 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
 |
 |
 |
 |
 |
Gazeta Lekarska Przegląd numerów Gazety Lekarskiej Rocznik 2004 Gazety Lekarskiej Numer 2004-06 Tworzenie polityki lekowej państwa - Czy samorząd lekarski powinien brać udział?
Komentarz do "Polityki lekowej państwa" z 18 marca 2004 r.
Napisanie dokumentu "Polityka lekowa państwa" jest bardzo pracochłonne i trudne.
Polityka lekowa rodziła się w bólach. Niestety, jej wersja ostateczna z 18 marca br. w dużej mierze nie spełnia oczekiwań, choć nad pierwszym projektem z czerwca 2003 r. pracował długo specjalny zespół tzw. stolika ekonomicznego Konferencji Okrągłego Stołu w Sektorze Ochrony Zdrowia i przekazał obszerny komentarz i propozycje poprawek. Dokument traktujący o polityce lekowej powinien być, ze względów zrozumiałych, zbliżony do Dyrektyw UE: zwięzły i wskazujący wyraźne ramy czasowe. Dotychczas mieliśmy w Polsce tylko jeden dokument na ten temat. Dołączony był do niego harmonogram i przez krótki czas MZiOS informowało o realizacji zadań, po czym poszedł w zapomnienie.
Niemniej dokument wyjaśniający politykę lekową państwa jest potrzebny i powinien stanowić fragment programu resortu, a jego realizacja powinna podlegać kontroli w czasie. Zawiera bowiem szereg ważnych projektów, które powinny wejść w harmonogram prac resortu i w których samorząd lekarski powinien mieć właściwe miejsce do działania.
Pozytywną stroną dokumentu jest przedstawienie faktycznego, aktualnego stanu całości gospodarki lekowej w Polsce.
Słuszna jest też propozycja wprowadzenia receptariusza lecznictwa otwartego (ambulatoryjnego). Pomysł ten, wzorem niektórych państw, rozpoczęto realizować przed 6 laty, jednakże pierwsza próba została zaniechana ze względu na niedostateczne dopracowanie treści do potrzeb praktycznych.
Nie wskazuje jednak wyraźnie, kto ma płacić za początkowe i ciągłe wydawanie takiego receptariusza.
Niezwykle pilne jest zalecane w polityce lekowej wydanie Przewodnika Terapeutycznego.
Słuszne jest zalecenie wzmocnienia kontroli reklamy leków.
Dobrze, że wprowadza się uzupełnienie wniosków rejestracyjnych produktów leczniczych o analizę efektywności kosztowej dla zbadania wpływu wprowadzenia leku na budżet ("budget impact").
Zalecone monitorowanie ordynacji lekarskiej jest potrzebne, ale sposób realizacji niezrozumiały, a powierzenie nadzoru inspekcji farmaceutycznej z zupełnym pominięciem roli samorządu lekarskiego jest nieporozumieniem, wyrazem braku zaufania oraz niedoceniania samorządu lekarskiego.
Te ważne propozycje konkretnych działań usuwa, niestety, w cień szereg różnych, niedokładnie przemyślanych propozycji. Najważniejszą jednak wadą dostępnego publicznie w Internecie, w witrynie Ministerstwa Zdrowia www.mz.gov.pl dokumentu, jest brak harmonogramu.
Ogłoszony w Internecie Dokument z 18 marca 2004 r. nie zawiera harmonogramu wykonywania zadań.
Harmonogram ten istnieje, jednakże z nieznanych powodów nie został udostępniony publiczności.
Dokument zawiera jedynie hasła, nie proponując konkretnych, wynikających z haseł zadań.
Najłatwiej jest krytykować. Jednakże liczne fragmenty tekstu wymagają KRYTYCZNYCH uwag i podjęcia dyskusji, a prawo do krytyki ma każdy proponujący alternatywne, przemyślane rozwiązania.
Z tekstu wstępu projektu dokumentu z ubiegłego roku usunięto słowa: "polityka realizowana jest w ciągłych konsultacjach z samorządem medycznym, gospodarczym, organizacjami pacjentów "
W tekście nie ma ani jednego słowa o roli, jaką powinny grać izby lekarskie.
Wykreślono nawet - z pierwszej redakcji dokumentu - zdanie (w zakończeniu), że "polityka lekowa wymaga współpracy administracji z samorządami zawodowymi."
