 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-02 CPT w Polsce - Pierwsza faza testowania
W dniach 10-12 stycznia br. mieliśmy przyjemność gościć po raz kolejny grupę pracowników American Medical Association, którzy zajmują się sprawami Current Procedural Terminology. Przyjechali do Warszawy (zresztą na własny koszt), aby pomóc w rozpoczęciu pierwszej fazy testowania CPT w warunkach polskiej praktyki lekarskiej. AMA jest bardzo zainteresowane możliwościami wprowadzenia CPT w innych krajach. Lista jest stosowana od 5 lat w RPA, trwają prace nad ewentualnym wdrożeniem w Portugalii, Izraelu, Japonii, Chile.
Przy okazji spotkań i konferencji mogliśmy dowiedzieć się o wielu istotnych szczegółach dotyczących historii i sposobu funkcjonowania CPT oraz roli tej listy w systemie ochrony zdrowia w Stanach Zjednoczonych. Jak już wspominano w dwóch poprzednich publikacjach zamieszczonych w "Gazecie Lekarskiej" ("Czas wycenić pracę lekarza", A. Kozierkiewicz, K. Radziwiłł, "GL" nr 4/2004 oraz "Amerykański system kodowania procedur", R. Krajewski, "GL" nr 10/2004) wysiłku i nakładów AMA dla stworzenia jak najlepszej listy procedur zapewne nie da się powtórzyć nigdzie na świecie. Początek prac nad właściwą terminologią procedur datuje się na 1933 r. Pierwsza lista kodów CPT powstała w 1966 r. W 2000 r. stała się obowiązującym w USA standardem. Nakłady poniesione na utworzenie i aktualizację ocenia się na stokilkadziesiąt milionów dolarów.
W efekcie CPT jest systemem kompletnym, selektywnym i spójnym, co oznacza, że zdefiniowane są w nim wszystkie czynności i świadczenia lekarzy spełniające określone kryteria (stosowanie przez wielu lekarzy w wielu ośrodkach, akceptacja FDA, publikacje w recenzowanych czasopismach medycznych), że każda definicja określa jedną odrębną, wyraźnie różną od innych procedurę lub świadczenie oraz że zasady definiowania procedur i używane w definicjach terminy są jednakowe dla całej listy.
Tak skonstruowana książka procedur stanowi jednocześnie skrócony opis standardu ich wykonywania. W Stanach Zjednoczonych płatnicy, zwłaszcza zaś płatnik publiczny, czyli Centers for Medicare & Medicaid Services, bardzo starannie sprawdzają czy przedstawione do rozliczeń listy wykonanych procedur rzeczywiście odpowiadają temu, co zrobiono. Wymusza to bardzo dużą zgodność opisu z rzeczywistym świadczeniem i w efekcie daje bardzo dokładne informacje o wykonanej pracy oraz poprawia jakość statystyk.
Dyskutując o możliwościach praktycznego zastosowania CPT w Polsce stwierdziliśmy również, że istnieją co najmniej trzy podstawowe różnice między zasadami stosowania tej listy a naszym doświadczeniem.
Po pierwsze, praktyczne stosowanie CPT wymaga bardzo starannego zapoznania się z zasadami kodowania oraz przeszkolenia kodujących. W USA uważa się, że szkolenie powinno trwać tydzień, a lekarze rozpoczynają poznawanie listy już na studiach. AMA wydaje bardzo dużo różnorodnych publikacji ułatwiających zrozumienie CPT i jej stosowanie w praktyce, posiada też system pomocy dla użytkowników. Organizowane szkolenia są włączone w system doskonalenia zawodowego.
Po drugie, stosowanie kodów nie jest ograniczone ani do określonych specjalności, ani do miejsca wykonywania świadczeń. Każdy lekarz może używać kodów z całej książki do sprawozdawania wykonanych przez siebie świadczeń. Uprawnienia wynikają ze zdobytych umiejętności, nie zaś z miejsca pracy czy z nazwy posiadanej specjalizacji.
Po trzecie, kody CPT nie mają nic wspólnego z wartościowaniem procedury i jej rozliczaniem. Jest to dla nas bardzo duża różnica, w obecnym bowiem kształcie kod NFZ jest jednocześnie wszystkim: opisem procedury, jej wartości, miejsca wykonywania, specjalności wykonującego i niewątpliwie o użyciu danego kodu niejednokrotnie decyduje głównie liczba określająca wartość punktową. CPT tylko opisuje precyzyjnie co zostało zrobione, z uwzględnieniem różnych szczególnych okoliczności, jak powaga i złożoność problemu, dodatkowy czas, który był potrzebny, działania organizacyjne.
Używanie CPT wymaga i wiedzy, i rzetelności. Nie wystarczy przekazanie świadczeniodawcom listy kodów z zaleceniem "bierzcie i używajcie". Konieczne jest przeszkolenie. W warunkach amerykańskich podstawą do wyjaśniania sporów pomiędzy świadczeniodawcami a płatnikami jest dokumentacja medyczna i podkreśla się, że powszechne stosowanie CPT jest jednym z powodów do prowadzenia bardzo dokładnej dokumentacji.
W trakcie spotkań z delegacją AMA wielu lekarzy pełniących kierownicze stanowiska wyrażało zdecydowanie pozytywne opinie o celowości wprowadzenia CPT w Polsce. Podkreślano precyzję tego systemu, jego zgodność z praktyką lekarską, niezależność od pozamerytorycznych wpływów związanych z finansowaniem i organizacją systemu.
