 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-06 Dokumentacja medyczna
Nie od dziś wiadomo, że dokumentacja medyczna prowadzona przez wielu lekarzy jest daleka od ideału.
Znajduje to smutne potwierdzenie w czasie kontroli wystawianych recept refundowanych, dochodzeń prowadzonych przez rzecznika odpowiedzialności zawodowej czy rozpraw prowadzonych przez sąd lekarski. Przepisy w sprawie dokumentacji medycznej okresowo są zmieniane i dlatego warto co pewien czas przypomnieć przynajmniej ich podstawowe zasady.Ogólne zasady prowadzenia dokumentacji medycznej w różnych placówkach są dość podobne. Natomiast różnią się zasadniczo odnośnie czasu, przez jaki posiadana dokumentacja musi być przechowywana.
Dokumentacja medyczna poza zakładem opieki zdrowotnej
Zasady prowadzenia i przechowywania dokumentacji lekarskiej przez gabinety prywatne, gabinety lekarzy opieki podstawowej, które nie są NZOZ-ami reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 30 lipca 2001 r. (Dz. U. nr 83 z 2001 r., poz. 903). Dokumentacja ma być prowadzona, w odniesieniu do każdego pacjenta, w formie pisemnej. Dokumentacja może być również prowadzona w formie elektronicznej, ale w zakresie pozwalającym na prowadzenie dokumentacji pisemnej.
Dokumentacja dzieli się na wewnętrzną (historia zdrowia i choroby) oraz zewnętrzną - skierowania do szpitala lub innego zakładu opieki zdrowotnej, na badania diagnostyczne itp. Lekarz kierujący na badania lub konsultacje przekazuje lekarzowi, do którego kieruje pacjenta, informacje z jego historii zdrowia i choroby. Lekarz konsultant przekazuje lekarzowi kierującemu pełne dane o wynikach badań i konsultacji wraz z rozpoznaniem choroby.
Dokumentację należy prowadzić czytelnie, kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym. Każdy wpis musi być opatrzony datą i podpisem lekarza. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta. Dokumentacja musi być przechowywana w sposób zapewniający jej poufność i zabezpieczenie przed zniszczeniem.
Dokumentację przechowuje się przez okres 10 lat licząc od końca roku kalendarzowego, w którym sporządzono ostatni wpis. Jednak w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia dokumentację przechowuje się przez okres 30 lat.
Lekarz udostępnia dokumentację lub sporządza z niej wypis na wniosek pacjenta lub osoby upoważnionej. Kopie sporządzane są na koszt wnioskodawcy.
Dokumentacja medyczna w zakładach opieki zdrowotnej
Prowadzenie dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 10 sierpnia 2001 r. (Dz. U. nr 88 z 2001 r., poz. 966). Ogólne zasady prowadzenia tej dokumentacji zbliżone są do zasad prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej, ale są też i pewne różnice.
Dokumentacja dzieli się na: indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów oraz zbiorczą - odnoszącą się do pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu. Dokumentacja zbiorcza prowadzona jest w formie ksiąg, rejestrów, formularzy lub kartotek.
W szpitalu historię choroby pacjenta zakłada się niezwłocznie po jego przyjęciu i po ustaleniu jego tożsamości. Historia choroby zawiera informacje dotyczące przyjęcia pacjenta do szpitala, przebiegu hospitalizacji, wypisania pacjenta ze szpitala. Wpisy dotyczące hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora. Lekarz wypisujący pacjenta do domu wystawia kartę informacyjną w jednym egzemplarzu, z dwiema kopiami. Kartę informacyjną podpisuje lekarz wypisujący i ordynator oddziału.
Odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala musi być odnotowana w księdze odmów, z podaniem daty, ze wskazaniem roku, miesiąca dnia oraz godziny i minuty. Musi być także podana pisemna informacja o rozpoznaniu choroby, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynach odmowy przyjęcia do szpitala, zastosowanym postępowaniu lekarskim. W księdze odmów muszą być dane identyfikujące pacjenta, a także lekarza.
Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala ma m.in. zawierać: dane identyfikacyjne pacjenta i lekarza, datę wykonania zabiegu i jego przebieg.
Archiwalna dokumentacja zakładu jest przechowywana przez okres 20 lat (w indywidualnej praktyce lekarskiej przez 10 lat) licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dokumentacja indywidualna wewnętrzna w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia jest przechowywana przez okres 30 lat. Zdjęcia rentgenowskie przechowywane są przez okres 10 lat. Skierowania na badania lub zlecenia lekarzy też są przechowywane przez okres 10 lat. Po upływie ww. okresów archiwalna dokumentacja powinna być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła.
Dokumentacja medyczna medycyny pracy
Prowadzenie tej dokumentacji reguluje rozporządzenie ministra zdrowia z 16 stycznia 2003 r. (Dz. U. nr 37 z 2003 r., poz. 328).
W przypadku zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy dokumentacja medyczna tej jednostki przekazywana jest do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta prowadziła działalność. Okres przechowywania indywidualnej dokumentacji medycznej służby medycyny pracy wynosi 20 lat, a w odniesieniu do pracowników zawodowo narażonych na czynniki rakotwórcze lub mutagenne - 40 lat po ustaniu narażenia.
Jerzy Jakubowicz
Autor jest rzecznikiem prasowym Lubelskiej Izby Lekarskiej
Gazeta Lekarska 2005-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.