 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-10 Świadczenia stomatologiczne w nowej ustawie zdrowotnej - Zapowiedzi a rzeczywistość
Co się zmienia dla lekarzy i pacjentów? Jak nas widzą posłowie i senatorowie
27 sierpnia br. Sejm RP przyjął ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.Najważniejszą, zapowiadaną zmianą systemową miało być wprowadzenie dwóch podstawowych rodzajów świadczeń zdrowotnych: świadczeń "gwarantowanych" zdefiniowanych jako świadczenia bezpłatne, w pełni finansowane przez Fundusz, i świadczeń tzw. alternatywnych, udzielanych wg zasady współpłacenia przez osoby ubezpieczone, przy określonym w ustawie udziale finansowym w kosztach tych świadczeń.
W zakresie świadczeń stomatologicznych w miejsce dotychczas bezpłatnych świadczeń zdefiniowanych jako podstawowe i dodatkowo przysługujące dzieciom i młodzieży oraz kobietom w okresie ciąży i połogu miały się pojawić świadczenia "gwarantowane" i "alternatywne", których standard i rzeczywista wartość kwotowa byłaby określona przez powołane do tego instytucje i na tej podstawie miało mieć miejsce kontraktowanie tych świadczeń.
Zmieniono tylko nazwy w słowniczku zawartym w art. 5 ustawy i zdefiniowano jako "gwarantowane" świadczenia finansowane w całości przez Fundusz (bezpłatne) nie pozostawiając świadczeń alternatywnych.
Artykuł 31 w trzech ustępach określa uprawnienia ubezpieczonych, pozostawiając świadczenia gwarantowane dla wszystkich i dodatkowo gwarantowane dzieciom i młodzieży oraz kobietom w okresie ciąży i połogu (wyrazy "świadczenia podstawowe" zamieniono na "uznane za gwarantowane").
W ust. 4 tego artykułu zobowiązano, jak to miało miejsce dotąd, ministra zdrowia do ustalenia wykazu tych świadczeń gwarantowanych w porozumieniu z prezesem Funduszu i NRL.
W moim głębokim przekonaniu ten zapis ustawowy nie spełnia wymogu określonego przez Trybunał Konstytucyjny, który zobowiązał ustawodawcę do określenia w ustawie (!) uprawnień osób ubezpieczonych do określonych świadczeń zdrowotnych.
Moje przekonanie potwierdza fakt, iż po wycofaniu się ustawodawcy i rządu z wprowadzenia współpłacenia i utworzenia instytucji mającej za zadanie określenie zasad kwalifikacji świadczeń i procedur do zakresu świadczeń gwarantowanych i równoczesnym zniesieniu pojęcia świadczeń ponadstandardowych, nie ma żadnych określonych zasad wprowadzenia do wykazu świadczeń gwarantowanych tych procedur i świadczeń, które powinny być uznane jako podstawowe dla realizacji celów zdrowia w systemie świadczeń finansowanych solidarnie.
Jakby było mało, równocześnie w treści ust. 4 art. 31 ustawy zobowiązano ministra do określenia wykazu materiałów nie potwierdzając, że chodzi o materiały stosowane przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych.
Należy zwrócić równocześnie uwagę na fakt, że w załączniku do ustawy określającym wykaz świadczeń niefinansowanych ze środków publicznych, który w rzeczywistości zawiera wykaz świadczeń dotąd uznawanych za ponadstandardowe, nie wykazano świadczeń stomatologicznych innych niż przysługują ubezpieczonym na podstawie ustawy. Prawdopodobnie osoba ubezpieczona może dochodzić prawa do uzyskania świadczeń nie będących w wykazie świadczeń gwarantowanych, jak bowiem zaznaczyłem wyżej ustawa nie opisuje zakresu uprawnień ograniczając się do zlecenia tego zadania ministrowi.