Zwrócono również uwagę, że jeżeli rzeczywiście chcemy wiedzieć, co zostało wykonane, precyzyjna lista procedur jest niezastąpiona. Niezależnie od sposobu finansowania, niezależnie od tego czy rozliczenia następują po wykonaniu świadczenia czy też wykaz wykonanych procedur służy potwierdzeniu realizacji ustalonego z góry kontraktu, czy nawet tylko sprawdzeniu, co udało się zrobić w ramach przyznanego budżetu.
Jest ona potrzebna płatnikom, administracji różnych szczebli, partnerom w większych praktykach lekarskich. Wszędzie pozwala na rzetelne rozliczenia i daje obiektywną wiedzę o aktywności pracowników, co może być podstawą do należytej wyceny i opłacania pracy lekarzy.
Kiedy czytają Państwo ten artykuł, jesteśmy w pierwszej fazie testowania CPT w Polsce. Obejmuje ona zastosowanie kodów z zakresu ginekologii i położnictwa oraz kodów opisujących czynności wykonywane przez wszystkich lekarzy, zwanych "badanie i ustalanie postępowania". W pierwszej fazie testowania nie jest możliwe kodowanie wszystkich czynności, ponieważ jest potrzebna do tego cała lista wraz z modyfikatorami. Chodzi więc przede wszystkim o zidentyfikowanie najważniejszych problemów i wskazówki, jak należy postępować dalej.
Druga faza testowania mogłaby objąć stosowanie całej CPT do wszystkich wykonywanych czynności. Oczywiście byłoby to robione równolegle do obecnie stosowanej sprawozdawczości. Stopniowe rozszerzanie stosowania listy umożliwiłoby tworzenie odpowiednio licznej grupy osób szkolących kolejnych użytkowników, co jest warunkiem powszechnego wprowadzenia systemu CPT. W perspektywie 2-3 lat powinno być możliwe przejście na nowy system kodowania procedur.
W tym samym czasie można będzie zorganizować komitet redakcyjny, który zajmie się aktualizacją polskiej wersji CPT oraz niezbędne grupy doradców i konsultantów. Rozpocząłby się proces utrzymujący stale aktualną i w miarę możliwości jak najbardziej zgodną z oryginałem listę kodów.
Wprowadzanie zmian odzwierciedlających specyfikę polskiej praktyki lekarskiej należałoby jednak rozpocząć po uzyskaniu znaczącego doświadczenia w stosowaniu oryginalnej listy, dopiero bowiem poznanie funkcjonowania CPT w praktyce pozwala na zrozumienie jej zasad. Ponadto bez dłuższego doświadczenia byłoby bardzo trudno zachować spójność i selektywność listy.
Jak najwcześniej chcielibyśmy również rozpocząć pracę nad tworzeniem skali względnej wartości procedur. CPT jest podstawą tego procesu, który ma zasadnicze znaczenie dla wyceny pracy i rozliczeń. Jeżeli byłby zorganizowany w sposób podobny do amerykańskiego, w efekcie powinniśmy uzyskać drugi produkt niezależny od gry interesów i nacisków politycznych, stanowiący z kolei podstawę do rozliczania świadczeń, kontraktów czy budżetu.
Podobnie jak CPT, skala względnych wartości (RBRVS) powinna być tworzona przez zrównoważoną reprezentację wykonujących świadczenia, aby uniknąć niedowartościowania pracy tych grup i specjalności, którym brakuje wpływów oraz nieuzasadnionego przewartościowania pracy innych.
Oczywiście wszystkich najbardziej pasjonuje efekt końcowy - ile otrzymają za wykonaną pracę lub ile będą musieli za pracę zapłacić. Było to widoczne podczas spotkań z AMA, kiedy niejednokrotnie rozważania na temat rozliczeń przesłaniały merytoryczne zalety solidnie skonstruowanej listy procedur.
Wielokrotnie wyjaśniano, że lista jest podstawą merytoryczną i nie ma nic wspólnego z finansowaniem. Podobnie jak w USA, w Polsce około połowa wszystkich świadczeń jest opłacana przez płatnika publicznego i w części niepublicznej istnieje wiele sposobów płacenia. W takim zróżnicowanym otoczeniu CPT jest solidną podstawą, wspólnym, precyzyjnym i dla wszystkich zrozumiałym językiem.
Najbardziej pozytywne jest zainteresowanie CPT zarówno ze strony administratorów, jak i Koleżanek i Kolegów, których duża grupa weźmie udział w pierwszej fazie testowania. Już pierwsze spotkanie było dla delegacji AMA potwierdzeniem, że CPT ma uniwersalny charakter. Pytania i problemy były takie same jak podczas szkoleń w USA. Pomimo drastycznie odmiennych warunków i ogromnych różnic w wyposażeniu, praktyka lekarska merytorycznie jest podobna i to co robimy można opisać przy pomocy kodów CPT.
Czekamy więc na wyniki testowania i mamy nadzieję, że projekty CPT-PL oraz RBRVS-PL dadzą dobre podstawy do konstruktywnej dyskusji o rzeczywistej wartości pracy lekarzy.
Na forum publicznym coraz częściej słyszymy to, co wiemy już od dawna: usilne podtrzymywanie patologicznego systemu wynagrodzeń na wiele sposobów szkodzi ochronie zdrowia. CPT i RBRVS mogłyby stać się ważnymi elementami nowego, solidniejszego systemu i dobrze byłoby jak najszybciej zacząć go tworzyć.
Romuald Krajewski
fot. Marek Stankiewicz
Gazeta Lekarska 2005-02 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.