 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-10 Zasady rozliczeń kosztów
Świadczenia zdrowotne udzielane na rzecz ubezpieczonych z krajów UE
Informacje dla świadczeniodawcówŚwiadczeniodawca udziela świadczenia zdrowotnego osobie uprawnionej z tytułu ustawodawstwa innego państwa UE i Europejskiego Obszaru Gospodarczego.
NFZ podpisze ze świadczeniodawcami umowy (lub w trybie aneksowania istniejących umów) gwarantujące rozliczanie świadczeń, w tych samych okresach i po takich samych cenach, jakie obowiązują w stosunku do osób ubezpieczonych w Polsce w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Zatem świadczeniodawcy posiadający umowy z NFZ, od 1 maja 2004 r. są zobowiązani do udzielania świadczeń medycznych osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń medycznych.
Osoby te powinny legitymować się poświadczeniem lub dowodem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji (formularz serii E100/ Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego).
Świadczeniodawca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującymi przepisami. Dokumentacja medyczna powinna potwierdzać zasadność udzielonego świadczenia oraz zgodność wykonanych procedur z danymi zawartymi w rozliczeniu.
Koszty takich świadczeń zdrowotnych są rozliczane następująco:
- Świadczenia udzielone na podstawie formularzy rozliczanych na końcowym druku E125 rozliczane są jako świadczenia poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej z NFZ.
- Świadczenia udzielone na podstawie formularzy E109 i E121 rozliczane będą w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ.
Dokumenty rozliczeniowe
Podstawą rozliczeń i płatności świadczeń udzielonych ubezpieczonym z państw członkowskich UE i EOG są:
- Zestawienie (raport statystyczny z wykonanych świadczeń medycznych) zawierające dane określone w odrębnych przepisach. Świadczeniodawca przekazuje je w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez właściwy oddział wojewódzki NFZ, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
- Karta informacyjna o świadczeniach udzielonych osobie uprawnionej do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Świadczeniodawca przekazuje Kartę w formie pisemnej oraz w formie elektronicznej w formacie wymaganym przez właściwy oddział wojewódzki Funduszu. Jeden jej egzemplarz należy także wydać pacjentowi.
- Kopia właściwego formularza serii E lub kopia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego.
- Rachunek - sporządzany zgodnie z obowiązującymi przepisami. Rachunek świadczeniodawca sporządza odrębnie dla każdego uprawnionego i przekazuje w formie pisemnej i elektronicznej w formacie wymaganym przez właściwy oddział wojewódzki NFZ. Podstawą płatności są prawidłowo sporządzone dokumenty.
Terminy płatności
- Świadczeniodawca wysyła rozliczenie za wykonane świadczenia w cyklu rozliczeniowym określonym w umowie z NFZ (cykl miesięczny).
- Właściwy oddział NFZ dokonuje oceny merytorycznej i rachunkowej kontroli przedstawionych dokumentów. W przypadku nieścisłości oddział może wstrzymać płatności. Możliwa jest ewentualna kontrola dokumentacji wykonanych świadczeń lub konieczność uzupełnienia danych oraz dokonanie korekty przedłożonych dokumentów.
- W przypadku pozytywnej oceny dokumentów rozliczeniowych oddział NFZ dokonuje płatności w ustalonym cyklu rozliczeniowym, określonym w umowie zawartej z NFZ.
Przedruk z Biuletynu Narodowego Funduszu Zdrowia nr 3 (6) V/VI /2004
Komentarz
Pozytywnie należy ocenić fakt przygotowania przez NFZ informacji dla świadczeniodawców dotyczącej zasad rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych na rzecz ubezpieczonych z krajów Unii Europejskiej. Szkoda, że NFZ nie próbował rozpowszechnić tej bardzo potrzebnej informacji także innymi kanałami, a nie wyłącznie poprzez Biuletyn NFZ.
Wydaje się jednak, że niektóre informacje zawarte w powyższym tekście są mało czytelne dla świadczeniodawców i wymagają wyjaśnień. Dotyczy to szczególnie sformułowań odnoszących się do zasad rozliczania świadczeń:
- "1.Świadczenia udzielane na podstawie formularzy rozliczanych na końcowym druku E 125 rozliczane są jako świadczenia poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej w NFZ."
- "2.Świadczenia udzielana na podstawie formularzy E 109 i E 121 rozliczane będą w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ."
