 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-07/08 Odpowiedzialność cywilna i kryzys praktyki lekarskiej
W krajach demokratycznych na ogół nie kwestionuje się słuszności zasady rekompensaty dla ofiar nieszczęśliwych zdarzeń. Problem polega na tym, jak to robić.
Dla wielu, być może większości, lekarzy w Polsce odpowiedzialność cywilna kojarzy się przede wszystkim ze składkami na ubezpieczenie od niej oraz z różnymi sensacjami docierającymi z mediów. Część wie, że problemy związane z odpowiedzialnością cywilną są nie tylko sensacją, ale i poważnym ograniczeniem wykonywania praktyki w wielu krajach, zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych.
Sam zaliczałem się do tej części, dopóki nie wziąłem udziału w konferencji "Bezpieczeństwo pacjenta jako wyzwanie europejskie", która w kwietniu br. odbyła się w Warszawie. Jak sądzę tylko niewiele osób wie, że zjawisko nazywane "kryzysem spowodowanym odpowiedzialnością cywilną" jest już na dobre obecne w Europie, w tym i w Polsce. Wiele razy pisano już i mówiono, co dla biednego systemu ochrony zdrowia mogą znaczyć koszty prawne i ubezpieczeniowe w amerykańskim stylu. Okazuje się, że i dla o wiele od nas bogatszych problem jest znaczący do tego stopnia, iż Komisja Europejska postanowiła zająć się nim i znaleźć rozwiązania, które umożliwią sprawne funkcjonowanie ochrony zdrowia, zapewnią właściwą rekompensatę za niepożądane zdarzenia związane z leczeniem i poprawią bezpieczeństwo systemu. Kaj Essinger ze Szwecji przedstawił przegląd sytuacji w zakresie ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w Europie. Wspólną dla ogromnej większości krajów cechą jest wzrost roszczeniowości, wzrastające koszty prawne, bardzo duży wzrost wypłacanych odszkodowań, wzrost składek na ubezpieczenia, wycofywanie się ubezpieczycieli z rynku ochrony zdrowia.
Przejawy kryzysu są zróżnicowane, ale wyraźne. W niektórych krajach (DK, NL, DE) koszty składki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej są tak wysokie, że część szpitali nie wykupuje ubezpieczenia i płaci odszkodowania bezpośrednio z własnego budżetu licząc na mniejsze koszty. Wzrost składki ubezpieczeniowej w latach 2003-2004 wyniósł od 25 do 100% (FR, IE, ES, DK, HU). Nowe regulacje prawne często prowadzą do dużego wzrostu roszczeń (FR, DK). Niektóre firmy ubezpieczeniowe wycofały się z rynku (FR, NL, HU, IE) lub tak podniosły składki, że szpitale nie wykupują ubezpieczeń, a koszty odszkodowań muszą być przejęte przez władze publiczne. W Irlandii państwo dofinansowuje szpitale i praktyki położnicze, ponieważ wysokość składki przekracza ich możliwości finansowe.
Jeszcze kilka lat temu rynek ubezpieczeń odpowiedzialności cywilnej w ochronie zdrowia wydawał się korzystny, ale obecnie przynosi ubezpieczycielom straty. W Polsce w 2004 r. wypłaty były około 2 razy większe niż składki. Firmy ubezpieczeniowe działające tylko na rynku ochrony zdrowia wycofują się, ograniczają zakres ubezpieczenia (na przykład w Polsce niektóre nie ubezpieczają szpitali publicznych) lub po prostu ogłaszają upadłość. Małe szanse na przetrwanie mają ubezpieczenia wzajemne, gdyż bez dochodów z innych dziedzin działalności ubezpieczeniowej nie są w stanie sprostać roszczeniom. Jedną z przyczyn tego stanu rzeczy jest niemożność właściwej oceny ryzyka - ubezpiecza się aktualną działalność, ale roszczenia można zgłosić po latach i biorąc pod uwagę obecne trendy wysokość wypłat może zrujnować każdą firmę.
Co z tego wynika dla praktyki lekarskiej? Moim zdaniem ten aspekt odzwierciedla, być może dotkliwiej niż inne, gwałtownie zmieniające się podejście społeczeństwa do ochrony zdrowia i stawia pod znakiem zapytania możliwość i celowość kontynuacji tradycyjnego modelu praktyki, który opiera się na wzajemnym zaufaniu chorego i lekarza, wysokich kwalifikacjach zawodowych i etycznych, nadrzędności dobra indywidualnego chorych osób, staranności w każdym działaniu. Szczególne wymagania stawiane lekarzom tradycyjnie były równoważone przez wysoką pozycję społeczną i wynagrodzenia.
Każdy z tych elementów ulega zmianie. Zaufanie do wszystkich zawodów, grup społecznych, stanowisk - w tym i do lekarzy - stale się zmniejsza. Pomimo stałej poprawy wyników leczenia ogromnej większości chorób, społeczeństwa są niezadowolone z ochrony zdrowia. Pacjenci oczekują zawsze dobrego wyniku leczenia, każdy zaś niezadowalający wynik chętnie traktują jako zawiniony błąd lekarza lub innego pracownika.
Jeżeli ktoś jest dobrze wynagradzany w ochronie zdrowia, są to menedżerowie i płatnicy. Pacjenci płacą stale i szybko rosnące składki, a lekarze mają coraz więcej trudności z uzyskaniem od płatników pieniędzy za wykonanie zalecanej procedury lub nawet z uzyskaniem zgody na jej wykonanie.