Przedstawiony zbiór zapisów pozwala stwierdzić, że zamiast naprawy błędnych zapisów w dotychczas obowiązującej ustawie jeszcze bardziej zagmatwano sprawę uprawnień ubezpieczonych do świadczeń stomatologicznych co zapewne spowoduje problemy związane z kontraktowaniem świadczeń stomatologicznych w roku 2005 i może spowodować roszczenia ubezpieczonych.
Drugim ważnym problemem w udzielaniu świadczeń stomatologicznych przedstawianym Sejmowi przez NRL na wniosek Komisji Stomatologicznej NRL był i pozostaje problem dostępności do stomatologicznych świadczeń specjalistycznych i lekarzy dentystów specjalistów.
Oto w art. 57 rząd zaproponował zapis, że ubezpieczonym przysługuje bez wymaganego skierowania dostęp do specjalistów w wymienionych w ust. 2 tego artykułu specjalnościach. I tak: "skierowanie nie jest wymagane do świadczeń:1) ginekologa i położnika; 2) dentysty; 3) dermatologa (...). NRL na wniosek Komisji Stomatologicznej w przyjętym stanowisku skierowanym do rządu i Sejmu wnosiła o zmianę treści ust. 2 tego artykułu uzasadniając, że słowo "dentysta" nie ma żadnego odniesienia do lekarza dentysty specjalisty w jednej z dziedzin specjalizacji lekarza dentysty i w związku z tym treść tego zapisu powinna zostać zmieniona ze względów, wydawało się, oczywistych.
Proponowaliśmy, aby podzielono to na dostępność do lekarza specjalisty i do lekarza dentysty specjalisty z uwzględnieniem dostępności do specjalistów w zakresie stomatologii zachowawczej i stomatologii dziecięcej bez skierowania.
Sejmowa Komisja Zdrowia nie rekomendowała Sejmowi zmiany zapisu treści zawartej w projekcie. Bronili też tego tekstu przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, mimo że treść tego zapisu ustalona została z Departamentem Ubezpieczeń Zdrowotnych ministerstwa na spotkaniu w którym uczestniczyłem jako przedstawiciel NRL.
I chociaż Komisja Zdrowia Senatu i Senat na posiedzeniu plenarnym uznali naszą argumentację i przyjęta została poprawka Senatu do art. 52 ust. 2 zgodnie z naszą propozycją, to jednak w końcu została ona odrzucona przez komisję sejmową i Sejm w ostatecznym głosowaniu.
W trakcie prac komisji sejmowej i Senatu przedstawiciele NRL uczestniczący w posiedzeniach komisji zwracali uwagę posłom, że zapisy te dla dobra systemu i ubezpieczonych powinny być inne (patrz stanowiska NRL), lecz nasze głosy nie uzyskiwały akceptacji posłanek i posłów. Nasze głosy skierowane do ministra Marka Balickiego przed ostatecznymi rozstrzygnięciami nie odniosły oczekiwanego skutku.
Posłowie i prawdopodobnie minister Balicki nie uznali spraw stomatologii za wystarczająco ważne, aby przedyskutować je ponownie i wysłuchać racji merytorycznych.
(Patrz stenogram na żółtym tle)
Wypowiedzi posłów, szczególnie posłów lekarzy, bo to oni głównie - jak wynika ze stenogramu - dyskutowali, a pozostali posłowie zdali się na ich opinie są dla mnie i pewnie dla większości stomatologów wyrazem niewiedzy na temat stomatologii, zasad kontraktowania świadczeń stomatologicznych, sytemu jej funkcjonowania oraz faktu, że stomatologia po usunięciu jej z definicji podstawowej opieki zdrowotnej stała się odrębnym działem opieki zdrowotnej. Dział ten zaś stał się działem niczyim, bo nie opisanym w żadnej strategii polityki zdrowotnej państwa i znalazł się w niezrozumiałym dla posłów - w tym, co najsmutniejsze, dla posłów lekarzy - miejscu.
Z dyskusji wynika, że posłowie nie próbują zrozumieć, iż w stomatologii są specjalizacje lekarzy dentystów podobnie jak są specjalizacje lekarzy.
