 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-10 Amerykański system kodowania procedur
Czas wycenić pracę lekarza
W praktyce lekarskiej właściwe określenie jaką procedurę wykonano u chorego stało się codzienną czynnością. Jest to podstawa rozliczeń, sprawozdań i statystyk.
Żaden system definiowania nie jest doskonały i wszyscy lekarze wiedzą jak wiele trudności może być związanych ze znalezieniem kodu procedury według ICD-9, czy kodu procedur kontraktowanych przez NFZ, który choćby w przybliżeniu odpowiadałby temu, co rzeczywiście zrobiono. Problemów jest wiele. Czy należy dążyć do ujęcia wszystkiego co się jednorazowo wykonuje w jednym kodzie, czy lepiej podzielić procedurę na mniejsze, ale prostsze i łatwiejsze do zdefiniowania części i sumować je? Jak dokładnie należy sformułować opis procedury i następnie na jakie odstępstwa od tego opisu można zezwolić, aby nadal rzeczywistość odpowiadała kodowi?
Czy starać się szczegółowo opisać i odmiennie kodować procedury, które niewiele się różnią, czy raczej przyjąć szerokie definicje i dopasowywać do nich różnorodne sytuacje?
W jaki sposób uwzględnić nakład pracy i zużycie środków, które mogą bardzo różnić się w ramach jednej zdefiniowanej procedury?
W Polsce problemy te zaczęły być ważne dopiero od kilku lat, kiedy wprowadzono kontraktowanie i rozliczanie wykonanych procedur.
| Lista CPT jest oddzielona od systemu wartościowania i od wyceny procedur, przy jej tworzeniu i modyfikacjach zwraca się uwagę wyłącznie na stronę merytoryczną. |
Sposób opracowywania listy procedur może być bardzo różny. Można skorzystać z ICD, którą opracowuje WHO. Każdy płatnik może tworzyć własną listę i wymagać dostosowania się do niej. Można stworzyć listę opartą na wiedzy świadczeniodawców lub poszczególnych grup specjalistów. Niezależnie od tego, kto tworzy listę, podstawowe znaczenie ma sposób jej aktualizacji. ICD jest przykładem listy, której aktualizacje są bardzo powolne i nie nadążają za szybko zmieniającymi się sposobami wykonywania praktyki lekarskiej.
W artykule "Czas wycenić pracę lekarza" ("GL" nr 4/2004) Adam Kozierkiewicz i Konstanty Radziwiłł przedstawili wstępnie na czym polega CPT (Current Procedural Terminology) i w jaki sposób stanowi podstawę do wyceny wykonywanych w ochronie zdrowia procedur. Teraz mogliśmy poznać dokładniej proces aktualizacji listy kodów i sądzimy, że przyjęte w nim zasady są bardzo dobrze dopracowane i zapewniają najlepszą możliwą zgodność klasyfikacji z praktyką.
Tworzenie CPT rozpoczęto w American Medical Association (AMA) w 1966 r., kiedy jeszcze nie było bezpośredniego zapotrzebowania na taką klasyfikację. Lista CPT jest oddzielona od systemu wartościowania i od wyceny procedur, przy jej tworzeniu i modyfikacjach zwraca się uwagę wyłącznie na stronę merytoryczną.
Aktualizacją listy zajmuje się CPT Editorial Panel (EP), czyli 17 osób reprezentujących AMA, płatników, szpitale. Proces ten ma na celu wprowadzanie nowych procedur, usuwanie już nie wykonywanych, poprawianie definicji aktualnie używanych. Posiedzenia EP odbywają się trzy razy w roku i od lat osiemdziesiątych są całkowicie jawne. Co rok jest publikowana aktualna wersja CPT, której powszechnie używa się w szpitalach, gabinetach lekarskich i innych placówkach ochrony zdrowia.
EP bardzo starannie przestrzega zasad tworzenia nowych procedur, zwłaszcza kategorii I, która obejmuje głównie procedury wykonywane w praktyce szpitalnej i ambulatoryjnej. Kategoria II opisuje czynności, jak np. badanie chorego, opis wyników badania, podanie leku. Kategoria III dotyczy nowych procedur w fazie oceny przydatności i służy ułatwieniu gromadzenia danych. Wnioskujący o wprowadzenie nowej procedury musi wykazać, że spełnia ona wymagania określone przez EP.
W kategorii I musi być powszechnie używana. Jeżeli jest związana z użyciem określonego sprzętu lub leków, musi być zaaprobowana przez FDA. Jej efektywność musi być potwierdzona w licznych wiarygodnych publikacjach i oczywiście musi wyraźnie różnić się od już zdefiniowanych i używanych procedur.
W definicji trudno objąć całą różnorodność sytuacji związanych z wykonywaniem procedury i dlatego wprowadzono modyfikatory - dwucyfrowy kod dodawany do kodu zasadniczego, opisujący na czym polegała odmienność, trudność, większy nakład pracy.