Nawet tego grzecznościowego stwierdzenia nie ma w ostatecznej wersji.
Nie spełniono ważnego zalecenia tzw. stolika lekowego Konferencji Okrągłego Stołu w Sektorze Ochrony Zdrowia dotyczącego uniezależnienia Urzędu Rejestracji od ministra zdrowia. W większości krajów UE leki rejestruje niezależna agencja.
Nie wdrożono również licznych innych zaleceń tzw. stolika lekowego.
3.2.2.13 Opracowanie systemu zachęt dla lekarzy i aptekarzy chroniącego pacjenta przed ponoszeniem nieuzasadnionych kosztów farmakoterapii,
3.2.2.1) Utworzenie komisji farmakoterapii i farmakoekonomiki przy Zespole ds. Gospodarki Lekami w celu ciągłego weryfikowania wykazu leków refundowanych w oparciu o skuteczność i bezpieczeństwo działania (wykazane w badaniach klinicznych wg GCP w ramach EBM) oraz koszt terapii (z publikowaniem listy raz na kwartał),
3.2.2.2) Ustalanie limitów dla produktów medycznych refundowanych zawierających tę samą substancję czynną w oparciu o średnią cenę najtańszych leków, których udział w rynku pokrywa zapotrzebowanie oraz limitów grupowych (w okresie przejściowym na czwartym poziomie kwalifikacji ATC w oparciu o DDD wg ŚOZ),
3.2.2.3) Racjonalizacja zasad przepisywania wysokospecjalistycznych produktów leczniczych,
3.2.2.4) Podawanie do publicznej wiadomości składów osobowych gremiów decydujących w sprawach rejestracji, refundacji i cen leków,
Pojawił się natomiast nowy rozdział: Przystąpienie do UE.
Dokument zapowiada elektroniczny obieg dokumentacji rejestracyjnej.
Oficjalnie wprowadzono opracowane przez WHO zasady dobrej praktyki wytwarzania (GMP), zasady dobrej praktyki laboratoryjnej (GLP) i potwierdzono obowiązywanie zasad dobrej praktyki klinicznej (GCP).
Wprowadza się konkurencyjność ceny.
Zapowiada się powołanie Komisji Kwalifikacji przy Ministrze Zdrowia dla kwalifikacji produktów z pogranicza - nie precyzując o jakie produkty chodzi.
Nie wiadomo, jakie wsparcie organizacyjne ma uzyskać Urząd Rejestracji i skąd będą na to pieniądze.
Współpłacenie pacjentów, jeden z najważniejszych problemów, nie znalazło wystarczającego omówienia. Nie ma mowy o zmniejszeniu współpłacenia, co postulował tzw. stolik lekowy, mówi się tylko o "uwzględnieniu sytuacji materialnej". Nie ma mowy o tym, czy każdego pacjenta stać na wykupienie niedostatecznie, tylko częściowo refundowanych, acz niezbędnych w terapii leków ("affordability"). Nie ustala się pomocy dla tych, których nie stać na wykupienie leków.
Ma powstać nienazwana instytucja koordynująca ocenę bezpieczeństwa, skuteczności i opłacalności. Jest to następstwo nieprzemyślanej decyzji likwidacji w 2003 r. Instytutu Leków. Nie wiadomo, dlaczego roli takiej instytucji nie mógłby pełnić utworzony na jego miejsce Narodowy Instytut Ochrony Zdrowia.
Stwierdza się dążność do wprowadzenia jednolitego limitu cenowego dla danej grupy terapeutycznej.
Wprowadza się "konkurencyjność cenową" w miejsce pełnego rachunku ekonomicznego. Jest to krok naprzód, ale nic nie zastąpi pełnej analizy farmakoekonomicznej.
Zapowiedziano utworzenie holdingu farmaceutycznego, nie uwzględniając kontrowersyjnej, gorącej debaty w Komisji Zdrowia Sejmu RP w lutym i marcu br.
Stwierdzono, że apteka jest placówką ochrony zdrowia. To określenie nie nadaje jednak żadnego nowego statusu aptece. Status mogłaby zmienić jedynie ustawa.