Nie zadają sobie trudu, aby zasięgnąć opinii ekspertów i usłyszeć, że lekarz dentysta ogólnie praktykujący posiada określone kompetencje zawarte w dokumentach Unii Europejskiej i powinien być podobnie jak lekarz podstawowej opieki zdrowotnej tym, który sprawuje opiekę stomatologiczną nad rodziną (family dentistry) i korzysta z konsultacji specjalistów w uznanych za specjalizację dziedzinach stomatologii lub przekazuje im na leczenie specjalistyczne swoich pacjentów.
Mogłoby się wydawać, że to spełnia oczekiwania posła Władysława Szkopa, który mówi w czasie przywoływanej dyskusji o istniejącym w systemie bałaganie, z czym całkowicie się zgadzam i mam w tej opinii pełne poparcie Naczelnej Rady Lekarskiej.
Nie mogę jednak zgodzić się z tym, co mówi poseł Władysław Szkop na temat niechęci lekarzy dentystów do poddania się kontroli i niewłaściwego wykorzystania punktów. Pan Poseł, w sposób tym razem przewrotny, próbuje uzasadnić zdanie, że wykorzystanie punktów może wystąpić w czasie tygodnia, z tym że stomatolodzy nie chcą poddać się kontroli. Jest to oczywista insynuacja, że stomatolodzy oszukują! Przeciwko takiej ocenie zdecydowanie protestuję!
Ustawa i podpisywane na jej podstawie umowy kontraktowe zobowiązują wszystkich świadczeniodawców do poddania się kontroli w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych przez NFZ. Świadczeniodawca nie decyduje czy chce czy nie chce poddać się kontroli. Jeżeli zatem NFZ, zdaniem Pan Posła, nie realizuje swoich obowiązków, to pretensje należy wnosić do NFZ lub do sprawującego nadzór na NFZ ministra zdrowia.
Należy też przypomnieć, że minister zdrowia powołał i opłaca ze środków publicznych cały duży aparat doradczo-kontrolny w postaci konsultantów krajowych i wojewódzkich, o którego działaniach nic nie wiemy jako podatnicy i świadczeniodawcy.
Jeżeli zdarzają się uzasadnione świadomą chęcią nadużycia, to na pewno będą potępione przez środowisko zawodowe lekarzy dentystów. Nie powinien jednak Pan Poseł, w moim przekonaniu, używać takiej argumentacji w dyskusji, która jest w rzeczywistości o czym innym, i bez podania faktów. Poseł Władysław Szkop, współtwórca systemu ubezpieczeń zdrowotnych i jego pierwszy organizator, dobrze wie lub wiedzieć powinien, że wykorzystanie punktów w ciągu tygodnia jest spowodowane limitem punktów wynikającym z limitu finansowego przyznawanego na jeden kontrakt (zresztą nigdy nie zdefiniowany przez Kasy ani NFZ). A który to nie pokrywa nie tylko wyrażonych, ale tym bardziej rzeczywistych potrzeb zdrowotnych osób ubezpieczonych. Nie pokrywa nawet potrzeb zdrowotnych dzieci i młodzieży, o które Pan Poseł wyrażał wielką troskę wnosząc poprawkę określającą dodatkowe świadczenia dla dzieci i młodzieży oraz kobiet w ciąży i w okresie połogu.
Do dzisiaj ilekroć mówimy o kontraktowaniu mam w uszach odpowiedź posła Władysława Szkopa na moje pytanie o środki finansowe na ten cel: "Środki się muszą znaleźć, Kasy zapłacą".
I rzeczywiście, w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia znalazło się 330 mln zł i pozostało w uzasadnieniu, bo nigdy te środki nie pojawiły się w systemie.
Dotąd nigdy środki te nie przekroczyły jednego miliarda zł, co daje rocznie, na jednego ubezpieczonego z rozbudowaną opieką nad dziećmi, kwotę ok. 24 zł! Kwota ta nigdy nie przekroczyła wartości 5 euro na jednego ubezpieczonego rocznie!