Łatwo więc sobie wyobrazić, że podjęcie decyzji o przyjęciu nowej procedury i nadanie jej kodu CPT jest bardzo skomplikowanym procesem. EP korzysta z pomocy licznej grupy pracowników, doradców, ekspertów. Wynikiem ich pracy jest zazwyczaj obszerna dokumentacja opisująca szczegółowo wniosek, opinie doradców, wyniki pracy specjalnych komisji, które powołuje się w celu przygotowania bardziej skomplikowanych spraw.
|
Przestrzeganie przyjętej wcześniej terminologii, unikanie powtarzania procedur, jednoznaczność definicji umożliwiają zachowanie spójności i przejrzystości CPT.
|
Przestrzeganie przyjętej wcześniej terminologii, unikanie powtarzania procedur, jednoznaczność definicji umożliwiają zachowanie spójności i przejrzystości CPT. Po dopracowaniu opisu i numeru kodu proponowanej procedury odbywa się tajne głosowanie, którego wyniki są przekazywane wnioskującym na piśmie. Jeżeli wniosek został przyjęty, nowy kod wchodzi do użycia w następnym roku.
Przyjęcie nowej procedury jest dla wnioskujących bardzo ważne, ponieważ płatnicy z reguły refundują koszty procedur opisanych w CPT. Wnioskującym może być każdy - indywidualni lekarze, producenci sprzętu, towarzystwa lekarskie, instytucje, rząd. Muszą wykazać, że propozycja spełnia wymagania CPT i dlatego często na posiedzeniu EP pojawia się duża grupa ekspertów popierających wniosek lub nawet zawodowi lobbyści.
Skład EP oraz sposób powoływania członków zapewniają niezależność i reprezentatywność. Osoby występujące jako eksperci i doradcy mają obowiązek ujawnić na początku swojej wypowiedzi konflikty interesów mogące mieć wpływ na ich opinie lub stwierdzić, że żadnego konfliktu interesów nie mają. Przejrzystości całego procesu sprzyja również pełna jawność obrad, w czasie których każdy może zabrać głos.
Na pewno można znaleźć wiele zastrzeżeń do CPT. Lekarze praktykujący w USA często twierdzą, że znalezienie właściwych kodów jest trudne i że nie oddają one dobrze realiów praktyki. Ponieważ federalni płatnicy (Centers for Medicare & Medicaid Services) są bardzo wymagający gdy chodzi o dokładność i rzetelność kodowania, oferowane są liczne szkolenia w używaniu CPT.
Bardzo ważne jest również istnienie ścieżki awaryjnej, czyli możliwość przedstawienia płatnikom procedury nie objętej kodami CPT. Wymaga to jednak szczegółowego wyjaśnienia co wykonano i dlaczego nie można użyć istniejącego kodu.
Biorąc pod uwagę długotrwałość procesu tworzenia listy, udział wielu instytucji, reprezentatywność, jest to najlepiej dopracowany i najbliższy praktyce lekarskiej system. Podkreśla się, że wielką zaletą jest utrzymywanie go przez AMA, ponieważ lekarze i towarzystwa lekarskie są najlepiej zorientowani jak wygląda praktyka, a systemy tworzone przez inne instytucje są z reguły bardzo mocno krytykowane i odrzucane przez praktykujących lekarzy. Niezwykle istotnym elementem jest oderwanie procesu CPT od wartościowania i wyceny procedur, co umożliwia skoncentrowanie się na aspektach merytorycznych.
Wielką zaletą CPT jest również jej uniwersalność. W ogromnej różnorodności płatników i świadczeniodawców istnienie spójnego i dość dobrze odpowiadającego codziennej praktyce systemu kodowania jest niezwykle ważne. Nieco inaczej wygląda sytuacja w krajach z centralną i głównie publiczną ochroną zdrowia.
|
Biorąc pod uwagę długotrwałość procesu tworzenia listy, udział wielu instytucji, reprezentatywność, jest to najlepiej dopracowany i najbliższy praktyce lekarskiej system.
|
We Francji kasy ubezpieczenia zdrowotnego stosują system CCAM (Classification Commune des Actes Medicaux), który jest zintegrowany z elektroniczną dokumentacją lekarską lub może być używany w wersji drukowanej i służy zarówno rozliczeniom z publicznymi, jak i prywatnymi świadczeniodawcami.
Przeniesienie CPT do praktyki lekarskiej w Polsce na pewno wymagałoby sporego wysiłku i zaangażowania wielu organizacji i instytucji. Nie ulega jednak wątpliwości, że wykorzystanie ogromnego doświadczenia AMA bardzo ułatwiłoby stworzenie spójnej i przejrzystej listy, która mogłaby zastąpić bardzo niedoskonałe spisy używane obecnie.
Moglibyśmy uniknąć tworzenia systemów kodowania dostosowanych do szczególnych rozwiązań organizacyjnych i finansowych, które na pewno będą ulegały częstym zmianom. CPT ma wiele zalet i na pewno bardzo przydałaby się w Polsce.
Romuald Krajewski
fot. Marek Stankiewicz
Gazeta Lekarska 2004-10 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.