Wydawanie dziennych dawek na oddziały szpitalne jest pochwały godnym zaleceniem, ale nie wskazano funduszów na tę bardzo drogą działalność, zmieniającą całkowicie tryb pracy oddziału szpitalnego.
Bardzo niebezpieczna i w założeniu błędna jest zapowiedź wykorzystywania danych z analizy ordynacji lekarskiej przy kontraktowaniu.
Monitorowanie niepożądanych działań nie znalazło wystarczającego miejsca w dokumencie. W szczególności nie proponuje się żadnych zachęt dla uczestników procesu monitorowania.
Zalecona w dokumencie wytyczna "Faworyzować dostępność do tanich leków generycznych" bez sprecyzowania, o co chodzi, śmieszy w dokumencie państwowym.
Niespodziewanie, bez omówienia w tekście i bez uprzedniego przedstawienia w dyskusji społecznej, wprowadzono zasadę przepisywania nazw międzynarodowych, a nie handlowych, na recepcie. Wymaga to komentarza, bo jest oczywistym błędem zalecenie stosowania nazwy międzynarodowej jako hasła, bez uściślenia - nie wiadomo dokładnie, o jakie leki i jakie okoliczności dysponowania chodzi.
Główne zastrzeżenia to:
- Preparaty złożone nie mają nazw międzynarodowych.
- Lekarze są "od wieków" przyzwyczajeni do pisania nazw handlowych.
- Niektóre preparaty, zarówno generyczne, jak i patentowe, mają nazwy handlowe w postaci nazwy międzynarodowej.
Lekarz, który nie chce zamiany preparatu o danej nazwie na inny, może to na recepcie zaznaczyć - taki przepis już istnieje.
Trudno powiedzieć, jakie motywy kryją się za takim sformułowaniem, w bądź co bądź ważnym dokumencie o polityce lekowej, który był przedmiotem blisko rocznej konsultacji.
Sprawa nazwy międzynarodowej na recepcie pojawiła się nagle i nie była konsultowana ani uzgadniana z samorządem lekarskim, ani omawiana na tzw. stoliku lekowym.
Wydaje się jednak, że chodzi głównie o to, aby lekarz przestał być głównym i jedynym dysponentem refundowanych leków.
Według wstępnych wyliczeń, po ostatniej nowelizacji listy leków refundowanych dochodzimy do 67% poziomu współpłacenia przez pacjenta. WHO przekroczenie 40% uważa za zagrożenie życia chorych!
Jest sprawą oczywistą, że im biedniejszy kraj, tym bardziej elitarna staje się medycyna. Wykazy leków refundowanych powinny stanowić nie tylko odpowiednik wykazu "Essential drugs", przygotowanego przez WHO dla krajów najbiedniejszych i zawierającego tylko podstawowe leki. Wykaz powinien być uzupełniony, z uwzględnieniem możliwości finansowych i potrzeb lecznictwa państwa, o leki nie wpisane do wykazów WHO, lecz stanowiące o istotnym postępie terapeutycznym i niezbędne dla zapewnienia zgodnego z danymi medycyny opartej na doświadczeniu postępu farmakoterapii. Przecież takie wykazy to także szansa na realizację konstytucyjnych praw obywateli. Umożliwiając szeroką dostępność do farmakoterapii mogą w wielu przypadkach być traktowane na równi lub zamiast - nawet inwazyjnych - metod leczenia.
Obecna zmiana wykazu leków refundowanych, jak i poprzednie, zwiększa tylko rozziew między medycyną dla bogatych a medycyną dla ubogich, przy zdecydowanie szybko rosnącej grupie tych ostatnich. Nowelizacja i uzupełnienie wykazu leków refundowanych musi spełniać przynajmniej dwie funkcje: poprawę działań prozdrowotnych i zmniejszenie wydatków budżetowych. I to jest możliwe do osiągnięcia, jeżeli zmieni się strukturę, a nie zrobi tylko kolejną, nieudolną kosmetykę.
Działania te nie mają nic wspólnego z prawidłową polityką lekową, na którą nadal czekamy.
prof. Tadeusz Chruściel
przewodniczący Zespołu ds. Polityki
Lekowej i Farmakoterapii NRL.
fot. Marek Stankiewicz
Gazeta Lekarska 2004-06 - pismo izb lekarskich. Wydawca: Naczelna Rada Lekarska.
Dla członków izb lekarskich bezpłatnie.