Druk E 125 jest wykorzystywany do występowania do instytucji właściwych (instytucji ubezpieczenia zdrowotnego) o zwrot faktycznych (rzeczywistych) kosztów świadczeń zdrowotnych udzielanych w innym kraju członkowskim. Jest to druk wypełniany w NFZ dla każdego obywatela UE przebywającego czasowo na terytorium Polski, który korzystał ze świadczeń zdrowotnych w Polsce. Druk ten wysyłany jest przez NFZ do instytucji ubezpieczeniowej (za pośrednictwem instytucji łącznikowej) państwa, w którym ubezpieczony jest dany obywatel, celem uzyskania zwrotu kosztów leczenia.
Przez pobyt czasowy należy rozumieć pobyt turystyczny, podróż służbową, pobyt w charakterze tzw. pracownika wysłanego. Dotyczy to także osób uczących się, studiujących lub szkolących się w innym państwie członkowskim niż to, w którym są ubezpieczone. Wszystkie ww. kategorie osób w czasie pobytu na terytorium Polski, aby uzyskać bezpłatne świadczenia (tzn. być traktowanymi identycznie jak obywatele polscy), powinny posiadać ważny formularz E 111 lub ważną Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, które powinny okazać świadczeniodawcy.
Tak więc w informacji dla świadczeniodawców bardziej czytelny byłby zapis: "Świadczenia udzielone na podstawie ważnego formularza E 111 lub Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego rozliczane są jako świadczenia poza maksymalną kwotą określoną w umowie zawartej z NFZ."
Powołanie się na formularze E 109 i E 121 w informacji dla świadczeniodawców może być również mało zrozumiałe dla świadczeniodawców. Formularze te wydawane są dla:
- członków rodziny mieszkających w innym państwie członkowskim niż państwo, w którym pracuje (mieszka) osoba ubezpieczona (formularz E 109),
- emerytów i rencistów zamieszkujących w innym państwie członkowskim Unii niż państwo, które wypłaca świadczenia emerytalno-rentowe (formularz E 121).
Formularze te wystawia instytucja ubezpieczenia zdrowotnego państwa, w którym dane osoby są ubezpieczone, celem przedstawienia w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego (w Polsce NFZ), w którym osoby te mieszkają. Na podstawie tych formularzy NFZ powinien wydać zaświadczenia uprawniające do świadczeń zdrowotnych tak jak obywateli polskich ubezpieczonych w NFZ. Formularze te służą NFZ do rozliczeń z instytucjami ubezpieczenia zdrowotnego państw, które je wystawiły. Rozliczenia te odbywają się w formie ryczałtowej.
Bardziej zrozumiała byłaby więc informacja: "Świadczenia udzielone osobom zamieszkałym na terytorium Polski, zarejestrowanym w NFZ w ramach przepisów o koordynacji, posiadającym prawo do świadczeń na podstawie odpowiedniego zaświadczenia NFZ, rozliczane będą w ramach maksymalnej kwoty określonej w umowie zawartej z NFZ."
W informacjach dla świadczeniodawców brakuje jeszcze jednej informacji, a mianowicie jakiej kwoty powinien żądać od NFZ lekarz POZ w przypadku pacjentów z państw członkowskich UE.
Informację tę można znaleźć w uchwale nr 139/204 Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie ustalania zasad finansowania świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna udzielanych osobom uprawnionym do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji oraz określenia wzoru aneksu do umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna.
W przypadku obywateli państw Unii zamieszkałych w Polsce posiadających prawo do świadczeń na podstawie formularza E 109 lub E 121 zarejestrowanych w NFZ sytuacja jest prosta, ponieważ tak jak obywatele polscy powinni zapisać się na listę lekarza POZ. W przypadku świadczeń udzielonych u innego świadczeniodawcy, spoza terenu objętego właściwością oddziału Funduszu będącego stroną umowy, stawka ta wynosi, tak jak dla obywateli polskich ubezpieczonych w NFZ, w przypadku porady lekarza POZ 15 zł, a 4 zł w przypadku świadczenia udzielonego przez pielęgniarkę lub położną POZ.
W przypadku obywateli państw członkowskich Unii czasowo przebywających na terytorium Polski, posiadających ważny formularz E 111 lub Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego, koszt świadczenia udzielonego przez lekarza POZ wynosi 38 zł, a udzielonego przez pielęgniarkę lub położną POZ wynosi 9,50 zł.
Grzegorz Jasiński
dyrektor Biura NIL
Tytuł pochodzi od redakcji
Gazeta Lekarska 2004-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.