W wielu systemach ochrony zdrowia szczególne wymagania etyczne stawiane pracownikom są cynicznie wykorzystywane jako sposób na uzyskanie tanich świadczeń. O pogarszaniu się starych, dobrych zasad, w tym i o kryzysie tradycyjnego wzoru lekarza i chorego, ludzie mówią od niepamiętnych czasów i można by przejść nad tym do porządku. Jednak wpływ tych zmian na wykonywanie zawodu lekarza i innych zawodów medycznych nie jest już tylko sprawą dyskusji etycznych, które pasjonują wąskie grono zapaleńców.
Narastająca roszczeniowość, która cechuje nie tylko sprawy związane z ochroną zdrowia, tak zwiększa koszty udzielania świadczeń zdrowotnych, że w niektórych dziedzinach przestają być dostępne. Leczenie jest traktowane przez chorych, ale i coraz częściej przez sądy jako kontrakt gwarantujący dobry wynik. Każdy niezadowalający wynik leczenia staje się doskonałym powodem do bardzo wysokich roszczeń pieniężnych.
W demokratycznych krajach prawa na ogół nie kwestionuje się słuszności zasady rekompensaty dla ofiar nieszczęśliwych zdarzeń. Problem polega na tym jak to robić. Doświadczenie wielu krajów wskazuje, że system oparty na dowodzeniu winy i procedurze prawnej jest bardzo kosztowny, nieefektywny i nieprzewidywalny. Bardziej przypomina grę losową niż zrozumiały, łatwo dostępny tryb postępowania. W Polsce przykładem tego mogą być procesy dotyczące wirusowego zapalenia wątroby.
Ofiarą roszczeniowości i obecnego systemu odszkodowań za niepożądane zdarzenia związane z leczeniem jest także bezpieczeństwo pacjentów. Opiera się ono na założeniu perfekcyjnego działania wszystkich uczestników procesu leczenia. Jest przecież oczywiste, że jeżeli wszyscy będą dobrze wykonywali co do nich należy, efekt będzie bardzo dobry. Jeżeli efekt jest zły, trzeba znaleźć zepsute ogniwo, przykładnie ukarać i napiętnować, aby inni wiedzieli, że za błąd też spotka ich zasłużona surowa kara.
Można by zastanawiać się, dlaczego takie zasady, gruntownie skompromitowane w systemach, gdzie bezpieczeństwo jest naprawdę ważne, trwają nadal w ochronie zdrowia. Jest pewne, że nikt przy zdrowych zmysłach w podobnej atmosferze nie będzie chciał rozmawiać o błędach i pomyłkach, a systemy ochrony zdrowia mają coraz lepiej dopracowane sposoby ukrywania błędów i zabezpieczania się przed roszczeniami.
Pisałem już o przejściowo popularnym w mediach "modelu skandynawskim" odszkodowań za niepożądane zdarzenia związane z leczeniem. Omawiane wówczas zagadnienia stały się jeszcze bardziej aktualne, ponieważ kryzys spowodowany roszczeniowym i procesowym sposobem uzyskiwania odszkodowań dotarł już do nas i będzie się nasilał. Bardzo pocieszające jest natomiast, że nadzieje związane z przystąpieniem do Wspólnoty Europejskiej i rozwiązanie problemów na poziomie europejskim mają duże szanse na urzeczywistnienie.
Dla pacjentów oznaczałoby to szansę na rzeczywistą poprawę bezpieczeństwa systemu ochrony zdrowia i na łatwiejsze uzyskiwanie odszkodowań, które zapewne byłyby niższe niż obecnie, ale mogłyby lepiej służyć poprawie zdrowia. Dla lekarzy szansę na utrzymanie partnerskich i opartych na zaufaniu relacji z pacjentami. Dla systemów ochrony zdrowia byłaby to szansa na ograniczenie kosztów prawnych i kosztów ubezpieczenia. Na pytanie, kto w takim razie by na tym stracił Czytelnik odpowie sobie sam. Trzeba mieć nadzieję, że zmiany zostaną wprowadzone.
Dla środowiska lekarskiego oznaczałyby również sporo zmian w sposobie wykonywania praktyki lekarskiej. Ugruntowany tradycją ideał lekarza indywidualisty, wielkiego diagnosty i cudownego chirurga bezbłędnie przechodzącego przez najbardziej zawiłe i niecodzienne sytuacje, musiałby zostać zastąpiony bardziej zgodnym z rzeczywistością wzorem lekarza, który popełnia błędy, ale dzięki pracy zespołowej, wielopoziomowej kontroli decyzji i otwartej dyskusji potrafi je rozpoznać i skutecznie ograniczać szanse na popełnienie błędu w przyszłości.
Możliwe są również inne, niekonwencjonalne rozwiązania. Na przykład warto zadać pytanie dlaczego świadczenia zdrowotne muszą być czymś specjalnym, zawsze "najlepszym", z gwarancją. Czy nie byłoby lepiej, gdyby były takim samym produktem jak każdy inny, zróżnicowanym pod względem jakości i ceny? Skąd wiemy, że regulacje administracyjne i etyczne w praktyce dają lepsze efekty niż rynek? To jednak już całkiem inna historia.
Romuald Krajewski
Gazeta Lekarska 2005-07/08 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.