W pierwszym planie finansowym NFZ na rok 2005 kwota ta ma wynosić 947 330 tys. zł. Mimo wzrostu składki i planowanych przychodów planuje się niższe nakłady na lecznictwo stomatologiczne i programy profilaktyczne, których dotąd nie finansował Fundusz, ale tylko w niewielkim stopniu minister zdrowia poprzez NFZ.
Co za takie pieniądze można zrealizować w systemie, który korzystając ze swojej monopolistycznej pozycji, nie prowadząc analizy kosztów świadczeń i nie prowadząc prawdziwego monitoringu, ustala ceny świadczeń na poziomie dwu- i półkrotnie niższym od rzeczywistych ich kosztów? To pytanie warte jest zainteresowania posłów w interesie ubezpieczonych!
Pozwolę sobie na jeszcze jedną refleksję wynikającą z dyskusji poselskiej.
Czyja to wina, że wśród posłów, szczególnie posłów lekarzy, widoczna jest niewiedza o stomatologii i stomatologach. Czy to nie jest nasza wina, że nie potrafimy przekonać naszych koleżanek i kolegów, często działaczy wspólnego samorządu zawodowego, do naszych racji? Dlaczego nasze koleżanki i koledzy w OIL nie potrafią, a może nie chcą rozmawiać ze swoimi przedstawicielami w Sejmie i Senacie o problemach opieki stomatologicznej, aby nie była odbierana tak jak w wypowiedzi jednego z posłów lekarzy?
Ja nie mam od lat wątpliwości czy mogę wydać skierowanie na badanie dodatkowe, np. TK, kiedy skierowania na takie badanie odmówi pacjentowi lekarz POZ lub lekarz specjalista. O zakresie uprawnień decyduje ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Ja wiem jak mam pokierować mojego pacjenta.
Dlaczego my, przedstawiciele samorządu zawodowego, zamiast jako merytoryczni partnerzy jesteśmy odbierani jako "chciejcy"? Nie budzi natomiast mojego zdziwienia brak merytorycznego odniesienia się w dyskusji do problemu opieki stomatologicznej przez przedstawicieli ministerstwa zdrowia. W ministerstwie nie ma bowiem osoby odpowiedzialnej za stomatologię, która byłaby odpowiedzialna za koordynację działań dotyczących stomatologii pomiędzy departamentami, wobec Sejmu i Senatu, wobec NFZ, wobec uczelni, WHO itd.
Nie ma kraju w Europie, który by nie posiadał takiej komórki organizacyjnej w strukturach ministerialnych.
Nasze ministerstwo dotąd nie zrealizowało na stałe dezyderatu nr 17 Komisji Zdrowia Sejmu RP z 1993 r., który to dezyderat zobowiązywał ministra do powołania wydziału stomatologii. Dokonał tego minister Jacek Żochowski, ale jego następcy dopuścili do zniszczenia budującego się zalążka takiego wydziału. O taki wydział dopominamy się od dawna. Stale słyszymy: nie ma etatów. Może Komisja Zdrowia Sejmu RP obecnej kadencji ponowi taki postulat, aby mieć lepszą, pełniejszą wiedzę na temat stomatologii.
Choć dyskusja posłów i senatorów zasmuciła mnie, to nie tracę nadziei. Zaczniemy znowu. Może jakimś wyjściem jest zapowiadana przez ministra "Zielona Księga", a potem "Biała Księga", a może zaczniemy od nowa z nowymi. Jacy oni będą i co zechcą zaproponować?
Jak dotąd nie widać rozsądnych pomysłów. Rząd mówi, że "elegancko brniemy naprzód" (Hunter, 1995). Czy rzeczywiście naprzód? W stomatologii, jak dotąd, na pewno nie!
Andrzej Fortuna
Jak było w Sejmie i Senacie?
