 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-07 Odpowiedzialność zawodowa lekarzy w różnych krajach - Jak można ocenić i porównać?
Postawione w tytule pytanie jest bardzo trudne i najlepiej byłoby odpowiedzieć, że z powodu odmienności warunków wykonywania praktyki lekarskiej, trybów postępowania, zwyczajów, takie oceny i porównania nie mają sensu.
Trudność i złożoność zagadnienia nie jest jednak przeszkodą dla wielu osób, które nieskrępowane znajomością faktów starają się forsować własny punkt widzenia. Wyrażane w ten sposób oceny świadczą głównie o nastawieniu mówiącego i zakres postaw jest bardzo rozległy. Ze względu na specyfikę mediów najczęściej widzimy i słyszymy osoby, które zgadzają się z królową z "Alicji w kranie czarów" i uważają, że na wszelki wypadek "nie zaszkodzi ściąć". Może się jednak zdarzyć, że będziemy uczestniczyć w bardziej rzeczowych dyskusjach. Przydatna jest wówczas znajomość podstawowych zasad, które powinny być i są stosowane w orzekaniu oraz wskaźników liczbowych. Chciałbym je pokrótce przedstawić, zdając sobie sprawę, że wnikliwy Czytelnik dopatrzy się w takim skrócie wielu uproszczeń.
Twierdzących, że odpowiedzialność jest za mała lub za duża, należy przede wszystkim pytać ile kar powinno się orzekać. Oczywiście zawsze znajdą się osoby, które wiedzą, że kar jest za mało. W demokracji z niezależnymi sądami liczba kar powinna jednak być wynikiem postępowania. W żaden rozsądny i zgodny z prawem sposób nie można ustalić jej z góry. Ponieważ idea oceny wymiaru sprawiedliwości według wskaźników liczbowych jest mocno skompromitowana, pojawiają się sposoby zastępcze. Na przykład porównanie z innymi krajami. Tu należałoby zadać drugie ważne pytanie: dlaczego wskaźniki liczbowe w Polsce mają być większe, mniejsze lub takie same jak np. we Francji, a nie takie jak w Wenezueli czy Libii?
Od strony formalnej ocena postępowania obwinianych powinna odbywać się zgodnie z podstawowymi zasadami procesowymi. Obejmują one prawo do obrony, domniemanie niewinności, kontradyktoryjność, przestrzeganie przepisów przez wszystkich uczestników postępowania. Od strony merytorycznej ważne jest uwzględnienie wszystkich okoliczności mających znaczenie dla oceny postępowania obwinionego. W praktyce lekarskiej takich okoliczności jest szczególnie wiele i - o czym chętnie się zapomina - mają one charakter lokalny.
W żaden sposób nie można przyłożyć tych samych wymagań do postępowania lekarza w USA, Francji, Polsce, w szpitalu klinicznym, szpitalu rejonowym, do doświadczonego specjalisty i lekarza rozpoczynającego pracę. Dlatego odpowiedzialność zawodowa, za granicą zwana często dyscyplinarną, jest z reguły prowadzona przez osoby reprezentujące ten sam zawód co obwiniony, a udział prawników zapewnia poprawność formalną postępowania. Postępowanie w każdym kraju rozpoczyna się od skargi. Liczba skarg na postępowanie pracowników ochrony zdrowia wzrasta na całym świecie. W Polsce wzrost w ciągu ostatnich 5 lat wyniósł przeciętnie 7% rocznie. W Wielkiej Brytanii w latach 1999-2001 - średnio 17%, w Nowej Zelandii 10%, we Francji tylko 2%. Tabela 1 przedstawia częstość skarg w odniesieniu do liczby zarejestrowanych lekarzy.
Spośród różnych wskaźników oceniających system ochrony zdrowia częstość skarg najlepiej koreluje z oceną ogólną według kryteriów WHO. Natomiast korelacja z nakładami jest bardzo niewielka.
Polska wśród wymienionych krajów ma nakłady na głowę mieszkańca na rok siedmiokrotnie mniejsze od Wielkiej Brytanii, która na tej liście zajmuje trzecie od końca miejsce. Wnikliwy czytelnik zauważyłby w tym miejscu - nie bez racji, że w takim razie należałoby dane z Polski porównać z Czechami, Malezją, Dominikaną i Tunezją. Te kraje zajmują miejsca od 48 do 52 w ocenie ogólnej. Gdyby zaś wziąć pod uwagę wysokość nakładów na ochronę zdrowia na głowę mieszkańca, to naszymi sąsiadami na liście byłyby Wenezuela, Libia, Węgry, Dominikana i Południowa Afryka. Chociaż chętniej porównujemy się do najlepszych, nie można zapominać o ogromnej różnicy w realiach ochrony zdrowia między Polską a krajami zachodnimi.
Dalszy los skarg zależy od przyjętego trybu postępowania. W Polsce i w wielu innych krajach tryb jest zbliżony do karnego, w krajach skandynawskich i na Węgrzech do administracyjnego, we Francji do cywilnego. Jeżeli istnieje instytucja wstępnie oceniająca zasadność skarg, na tym etapie większość zostaje skierowana do załatwienia w innym trybie lub odrzucona. Jeżeli obowiązuje tryb cywilny, wszystkie skargi są rozpatrywane przez komisje/sądy pierwszej instancji.
