w praktyce bowiem ZOZ będzie mógł wykroczyć poza postanowienia umowy.Tymczasem wspomniana ustawa (art. 132, 136) nakazuje NFZ zawieranie umów, w których określi się zakres udzielanych świadczeń i kwotę zobowiązań Funduszu oraz wymaga zrównoważenia wpływów i wydatków NFZ (art. 118 ust. 4 i art. 123 ust. 1).
Z drugiej strony jest oczywiste, co potwierdza ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, że udzielanie świadczeń zdrowotnych ratujących zdrowie, a przede wszystkim życie, jest obowiązkiem każdego ZOZ-u i żadne okoliczności nie usprawiedliwią ich nieudzielenia, niezależnie od tego czy pacjent jest ubezpieczony, czy też nie.
Sytuacja jest prostsza, acz niezbyt komfortowa dla szpitali, w przypadku osób nie posiadających ubezpieczenia. W zbyt wielu przypadkach obowiązek udzielenia świadczenia ratującego życie lub zdrowie nie idzie w parze z jego sfinansowaniem. Ustawodawca nałożył wprawdzie na ZOZ-y obowiązek udzielania świadczeń ratujących życie lub zdrowie, jednakże zaniedbał wskazać, kto za nie zapłaci.
Finansowanie udzielania takich świadczeń ubezpieczonym wydaje się prostsze. Powinno się ono odbywać w ramach umów zawartych przez ZOZ z NFZ. Sytuacja komplikuje się dopiero po wyczerpaniu przez ZOZ limitu świadczeń wynikających z umowy.
Ubezpieczonemu służy prawo, a ZOZ ma obowiązek udzielenia świadczenia ratującego życie lub zdrowie poza umownym limitem. Czy jednak NFZ obowiązany jest za nie w każdej sytuacji zapłacić? Według warszawskiego Sądu Okręgowego orzekającego w I instancji - tak. Zdaniem tego sądu, skoro szpital wykonał świadczenia, za które domaga się wynagrodzenia, a były one uzasadnione względami medycznymi i NFZ nie zakwestionował ich zasadności, to należy te wynagrodzenia zasądzić, stosując art. 752 i następne Kodeksu cywilnego, które dotyczą tzw. prowadzenia cudzych spraw bez zlecenia.
Apelację wniesioną przez NFZ od wyroku Sądu Okręgowego Sąd Apelacyjny oddalił wywodząc, że:
- świadczenia spełniono wobec osób do nich uprawnionych, których merytorycznej zasadności nigdy nie kwestionowano,
- pozwany nie podjął stanowczych działań wskazujących, że zgłoszone przez powoda dodatkowo wykonane zabiegi nie zostaną uwzględnione przy realizacji zawartych umów,
- wszystkie zabiegi medyczne dotyczą obszaru procedur ratujących zdrowie i życie, które nie mogły być zrealizowane przez inne podmioty,
- trudna sytuacja finansowa pozwanego nie może zwolnić pozwanego, w tym przypadku Skarbu Państwa, od spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, jak tym bardziej z obowiązków przyjętych na podstawie umowy...
Kasacja do Sądu Najwyższego została oddalona, przy czym w ustnym - znanym z relacji w "Gazecie Prawnej" - uzasadnieniu sąd miał stwierdzić m. in., że NFZ nie może limitować świadczeń ratujących życie, a te z pewnością miały miejsce.
Lektura wyroków Sądów Okręgowego i Apelacyjnego nie napawa optymizmem, gdyby zainteresowani: NFZ i szpitale, chcieli w oparciu o ich treść kształtować na przyszłość swoje stosunki.
Przede wszystkim Sąd Apelacyjny nie odniósł się do kwestionowanej przez NFZ podstawy prawnej rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego, art. 752 i nast. k.c.
A problemem tym należałoby się zająć choćby dlatego, że w okresie, w którym toczył się proces, Sąd Apelacyjny w Krakowie (sygn. sprawy I ACa 614/04, wyrok z dnia 10 czerwca 2004 r.) stwierdził, że przepisy Kodeksu cywilnego o prowadzeniu cudzych spraw bez zlecenia mają zastosowanie tylko wtedy, gdy łączący strony stosunek prawny nie jest uregulowany w łączącej je umowie lub w odrębnych przepisach.
Zatem gdyby proces toczył się przed sądem krakowskim, NFZ miałaby zupełnie inne szanse.
Jednakże takie rozbieżności w orzekaniu nie pozwalają przewidzieć jak przyszły spór o zapłatę za świadczenia "ponadlimitowe" może się zakończyć.
Istotną podstawą niekorzystnych dla NFZ wyroków Sądu Okręgowego, jak i Apelacyjnego, było uznanie, że nadwykonania dotyczyły świadczeń ratujących zdrowie i życie.
Gdyby w trakcie postępowania sądowego udowodniono, że tak było w istocie, uzasadnienie wyroku w tej części budziłoby mniejsze wątpliwości. Tymczasem w obydwu wyrokach nie ma ani słowa o przeprowadzeniu w tej materii postępowania dowodowego, zwłaszcza poprzez ogląd dokumentacji medycznej, dotyczącej poszczególnych przypadków, za które przyszło NFZ zapłacić.
Wynika z tego, że sądy przyjęły, iż chodziło o świadczenia ratujące życie i zdrowie bez jakichkolwiek dowodów. Niemniej uznanie, że w przyszłości można będzie w każdej sprawie o nadwykonania uzyskać korzystny wyrok bez oparcia o dowody, wydaje się bardzo ryzykowne.
Na tę część uzasadnienia wyroku, w której jako pozwanego wskazuje się Skarb Państwa, opuśćmy zasłonę miłosierdzia, podobnie jak na zarzuty o niekwestionowaniu przez NFZ zasadności udzielenia świadczeń, jak gdyby leczenie można było podejmować bez uzasadnienia.
Konkludując trzeba powiedzieć, że dotychczasowe wyroki sądów w sprawach o nadwykonania nie dają podstaw do przewidzenia, czego w przyszłości, w razie podobnych sporów, mogą się spodziewać ich strony - szpitale i Narodowy Fundusz Zdrowia.
Jak się wydaje, raczej trudno będzie uzyskiwać poparcie dla tezy, że nadwykonania stanowią prowadzenie cudzych spraw bez zlecenia.
Natomiast udowodnione przypadki udzielania świadczeń koniecznych ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia ubezpieczonych mogą dawać podstawę do skutecznego ubiegania się o ich sfinansowanie, w tym przed sądami, mimo że nie zostały objęte umową.
Jednakże powinno się wtedy wykazać, że zawierając umowę szpital i NFZ przewidziały liczbę możliwych do udzielenia świadczeń planowanych, zachowując pewną rezerwę na sytuacje nagłe, wymagające udzielenia pomocy natychmiast, a "nadwyżka" świadczeń ratujących życie lub zdrowie wyniknęła na skutek wystąpienia okoliczności nie do przewidzenia, a nie np. w związku z celowym zwiększeniem przez szpital liczby zabiegów planowanych.
Dr Paragraf
Gazeta Lekarska 2005-09 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.