Przychodzi doktor do mecenasa

Mecenas: O kimś, kto pisze mało wyraźnie, mówimy, że "lekarski charakter pisma".
Ordynator: Myślę, że wszędzie znajdą się kaligrafujący i bazgrzący.
M.: A jednak. Bodajże tylko w jednym akcie prawnym - rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczególnych warunków jej udostępnienia - napisano, że dokumentację medyczną należy prowadzić czytelnie.
O.: Coraz powszechniejsze jest prowadzenie dokumentacji lekarskiej w komputerze, zresztą od charakteru pisma ważniejsza jest jakość, kompletność i precyzja dokonanych zapisów.
M.: A właśnie! Ostatnio reprezentowałem przed sądem rodzinę kobiety ranionej nożem. Sąd się zastanawiał, czy to było usiłowanie zabójstwa czy tylko spowodowanie ciężkich obrażeń ciała. I nie pomógł także biegły chirurg, bo w historii choroby zapisano tylko, że uderzenie nożem nastąpiło w lewą stronę klatki piersiowej.
O.: Na moim oddziale taka historia choroby nie przeszłaby. Nowi lekarze sporządzali u mnie na początku dokumentację po kilka razy, aż była kompletna, to jest zawierała wszystkie dane dotyczące przyjęcia do szpitala (w tym wywiad lekarski i badanie przedmiotowe), przebiegu hospitalizacji (w tym zalecenia lekarskie) oraz wypisania pacjenta ze szpitala, z rozpoznaniem klinicznym choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań.
M.: Definicję dokumentacji medycznej zawiera cytowane przeze mnie rozporządzenie, będące aktem wykonawczym do ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych, a dokumentem medycznym jest każdy fizycznie wyodrębniony nośnik informacji, który co najmniej zawiera: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości, oznaczenie zakładu ze wskazaniem komórki organizacyjnej, dane odnoszące się do stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń medycznych.
O.: To wiemy. Wiemy także, że dokumentacja dzieli się na zbiorczą - odnoszącą się do ogółu lub określonych grup pacjentów lub indywidualną - odnoszącą się do poszczególnych pacjentów, a ta z kolei dzieli się na dokumentację wewnętrzną, to jest historia zdrowia i choroby oraz zewnętrzną, jak skierowania do szpitala i na badania diagnostyczne lub konsultacje, zaświadczenia, orzeczenia, opinie lekarskie, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, itp. Dokumentację sporządza się w porządku chronologicznym z zaznaczeniem końca każdego wpisu i podpisem osoby sporządzającej wpis z podaniem danych ją identyfikujących. Dokonany wpis nie może być nigdy usunięty. Może być tylko skreślony z podaniem daty i podpisem osoby dokonującej skreślenia.
M.: Dokumentacja lekarska to jednak nie sztuka dla sztuki.
O.: Oczywiście, że ma szczególne znaczenie. Służy utrwaleniu historii leczenia, co pozwala na kontynuowanie leczenia w przyszłości, udostępnienie informacji o chorobie i leczeniu pacjentowi, a także przekazanie tych informacji innym zakładom leczniczym, lekarzom prowadzącym prywatną praktykę, organom wymiaru sprawiedliwości, organom rentowym, zespołom orzekającym o stopniu niepełnosprawności, zakładom ubezpieczeniowym, itp. Całemu personelowi mojego oddziału znana jest Karta Praw Pacjenta potwierdzająca (za ustawą o zakładach opieki zdrowotnej) prawo pacjenta do udostępnienia mu dokumentacji medycznej lub wskazania osoby, której dokumentacja ta ma być udostępniana...
M.: Dodajmy od razu, że pacjent ma prawo do zapewnienia ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej, dotyczącej jego osoby. Wydanie dokumentacji organom i instytucjom musi być dokonane z zachowaniem poufności i ochrony danych osobowych, za pokwitowaniem i zastrzeżeniem zwrotu. Dokumentacja medyczna może być też udostępniona szkołom wyższym do celów naukowych, ale bez ujawnienia nazwiska i danych umożliwiających identyfikacje osoby, której dokumentacja dotyczy.