Kary orzekane w trybie odpowiedzialności zawodowej są podobne we wszystkich krajach, ale nawet kiedy nazywają się tak samo, mogą mieć bardzo różne znaczenie dla ukaranych. Na przykład zawieszenie prawa wykonywania zawodu we Francji jest orzekane na bardzo krótki okres (w 2000 r. mediana 2 miesiące) i służy głównie usunięciu przyczyny zawieszenia.
W większości krajów podkreśla się, że ta kara powinna mieć charakter naprawczy, czyli należy ją łączyć np. z odbyciem przeszkolenia. W
Polsce pozbawienie prawa wykonywania zawodu uniemożliwia ubieganie się o ponowny wpis, we Francji, Wielkiej Brytanii powrót do wykonywania zawodu jest możliwy po 3-5 latach, czyli kara nazywana pozbawieniem prawa wykonywania zawodu jest w zasadzie jego zawieszeniem. Tabela 3 przedstawia jaką część orzeczeń sądów/komisji stanowią poszczególne kary. Czy z faktu, że w Polsce kary dotyczą najmniejszego spośród wymienionych krajów odsetka lekarzy oraz z częstszego orzekania kar upomnienia i nagany wynika, że sądy lekarskie są zbyt "łagodne"?
Bardziej wiarygodnym sposobem oceny byłoby znalezienie identycznych sytuacji z praktyki lekarskiej i analiza rozstrzygnięć sądów z uwzględnieniem przyjętych w każdym kraju zasad orzekania. Jest to praktycznie niemożliwe, ponieważ warunki i zasady praktyki lekarskiej różnią się znacznie nawet w krajach o podobnych systemach ochrony zdrowia.
Zasady orzekania też są różne, a sądy lekarskie nie mają ściśle określonych list przewinień (typu kodeksu karnego) i odpowiadających im kar, co pozwalałoby bezpośrednio porównać kary grożące za określony zabroniony czyn.
W raporcie o postępowaniu dyscyplinarnym w krajach WE z 1999 r. zgromadzono opinie o potencjalnych karach za bardzo ogólnie zdefiniowane niewłaściwe postępowanie lekarzy. Były one dość zgodne gdy chodzi o nieudzielenie pomocy, brak staranności w diagnostyce i leczeniu, natomiast wyraźnie rozbieżne w zakresie karania za zdarzenia poza praktyką lekarską, reklamę, osobiste relacje z chorymi, relacje pomiędzy lekarzami.
Warunki wykonywania praktyki lekarskiej w Polsce znacznie odbiegają od warunków w większości krajów wymienionych w tabelach. Przy niskich nakładach na ochronę zdrowia większość lub całe ryzyko związane z nieuchronnymi ograniczeniami dostępu jest przerzucane na lekarzy. Byłoby rzeczą całkowicie niewłaściwą, gdyby te warunki nie były uwzględniane w orzekaniu o winie. Unifikacja podejścia w skali międzynarodowej na obecnym etapie integracji społecznej i ekonomicznej byłaby praktycznie niemożliwa i nieuzasadniona.
Zasadniczą deklarowaną rolą odpowiedzialności zawodowej lekarzy jest eliminowanie niewłaściwych zachowań oraz poprawa jakości praktyki lekarskiej. Bardzo trudno jest wiarygodnie ocenić, czy ten tryb odpowiedzialności spełnia swoje cele. Gdyby np. jako kryterium przyjąć liczbę skarg czy liczbę orzekanych kar, to można zdecydowanie stwierdzić, że efekty są wręcz odwrotne: skarg i kar jest coraz więcej i w Polsce, i w większości innych krajów. Czy rzeczywiście lekarze są coraz "gorsi"? Czy zwiększają się wymagania? Czy oczekiwania są realistyczne?
Często słyszymy sugestie, że rozwiązaniem większości problemów jest wyrównanie wskaźników do "najsurowszych". Niewątpliwie w skali dużych grup społecznych ciągle jeszcze potrzebne są mechanizmy represyjne. Ale nie ulega też wątpliwości, że same represje nie wystarczają. Powinny stanowić jeden z wielu mechanizmów zmierzających do poprawy systemu. Niestety, represje przychodzą najłatwiej i najtaniej, więc w praktyce najczęściej stają się głównym lub jedynym mechanizmem. Podsumowując, należałoby stwierdzić, że wskaźniki liczbowe dotyczące skarg dość dobrze korelują z ogólną oceną systemu ochrony zdrowia przez WHO. Wskaźniki dotyczące kar orzekanych w trybie odpowiedzialności zawodowej są bardzo podobne w krajach zachodnich i nieco niższe w Polsce. Jednak podstawą porównań i dyskusji powinny być obowiązujące przepisy stanowiące podstawę odpowiedzialności oraz zasady postępowania.
W tym względzie postępowanie w przedmiocie odpowiedzialności zawodowej w Polsce nie różni się w istotny sposób od innych krajów. Sądzę więc, że w Polsce odpowiedzialność zawodowa lekarzy jest odpowiednia do warunków wykonywania praktyki lekarskiej, a stwierdzenia sugerujące, że sytuacja jest pod tym względem wyjątkowo niewłaściwa i zła, są nieuzasadnione.
Romuald Krajewski
Piśmiennictwo u autora
fot. Marek Stankiewicz
Gazeta Lekarska 2004-07 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.