 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2005 Gazety Lekarskiej Numer 2005-01 Solidarny system finansowania - Dopłaty do świadczeń stomatologicznych w Europie
Kraje, które stawiają na bogaty katalog usług (świadczeń), żądają z reguły udziału własnego osoby objętej ubezpieczeniem przy każdej usłudze. Inne zaś - przy publicznie finansowanych świadczeniach - mają szczupły katalog usług (koszyk) z niewielkim udziałem własnym lub nawet bez niego.
Możliwość zredukowania publicznego katalogu usług przy świadczeniach stomatologicznych wiąże się także z ustalaniem zakresu świadczeń w zależności od wieku ubezpieczonych.W Danii wszystkie zabiegi stomatologiczne w opiece publicznej, łącznie z leczeniem prewencyjnym i ortodontycznym dla dzieci i młodzieży, są za darmo. Dzieci i młodzież do 18 roku życia są całkowicie zwolnione z udziału własnego, dorosłych obowiązuje udział własny, który w zależności od świadczenia wynosi 34-100%. Młodzież od 16 roku życia może wybrać, czy chce korzystać jak do tej pory z publicznych zakładów, czy zamienić je na prywatnie praktykującego lekarza. Do 18 roku życia koszty leczenia w dalszym ciągu przejmuje państwo.
W krajach europejskich wiele świadczeń, szczególnie protetycznych nie wchodzi w zakres usług finansowanych przez kasy chorych. Dla pacjenta bez dodatkowego ubezpieczenia oznacza to, że sam musi ponieść wszystkie koszty leczenia. Podczas gdy w Szwajcarii pacjenci praktycznie przy wszystkich usługach stomatologicznych muszą ponosić 100% kosztów, to nie zdarza się to w Niemczech i Francji.
W Niemczech, gdzie dotychczasowe leczenie stomatologiczne było wolne od dopłat, od 2004 r. opłata za wizytę wynosi 10 euro. Za dwa badania kontrolne w roku pacjenci nie płacą.
W Szwajcarii w leczeniu stomatologicznym jest wiele specjalnych uregulowań przy dopłatach. Ubezpieczenie zdrowotne przejmuje np. koszty, jeżeli leczenie stało się konieczne przez ciężkie, nie dające się uniknąć schorzenie układu żucia lub z powodu ciężkiego schorzenia ogólnego czy w wyniku wypadku. Lista dokładnie określa, przy jakich wskazaniach leczniczych kasa chorych jest zobowiązana do pokrycia kosztów.
We Francji pacjent otrzymuje za leczenie zachowawcze i chirurgiczne do 70% zwrotu kosztów z kasy chorych. Ponieważ ustalone w liście opłat honoraria za odpowiednie leczenie nie są wystarczające, wysokość udziału własnego pacjenta różni się w zależności od przyczyny leczenia i zabezpieczenia poprzez dodatkowe ubezpieczenie.
Leczenie ortodontyczne i protetyczne jest również częścią katalogu usług. Jednakże kasa chorych zwraca tutaj tylko część kosztów w formie stałej kwoty.
Holenderskie obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne pokrywa u dzieci i młodzieży takie świadczenia, jak zabiegi profilaktyczne (fluorowanie zębów), dwa roczne badania kontrolne, usuwanie kamienia nazębnego i porady dotyczące higieny jamy ustnej. Warunkiem utrzymania prawa do zabiegów profilaktycznych jest przestrzeganie corocznego terminu kontroli.
Profilaktyka
Zasadniczym celem prewencji stomatologicznej jest zredukowanie ryzyka zachorowań i poprawa zdrowia jamy ustnej. Sukces indywidualnego programu profilaktycznego zależy od treści programu, zaangażowania lekarza w opiekę, rozpoczęcia i trwania programu i od dyscypliny pacjenta.
W poszczególnych krajach w zależności od sytuacji zdrowotnej ludności programy tworzone są dla różnych grup wiekowych. Pakiety usług w krajach objętych badaniami są zróżnicowane.
Pakiety leczenia obejmują: indywidualną profilaktykę, stwierdzenie stanu higieny jamy ustnej, wyjaśnienia, porady, motywacje, czyszczenie zębów, fluorowanie, wypełnianie szczelin, kontrole stanu zdrowia i dokumentację. W większości badanych krajów przy tych usługach nie ma udziału własnego pacjenta. Wyjątki można znaleźć we Francji, gdzie również dzieci i młodzież płacą dodatkowo 30%.