O.: Dokumentacja indywidualna wewnętrzna jest udostępniana na wniosek pacjenta...
M.: I także na wniosek przedstawiciela ustawowego (rodzic, przysposabiający, opiekun ubezwłasnowolnionego) oraz - o czym nie zawsze lekarze pamiętają - osoby upoważnionej. Pacjent ma prawo do żądania wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji indywidualnej jego dotyczącej na jego koszt, pracownik medyczny wydający dokumentacje, powinien uzyskać pokwitowanie odbioru.
O.: Natomiast dokumentacja zbiorcza - z tego, co wiem - nie może być pacjentowi wydawana. Może być wydana na podstawie postanowienia sądu lub prokuratora, jeżeli to jest potrzebne do celów dowodowych, dla Zakładu Ubezpieczeń Społecznych przy ubieganiu się o rentę lub dla zakładów ubezpieczeń, jeżeli konieczna jest do ustalenia odszkodowania.
M.: Rzeczywiście ukształtowała się taka praktyka, ale jest ona błędna. Rozporządzenie, do którego się odwołujemy, przewiduje, że dokumentacja zbiorcza udostępniana jest pacjentowi "jedynie w zakresie wpisów dotyczących pacjenta". Potwierdził to w niedawnym orzeczeniu Naczelny Sąd Administracyjny. W związku z pobytem na jednym z oddziałów warszawskiego szpitala pacjentka zaczęła domagać się wydania całej dokumentacji medycznej, dotyczącej jej pobytu w szpitalu i procesu leczenia. Było to związane z roszczeniami pacjentki, która kwestionowała przebieg leczenia w jej przypadku. Szpital ostatecznie wyraził zgodę na udostępnienie pacjentce pełnej dokumentacji szpitalnej. Była to historia choroby ze wszystkimi załącznikami, kartą informacyjną leczenia oraz ambulatoryjną. Kobieta domagała się też wydania wewnętrznej dokumentacji szpitala - księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala, księgi chorych oddziału, raportów pielęgniarskich i lekarskich oraz wszystkich innych ksiąg placówki, w których znajdowały się zapisy dotyczące jej leczenia. Szpital tej prośby nie spełnił. NSA uznał jednak uprawnienie skarżącej do uzyskania wyciągów, odpisów oraz kopii z owej dokumentacji i stwierdził, że nie ma w tym zakresie żadnych ograniczeń.
O.: To słuszne - raporty lekarskie, raporty pielęgniarskie, księgi chorych, księgi zabiegów, księgi bloku operacyjnego i pracowni diagnostycznych, księgi przyjęć i porad ambulatoryjnych w izbie przyjęć, księgi oczekujących na przyjęcie do szpitala itp. Mogą zawierać dane, które nie znalazły odzwierciedlenia w indywidualnej dokumentacji medycznej.
M.: Przypomnijmy jeszcze, że naruszenie praw pacjenta, polegające na zaniechaniu prowadzenia dokumentacji medycznej, nieudostępnieniu mu dokumentacji oraz niezapewnieniu ochrony jego danych osobowych, jest podstawą do żądania zadośćuczynienia pieniężnego. Pacjent może żądać także przeproszenia o określonej treści oraz oświadczenia, które sprostuje błędy lub uzupełni braki dokumentacji oraz zapobiegnie naruszaniu jego praw w przyszłości.
O.: Na co jeszcze Pan Mecenas zwróciłby uwagę?
M.: Wydaje mi się, że o najważniejszych rzeczach powiedzieliśmy. Na koniec podzielę się tylko takimi refleksjami. Nie sposób przecenić dokumentacji medycznej. To ona decydować może o winie i karze, o wysokości odszkodowania, o prawie lub braku uprawnień do świadczeń z ubezpieczenia społecznego, w tym renty (stały problem w orzecznictwie sądów to wykazanie daty powstania inwalidztwa), o trafności dalszego leczenia. Kiedy w komputerowym programie prawniczym "Lex" uruchomiłem przeglądanie aktów prawnych, zawierających słowa "dokumentacja medyczna", wyświetliło się 106 aktów prawnych zawierających ten termin. I to też świadczy o wadze dokumentów dotyczących leczenia.

Jerzy Ciesielski
adwokat

"Panaceum", Łódź, nr 6/2003