Jak przebiegała dyskusja nad sprawami stomatologii w Sejmie i Senacie w czasie omawiania art. 7 ust. 2, posłużę się stenogramem z posiedzeń, który jest dostępny na stronach internetowych Senatu i Sejmu RP (fragmenty dyskusji w Senacie opublikował "Newsweek" z 22.08.2004).
Oto fragmenty dyskusji jaka miała miejsce w Senacie 10 sierpnia br.:
Senator Teresa Liszcz (Blok Senat 2001): Dlaczego komisja (komisja Senatu - przypis mój, A. F.), w przeciwieństwie do Sejmu, ograniczyła dostęp do dentysty, z wyjątkiem dentysty w zakresie stomatologii dziecięcej i zachowawczej?
Krystyna Sienkiewicz (SLD-UP): Przepraszam, nie wiem o który przepis chodzi.
Teresa Liszcz: O poprawkę trzydziestą do art. 57. Komisja zmieniła ten katalog m.in. w przypadku dentysty - można iść bez skierowania tylko do dentysty w zakresie stomatologii dziecięcej i zachowawczej, podczas gdy w ustawie sejmowej była mowa o dentyście w ogóle. Dlaczego do dentysty ma być dostęp utrudniony?
Krystyna Sienkiewicz: Ale nie jest utrudniony, ja nie wiem z czego...
Marszałek Longin Pastusiak (SLD-UP): A może pojęcie stomatologii zachowawczej oznacza w ogóle powszechny dostęp.
Teresa Liszcz: A wyrwanie zęba to już nie jest stomatologia zachowawcza i trzeba mieć skierowanie, tak?
Krystyna Sienkiewicz: Jest, jest.
Longin Pastusiak: Nie wiem, to już chyba lekarze powinni wypowiedzieć się w tej sprawie.
Teresa Liszcz: Jeżeli wszystko jedno, to po co zmieniać?
Minister zdrowia Marek Balicki: Ja odpowiem na to pytanie. Jest sprawa z tymi stomatologami. Powiem tak: oczywiście pani senator ma rację, bo jest jeszcze specjalność chirurgia stomatologiczna, która zajmuje się resekcją. Tak to się nazywa? Chodzi o usuwanie zębów...
Głos z sali: Ekstrakcją.
Marek Balicki: Ekstrakcją, przepraszam, ekstrakcją zębów. I tak potrzebne by było w każdym przypadku skierowanie - w większości przypadków takie skierowanie jest. Ale nie zmieniajmy stanu obecnego, jeśli taka zmiana nie rozwiąże żadnego problemu, a może stworzyć jakieś nowe, jednostkowe problemy.
Mimo tej dyskusji Senat przyjął poprawkę.
Dalszy ciąg dyskusji miał miejsce w Komisji Zdrowia Sejmu RP, która miała zaopiniować proponowane poprawki Senatu i rekomendować Sejmowi ich przyjęcie lub odrzucenie.
Przedstawiam wybrane cytaty ze stenogramu posiedzenia komisji:
Krystyna Sienkiewicz (przedstawiciel Senatu): Tę poprawkę można uznać jako poprawkę redakcyjną.
Posłanka Maria Gajecka-Bożek (SLD): Nie może to być poprawka redakcyjna. W czasie posiedzeń komisji zdrowia bardzo długo dyskutowaliśmy nad tym zapisem. To jest poprawka merytoryczna, a nie redakcyjna. Kto z państwa posłów chciałby zabrać głos w tej sprawie?
Przedstawiciel NRL Krzysztof Makuch: Większość z państwa otrzymała uzasadnienie do tej poprawki przedstawione przez samorząd lekarski. (...) Jeśli chodzi o kwestię nazewnictwa, w poprzednim zapisie przyjętym przez Sejm pojawia się nazwa "dentysta", która nie jest ani tytułem zawodowym, ani nazwą specjalizacji. W tym zakresie uporządkowanie terminologii proponowane w poprawce Senatu jest w pełni zasadne.