W Belgii ubezpieczony musi dopłacić od 10% do 25%. Dopłata ta zwiększa się do 60%, jeżeli nie dopilnowano obowiązkowego badania raz w roku.
W Szwajcarii lekarz dentysta ma do dyspozycji bogaty katalog indywidualnych profilaktycznych usług, które można zastosować w indywidualnej sytuacji zdrowotnej dziecka. Kosztów indywidualnej profilaktycznej opieki nie przejmują kasy chorych.
Reguły opłat
Indywidualna profilaktyczna opieka dla dzieci i młodzieży w badanych krajach jest zorganizowana różnorodnie.
W Danii opiekę nad dziećmi i młodzieżą do 18 roku życia sprawują zatrudnieni przez gminy stomatolodzy, którzy otrzymują za to miesięczne wynagrodzenie. Wykazane w porządku opłat indywidualne profilaktyczne środki u dzieci i młodzieży pomyślane są dla gmin, które nie mają zatrudnionego na stałe lekarza, ale mają umowę z zamieszkałym na stałe lekarzem.
W Niemczech obok indywidualnej profilaktyki jest także dodatkowo szczególna profilaktyka grupowa dla dzieci do 12 roku życia; w przedszkolach, szkołach, zakładach dla upośledzonych, gdzie ryzyko zachorowania na próchnicę jest ponadproporcjonalnie wysokie do 16 roku życia (badania przeglądowe i środki uświadamiające).
Indywidualne profilaktyczne usługi świadczone są w Niemczech w ramach trzyletniego cyklu leczenia, w którym poszczególne usługi mogą być rozliczane w różnej częstotliwości.
Indywidualna profilaktyczna opieka do 6 roku życia w Niemczech obejmuje badania wczesnej wykrywalności i miejscową fluoryzację zębów. Dzieci i młodzież w wieku 6-18 lat mają prawo do rozszerzonej opieki, a w Danii możliwość roszczenia sobie prawa do tych usług.
W Holandii pacjenci, którzy nie ukończyli 18 roku życia i mogą udokumentować coroczną wizytę u dentysty, mają prawo do bezpłatnej opieki stomatologicznej łącznie z profilaktyką indywidualną.
Leczenie zachowawcze i chirurgiczne
Pacjent niemieckiej kasy chorych - przy bogatym katalogu usług w opiece zachowawczo-chirurgicznej - obciążany jest płatnością za niewielką liczbę usług.
Wszędzie w badanych krajach jest opłata ogólna. Np. w zakresie leczenia zachowawczo-chirurgicznego opłata wykazywana jest na podstawie dwóch różnych świadczeń: usunięcie zęba i pracochłonna pozycja wypełnienia kanału korzenia.
Punkty leczenia w ramach wypełnienia kanału korzenia obejmują poinformowanie pacjenta, znieczulenie, założenie koferdamu, przygotowanie zęba i otwarcie komory zęba, usunięcie miazgi, ekstyrpację miazgi kanałowej, RTG dla określenia długości wszystkich kanałów korzeniowych, przygotowanie wszystkich kanałów do wypełnienia, a także wypełnienie kanału lub kanałów korzenia. Następnie kontrolne Rtg dla oceny wypełnień wszystkich kanałów, a także tymczasowe wypełnienie komory zęba.
W Danii pacjent otrzymuje od państwowej służby zdrowia dopłatę w formie stałej kwoty na każdy kanał. W Holandii i Szwajcarii wypełnienie kanału korzenia u dorosłych nie jest przejmowane przez socjalne ubezpieczenie. Wysokość opłaty za wypełnienie kanału korzenia jest w badanych krajach różnorodna (porównaj tabelę A 2). Podczas gdy w Holandii i Szwajcarii pacjent za usługę płaci 100%,udział w kosztach świadczenia w Danii, Francji i Anglii wynosi między 30% a 85%. Tylko w Niemczech pacjent nie musi uiścić żadnej opłaty wynikającej ze specyfiki usługi. Obowiązuje to także od roku 2004 z wprowadzeniem opłaty za wizytę.
Uregulowania opłat w międzynarodowym porównaniu
Procedury leczenia przy usunięciu zęba obejmują poinformowanie pacjenta, znieczulenie, usunięcie, zaopatrzenie rany, a także instrukcję dla pacjenta.
W Danii obowiązują dane dla dorosłego pacjenta. We Francji usługa ta przejmowana jest w 70% przez państwowe ubezpieczenie. W Holandii i Szwajcarii usługa ta nie jest częścią składową katalogu usług państwowego ubezpieczenia.
