 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-10 Wartość procedur medycznych w Wielkiej Brytanii - Jak się ocenia?
W opublikowanym niedawno raporcie pt. "Strategia zmian w systemie opieki zdrowotnej", przygotowanym na zlecenie Ministerstwa Zdrowia przez Zespół ds. Rozwiązań Systemowych w Ochronie Zdrowia, oprócz diagnozy sytuacji i proponowanych poprawek dostosowujących ustawę o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ do wymogów konstytucyjnych, zawarto też propozycje rozwiązań strategicznych. Ich celem ma być kształtowanie kierunku polityki zdrowotnej w kolejnych latach trudnych reform, realizowanych najprawdopodobniej przez kolejne rządy.
Jednym z proponowanych rozwiązań, mających szansę na realizację, jest powołanie instytucji o nazwie Polska Agencja Oceny Technologii Medycznych (PAOTM). Zakres obowiązków PAOTM w dużej mierze miałby przypominać działalność istniejącego od kilku lat brytyjskiego odpowiednika o wdzięcznej nazwie NICE (National Institute for Clinical Excellence).Idea powstania instytucji takiej jak NICE zrodziła się pod koniec lat dziewięćdziesiątych, w wyniku działań reformatorskich mających na celu modernizację narodowego systemu ochrony zdrowia w Wielkiej Brytanii (NHS). Głównym celem wprowadzanego w 1998 roku 10-letniego programu zmian było usprawnienie jego funkcjonowania i podniesienie jakości oferowanych przez NHS usług.
Podstawowe założenia zakładały wyrównanie dysproporcji w dostępie do różnego rodzaju świadczeń na terenie kraju oraz poprawę jakości i efektywności działań. Jedną z kilku powołanych wtedy struktur był właśnie NICE, którego głównym zadaniem było (i jest nadal) dostarczanie porad i ocen, które wskazują jaki rodzaj terapii cechuje się najwyższą wartością i tym samym zasługuje na wsparcie z publicznej kasy. Raporty NICE mają odpowiedzieć np. na pytania: czy zastąpienie dotychczas stosowanej farmakoterapii nowym lekiem przyniesie poprawę efektywności klinicznej i ekonomicznej (w dłuższym okresie) lub czy nowy lek zmniejszy zapotrzebowanie na wykonywanie skomplikowanych procedur chirurgicznych.
NICE nie zajmuje się natomiast prowadzeniem rejestracji i licencjonowaniem leków, nie analizuje też wszystkich stosowanych w ochronie zdrowia metod leczniczych.
Wnioski do Instytutu z prośbą o rekomendację kierowane są wtedy, gdy wykorzystanie poszczególnych leków lub aparatów medycznych cechuje się dużym zróżnicowaniem regionalnym oraz gdy pojawiają się głosy krytyczne i niepewność co do wartości stosowanych terapii. Równie ważnym powodem zleceń jest pojawienie się nowych, innowacyjnych metod i produktów.
W założeniach opracowanej wtedy reformy podkreślono wagę pożądanej wysokiej jakości i skuteczności klinicznej stosowanych procedur i technologii medycznych. Kwintesencją takiego podejścia jest wypowiedź ówczesnego ministra zdrowia Franka Dobsona: "Wysoka jakość i efektywność kosztowa to dwie strony tej samej monety. Obie są potrzebne."
NICE, będąc jednostką badawczą podległą publicznemu płatnikowi, zachowuje jednak dużą niezależność w kreowaniu opinii i ocen.
Instytut odpowiedzialny jest za dostarczanie rzetelnych i racjonalnych porad w zakresie opieki medycznej i metod leczenia zarówno dla lekarzy, jak i pacjentów oraz wszystkich tych, którzy podejmują decyzje na temat planowania i alokacji środków finansowych w systemie ochrony zdrowia.
Porady te publikowane są w formie raportów. Aktualnie są to: oceny technologii medycznych, wytyczne kliniczne i wskazania do procedur interwencyjnych.
Wytyczne i rekomendacje przygotowywane są w niezależnych zespołach składających się nie tylko z profesjonalnych pracowników NHS-u, ale także ekspertów zewnętrznych, lekarzy specjalizujących się w danej tematyce oraz grup pacjentów i ich rodzin, których omawiana terapia dotyczy.
Oceny technologii medycznych
Oceny technologii medycznych, to rekomendacje dotyczące nowych i aktualnie stosowanych przez NHS metod diagnostyki i leczenia. Oceniane są przede wszystkim produkty farmaceutyczne, aparaty medyczne, techniki diagnostyczne, procedury chirurgiczne oraz działania z zakresu promocji zdrowia.
Podstawą tworzonych przez NICE rekomendacji są udokumentowane dowody kliniczne i ekonomiczne.
Dowody kliniczne są wynikiem pomiarów efektywności klinicznej zastosowanej terapii i bazują na standardach medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM). Dowody ekonomiczne pokazują jaka jest relacja pomiędzy stosowaną technologią medyczną a poniesionym kosztem.
Decyzja wyboru o tym w jakiej kolejności i jakiego rodzaju technologie medyczne będą oceniane należy do władz odpowiedzialnych za ochronę zdrowia w danym regionie, tj. Ministerstwo Zdrowia w Anglii oraz Welsh Assembly Government w Walii. Odbywa się to poprzez skierowanie odpowiedniego wniosku do NICE. W Szkocji oraz Irlandii Północnej także istnieją organizacje o podobnym profilu działalności jak NICE.