Druga kwestia to zasada dostępności do lekarzy specjalistów w zakresie stomatologii. Zdaniem samorządu lekarskiego ta dostępność powinna być ograniczona w zakresie dwóch specjalizacji, do których nie byłoby potrzeby skierowania. Chodzi o stomatologię dziecięcą i stomatologię zachowawczą.
W przypadku pozostałych specjalizacji - specjalności chirurgii szczękowej i pozostałych powinno obowiązywać skierowanie od lekarza, który zajmuje się ogólną opieką dentystyczną danego pacjenta. Ma to podwójne znaczenie. Z jednej strony umożliwia nadzór merytoryczny przez dysponenta środków, ale również przez instytucje odpowiedzialne za nadzór nad wykonywaniem zawodu. Stwarza właściwą możliwość kontraktowania świadczeń zdrowotnych. Będzie w konsekwencji wpływać na bezpieczeństwo opieki nad pacjentem.
Stąd w imieniu samorządu lekarskiego proszę państwa o poparcie poprawki Senatu.
Posłanka Małgorzata Stryjska (PiS): Czy wyrwanie zęba wchodzi w zakres stomatologii zachowawczej?
Posłanka Maria Gajecka-Bożek (SLD): (...) Poprawka Senatu wprowadza zmianę tylko w odniesieniu do lekarza dentysty w zakresie stomatologii dziecięcej i stomatologii zachowawczej. Jeśli ktoś ma złamany ząb, to musi iść do lekarza stomatologii zachowawczej, aby otrzymać skierowanie do chirurga szczękowego. Czy ja, jako pediatra, mogę wystawić skierowanie do ortodonty, a w sytuacji gdy jest pod opieką stomatologa, ale ten nie daje skierowania do ortodonty?
Posłanka Małgorzata Stryjska (PiS): Jeżeli przyjmiemy poprawkę Senatu, w razie bólu zęba pacjent będzie musiał iść do lekarza rodzinnego po skierowanie, żeby móc mieć wyrwany ząb u dentysty. Uważam, że jest to zła poprawka.
Mimo tej dyskusji poprawka Senatu została przyjęta jednym głosem. Jednak po przerwie posłanka Małgorzata Stryjska (PiS) zabrała ponownie głos wnosząc o reasumpcję głosowania, uzasadniając to tym, że doszły mnie słuchy, iż nie wszyscy posłowie siedzący na sali zdążyli zagłosować. Wniosek został przyjęty.
Podjęto dyskusję ponownie. W tej dyskusji ważny jest do zauważenia głos posła Władysława Szkopa (SDPL): (...) Cała zabawa pod nazwą "free full service" zawarta w omawianym artykule, polegająca na dostępie do świadczenia zdrowotnego bez skierowania, nie ma żadnego uzasadnienia. (...) Albo tworzymy podstawową opiekę zdrowotną będącą mechanizmem wpuszczania do systemu, albo tworzymy bałagan (...). Po drugie, powiem coś bardzo niemiłego o moim zawodzie. Zdaje się jednak, że trzeba zacząć mówić.
Stomatologia zachowawcza, podobnie jak kilka innych dyscyplin medycznych, w ogóle nie pozwala na określenie, co tak naprawdę pacjentowi zrobiono w jamie ustnej. Wykorzystanie punktów przyznanych stomatologii zachowawczej może nastąpić w ciągu jednego tygodnia. Nikt tego nie sprawdzi. Dlaczego? Dlatego, że moi koledzy ze stomatologii zachowawczej i z innych dyscyplin nie chcą się poddawać systematycznemu nadzorowi i kontroli. Pacjentowi można zrobić fotografię jamy ustnej. Nie ma kontroli, nie ma nadzoru, jest kompletna swoboda wykorzystania punktów (...).
W ponownym głosowaniu poprawkę Senatu odrzucono 13 głosami przy braku głosów przeciwnych i 4 wstrzymujących się.
Gazeta Lekarska 2004-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.