Z wyjątkiem Niemiec, we wszystkich badanych krajach pacjent musi dokonać opłaty za usunięcie zęba ze względu na specyfikę usługi.
We Francji, Danii i Anglii waha się ona między 30% a 80%, w Szwajcarii opłata ogólna ponoszona przez pacjenta wynosi 100%.
Obok Danii, w leczeniu zachowawczo-chirurgicznym opłata zależna od rodzaju usługi obowiązuje też w Belgii.
Np. honorarium lekarza dentysty w Belgii za konsultacje (porada) wynosi 15,04 euro. Z reguły zwracane jest z tego (bez Regime Preferentel) 11,40 euro. Uprawnieni do usługi tzw. Regime Preferentiel otrzymują tutaj pełną kwotę w wys.15,04 euro.
Za usunięcie kamienia nazębnego honorarium dla lekarza dentysty wynosi 10,96 euro za quadrant (1/4 łuku zębowego). Odpowiednia kwota zwrotu (bez Regime Preferentiel) 8,22 euro, a dla uprawnionych do usługi w Regime Preferentiel 10,96 euro.
Jednopowierzchniowe wypełnienia u pacjenta powyżej 18 roku życia zwracane są w 100% z ubezpieczenia dla uprawnionych do usług w Regime Preferentiel. Innym pacjentom zwraca się przy tym leczeniu 17,61 euro. Odpowiada to dopłacie 25%.
Przy usługach rentgenowskich uprawnieni do usługi w Regime Preferentiel muszą też wnieść dopłatę. I tak honorarium za zdjęcie rentgenowskie wynosi 9,38 euro. Z tego w normalnym wypadku (bez Regime Preferentiel) zwracanych jest 7,04 euro (75%). Przy uprawnionych do usługi tzw. Regime Preferentiel zwrot kosztów w kwocie 8,45 euro jest wprawdzie wyższy, uprawnieni do usługi muszą jednak w tym przypadku sami ponieść 10% kosztów.
Leczenie ortodontyczne
W Belgii od uprawnionych do usługi w Regime Preferentiel za usługi ortodontyczne nie pobiera się opłaty. Honorarium ortodonty za miesięczne leczenie w praktyce wynosi 18,90 euro. Z tego w normalnym przypadku (bez Regime Preferentiel) zwraca się 14,80 euro. Opłata wynosi więc 25% (4,72 euro).
W Niemczech leczenie ortodontyczne u dzieci do 18 roku życia w medycznie uzasadnionych grupach ze wskazaniem zwracane jest w pełni przez państwowe kasy chorych. W ramach zdefiniowanego katalogu wskazań (§ 29 SGB V) obowiązuje dla dorosłych 20% opłata, która po zakończonym z sukcesem leczeniu jest zwracana. Oprócz zdefiniowanego katalogu wskazań, dorośli nie mają prawa do leczenia ortodontycznego (§ 29 SGB V w połączeniu z § 92 punkt 1 SGB V).
We Francji honorarium ortodonty wynosi za wizytę 22,87 euro. Z tego pacjent, jeżeli ma mniej niż 16 lat, ponosi 30% wartości tego honorarium.
W Szwajcarii usługi ortodontyczne nie są częścią składową państwowego ubezpieczenia podstawowego. Dla dzieci proponowane są jednakże prywatne dodatkowe ubezpieczenia.
W Danii i Holandii przy przejęciu usług ortodontycznych są ograniczenia związane ze wskazaniami lekarskimi.
Leczenie protetyczne
Uzupełnienie utraconego uzębienia obejmuje leczenie protezami stałymi (korony, mosty) i protezami ruchomymi. Materiałami na korony są np. złoto lub ceramika. Proteza jest technicznie sporządzonym zastępstwem wszystkich lub części zębów. Zęby zastępcze mogą być wykonane z materiału sztucznego lub porcelany. Badano zakres opłaty ze strony pacjenta (współpłacenie) na podstawie całkowitej protezy dolnej (uzupełnienia w żuchwie) i górnej (uzupełnienia szczęki).
Postępowanie standardowe przy całkowitej protezie obejmuje następujące procedury leczenia klinicznego i postępowania laboratoryjnego związanego z technicznym wykonaniem protezy: poinformowanie pacjenta, ocena podłoża protetycznego, ustalenie planu leczenia, pobranie wycisków do wykonania modelu studyjnego obydwóch szczęk i indywidualnych łyżek dla dolnej i górnej szczęki, uformowanie funkcjonalne z indywidualnymi łyżkami dla wytworzenia modelu, ustalenie poziomu okluzji i ustalenie centralnego położenia żuchwy; wprowadzenie modeli do artykulatora, wybór koloru i kształtu zębów, ustalenie zwarcia na modelach woskowych, zlecenie wykonania technicznego wg wskazówek lekarza dentysty, dostosowanie protezy w ustach pacjenta, kontrolę funkcjonowania, korektę zwarcia i artykulacji gotowej protezy, wizyty kontrolne.