Po przyjęciu zlecenia Instytut powołuje niezależny zespół ekspertów (Appraisal Committee), który oprócz analizy efektywności klinicznej i analizy koszt-efektywność, identyfikuje, a następnie prowadzi rozmowy ze wszystkimi grupami zainteresowanymi wprowadzeniem danej technologii do powszechnego użytku. Tak więc przed podjęciem decyzji oraz publikacją ostatecznej wersji rekomendacji prowadzone są konsultacje z pacjentami, klinicystami, przedstawicielami izb lekarskich i towarzystw naukowych, ekspertami NHS i producentami ocenianej technologii medycznej.
Wytyczne kliniczne
Wytyczne kliniczne są to rekomendacje na temat właściwego leczenia i postępowania, dotyczące specyficznej jednostki chorobowej i warunków prowadzonej opieki nad pacjentem. To zalecenia, których celem jest uzupełnienie, a nie zastąpienie wiedzy i umiejętności doświadczonych specjalistów.
Procedury tworzenia wytycznych są podobne jak w przypadku ocen technologii medycznych. Na zlecenie władz NICE opracowuje temat oraz powołuje niezależną grupę ekspertów (Advisory Committe and Guideline Development Group), po czym przedstawia projekt do publicznej konsultacji. Wszystkie zainteresowane grupy mają prawo do komentarza i przedstawienia swojego punktu widzenia, co ostatecznie wpływa na końcową zawartość raportu.
Wskazania do procedur interwencyjnych
Wskazania do procedur interwencyjnych oceniają czy wykonywanie określonych metod diagnostycznych lub leczniczych jest wystarczająco bezpieczne, aby można było je stosować rutynowo. Mianem procedur interwencyjnych określa się takie procedury, w których przeprowadza się przynajmniej jedną z następujących czynności:
- wykonanie cięcia lub otworu w celu uzyskania dostępu do wnętrza ciała pacjenta, np. artroskopia lub wprowadzenie cewnika do naczynia krwionośnego,
- uzyskanie dostępu do jam ciała, takich jak pęcherz moczowy, drzewo oskrzelowe czy przewód pokarmowy, bez przerywania ciągłości tkanek miękkich, np. gastroenteroskopia lub cewnikowanie pęcherza moczowego,
- użycie energii elektromagnetycznej (promienie rentgenowskie, laser, ultrafiolet) lub ultradźwięków, np. USG macicy czy fotokoagulacja siatkówki.
Wskazania w zakresie procedur interwencyjnych służą zarówno pacjentom (procedura sprawdzona pod kątem bezpieczeństwa, publiczny dostęp do informacji), jak i przedstawicielom NHS oraz lekarzom (wsparcie i zachęta do wprowadzania nowych metod lub technologii, tworzenie standardów medycznych).
Wysoki poziom opracowywania danych, systematyczny przegląd publikacji, powoływanie każdorazowo nowego składu komisji ekspertów, a przede wszystkim konsultacje ze wszystkimi zainteresowanymi środowiskami są przyczyną przewlekłości całego procesu (12 do 14 miesięcy). Jednak odpowiednia ilość czasu oraz jasność i przejrzystość procedur są warunkiem wysokiej jakości przedstawianych publicznie rekomendacji.
Warto również zwrócić uwagę na włączenie w proces decyzyjny przedstawicieli społeczeństwa (podatników). NICE w trakcie tworzenia rekomendacji ma obowiązek powołać Radę Obywatelską (Citizens Council). Jest to grupa 30 osób zróżnicowana ze względu na wiek, płeć, środowisko społeczne i etniczne. Żaden z przedstawicieli tej Rady nie może być pracownikiem NHS lub osobą związaną z organizacjami pacjentów, zawodów medycznych albo dostarczycieli badanych technologii.
Dostęp do publikacji NICE jest powszechny. Kopie raportów rozsyłane są do wszystkich zainteresowanych tematem i pracujących w ochronie zdrowia osób oraz publikowane w Internecie. Na życzenie pacjentów oraz specjalistów wiadomości na temat daty ukazania się nowych raportów mogą być dostarczane pocztą elektroniczną. Co miesiąc ukazuje się elektroniczna gazeta (E-Newsletter), która informuje o szczegółach aktualnie prowadzonych prac. Dostępna jest również informacyjna linia telefoniczna (NHS Respons Line).
Organizacja o nazwie National Institute for Clinical Excellence (NICE) działa w Anglii i Walii już od 5 lat. Choć to nazwa własna, której zwykle się nie tłumaczy, to można pokusić się o jej przełożenie jako Narodowy Instytut ds. Doskonałości Klinicznej, bo właśnie o poszukiwanie doskonałości tutaj chodzi. Jej wyrazem ma być standaryzacja i poprawa efektywności stosowanych w ramach systemu usług, ale także poprawa jakości.
Na podkreślenie zasługuje fakt, że istotnym celem tych działań jest znalezienie tzw. dobrej wartości, a nie tylko ograniczanie wydatków w ministerialnym budżecie.
Jednak do takiego sposobu myślenia potrzebna jest wola polityczna i społeczne przyzwolenie, wynikające ze świadomości, że nowoczesna medycyna kosztuje i nic nie wskazuje na to, iż będzie taniej. Ważne, żeby było bardziej racjonalnie.
Michał Treliński
Autor, dr n. med., jest pracownikiem Instytutu Zdrowia Publicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, stypendystą Marie Curie Training Fellowship na Uniwersytecie w Sheffield w Wielkiej Brytanii.
Adres e-mail: mitrel@poczta.onet.pl lub michal.trelinski@hipokrates.org
Gazeta Lekarska 2004-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.