W Danii przy tej usłudze lekarz dentysta decyduje o wysokości swojego honorarium w zależności od czasu pracy, ponieważ usługa ta nie jest dofinansowywana przez państwową służbę zdrowia. Pacjent musi sam ponieść wszystkie koszty.
Dla Niemiec ceny za tę usługę zawarte są w uzgodnieniach między związkiem kas a związkiem lekarzy dentystów.
Pacjent płaci z tego jedynie materiał i koszty laboratoryjne w wysokości 50 do 65% całkowitych kosztów. Przy regularnych wizytach kontrolnych (przynajmniej raz w roku) pacjent płaci mniejszy udział własny, w wysokości 40% po 5 latach i 35% po 10 latach.
We Francji państwowe ubezpieczenie zapewnia dopłatę 70% kosztów leczenia protetycznego, ale tylko do określonej granicy.
W Holandii pacjent dostaje z ubezpieczenia dopłatę 75%.
W Szwajcarii za tego rodzaju usługę pacjent musi ponieść 100% kosztów.
W Belgii honorarium lekarza za ruchomą protezę szczęki górnej i dolnej wynosi 451,03 euro. Z tego ubezpieczenie zwraca z reguły (bez Regime Preferentiel) 338,28 euro. Odpowiada to opłacie w wysokości 25% lub 112,75 euro. Uprawnionym do usług w tzw. Regime Preferentiel zwraca się 428,48 euro, dopłata wynosi dla tej grupy osób tylko 5% (22,50 euro). W Holandii dopłata za tę usługę wynosi 25%. W Niemczech opłata pacjenta może się wahać w zależności od zachowań profilaktycznych pacjenta między 35 a 50%.
We Francji ubezpieczeni płacą do 89%, jeżeli nie spełniają założeń katalogu wyjątków (ciężkie zachorowania-schorzenia). W Danii i Szwajcarii opłata ponoszona przez pacjenta wynosi 100% (porównaj tabelę A. 3).
Porównanie uregulowań opłat
W miejsce dotychczasowych procentowych opłat w protetyce zostaną w przyszłości wprowadzone w Niemczech stałe dopłaty ze strony kasy chorych (stała kwota), oparte na standardach ustalonych dla koniecznego leczenia. Dopłaty stałe ze strony kasy chorych bazujące na standardach potwierdzają, że dla wysokości stałej dopłaty nie jest już konieczne ustalanie wartości (kosztów) leczenia w pojedynczym przypadku, lecz ustalanie wysokości stałej kwoty opiera się na średnich kosztach leczenia, które stosowane jest w większości przypadków. Dzięki temu ubezpieczeni mogą w przyszłości zdecydować się na każdą medycznie uznaną formę leczenia w protetyce nie tracąc prawa do dopłaty ze strony kasy chorych. Szczególnie uwzględniane będą ciężkie przypadki.
Zabezpieczenie jakości usług, na które zapewniona jest stała dopłata, to wspólne zadanie samodzielnej administracji kas i związku lekarzy dentystów. Do tego zalicza się m.in. plan leczenia i kosztów.
Od 2005 r. protetyka w Niemczech zostanie wydzielona z katalogu usług GKV. Obligatoryjne zabezpieczenie zostanie zaoferowane w konkursie zarówno przez GKV, jak i PKV.
Nie zmieni się nic w jakości i zakresie opieki. W państwowych zakładach ubezpieczeniowych miesięczna składka na leczenie protetyczne będzie wynosiła poniżej 10 euro, ubezpieczeni członkowie rodziny nie płacą żadnej własnej składki.
Markus Schneider, Uwe Hofmann, Aynur Köse
opr. Andrzej Fortuna
Kwartalnik Niemieckiego Instytutu Dentystycznego, nr 3/2003. Opracowano na podstawie badania Niemieckiego Instytutu Dentystycznego (IDZ) przeprowadzonego przy wsparciu Ministerstwa Zdrowia i Bezpieczeństwa Socjalnego Republiki Federalnej Niemiec.
Gazeta Lekarska 2005-01 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.