Z dr. n. med. Jerzym Kurkowskim, dyrektorem Centralnego Szpitala Klinicznego Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach rozmawia Grażyna Ciechomska

* Restrukturyzacja szpitali nie udała się. Teraz jest pomysł stworzenia sieci szpitali publicznych...
- Pomysł sieci szpitali publicznych nie jest nowy i może zostać urzeczywistniony przez koalicję rządzącą. System ochrony zdrowia jest bardziej wypadkową osobistych przekonań polityków niż wiedzy eksperckiej i znajomości ekonomii. W dużym stopniu jest wyrazem tradycji socjalnej i doświadczeń z niedawnej przeszłości. Racjonalność nie jest też głównym atrybutem ani polityki, ani demokracji.
* Czy sam pomysł jest dobry?
- Dla żaglowca, który nie zna portu przeznaczenia, każdy wiatr jest przeciwny. Nie ma docelowej wizji systemu. A zatem w ogóle nie wiadomo, jakie rozwiązania rzeczywiście są racjonalne, a które tę racjonalność tylko pozorują. Nie wiadomo czy usługa zdrowotna, zresztą coraz rzadsza, nadal będzie dobrem, czy też stanie się towarem. Jak wiadomo, dobro się rozdaje, a za towar trzeba płacić. Na ile system będzie opierał się na arbitralnych decyzjach administracyjnych, a ile będzie rynku i jak regulowanego? Ile decentralizacji i jaki będzie układ właścicielski? Czy, tak jak dzisiaj, w większości sprywatyzowana stomatologia i dopłaty do leków to zapowiedź i forpoczta zmian w systemie, czy tylko chwilowe odejście od państwowego i dalece scentralizowanego systemu?
* Próba urynkowienia usług zdrowotnych zapoczątkowana w 1999 r. nie powiodła się. Dlaczego?
- To, co wydawało się racjonalne jeszcze trzy lata temu, czyli regionalne kasy chorych oraz tryb poboru i przepływu "składatku" na ochronę zdrowia, dzisiaj może jawić się jako anachronizm i zbytek. Są oddziały regionalne Narodowego Funduszu Zdrowia. Jest armia urzędników. Są luksusowe lokale. Jest infrastruktura informatyczna i pensje oraz premie (za PAP - 3000 zł, to średnia pensja urzędnika w lubelskim oddziale NFZ). To wszystko jest nieosiągalne dla większości pracowników szpitali.
Jeżeli zostaniemy w sferze dominacji państwowej służby zdrowia i państwowych szpitali, to naciski na powstanie sieci szpitali będą coraz większe. Bo sieć szpitali - jak ja to rozumiem - oznacza, że dla dużych i/lub wybranych będą dotacje, wsparcie i gwarancje utrzymania. W jakiejś mierze powinno się to odnosić do większości szpitali klinicznych i szpitali wojewódzkich, ze względu na referencyjność i ich rolę w systemie ochrony zdrowia. Jest oczywiste, że nie ma wtedy takiej presji na wczuwanie się przez zarządy szpitali w nastroje rynku, w realizację rzeczywistych potrzeb zdrowotnych i efektywność ekonomiczną. Doświadczenia z przeszłości i z innych krajów nie są tu szczególnie zachęcające.
* Czy oferta szpitalna jest racjonalna przy obecnych możliwościach medycyny i obecnym oraz przewidywanym na najbliższą przyszłość stanie finansów publicznych?
- Dzisiejszy szpital to nadal miejsce w miarę bezpiecznej praktyki profesjonalistów medycznych. Bezpiecznej, bo prowadzonej w warunkach rozproszonej odpowiedzialności w organizacji i w systemie hierarchicznym.
To sale operacyjne i oddziały intensywnej terapii połączone z hotelem dla diagnozowanych, rehabilitacją dla ozdrowieńców oraz sanatorium i domem dla przewlekle chorych lub pozbawionych właściwej opieki socjalnej. W większości są to obiekty źle zaprojektowane, przestarzałe technicznie, z ogromną kubaturą i setkami niepotrzebnych łóżek, z kuchniami i pralniami. Ich potencjał wystarcza na wyżywienie i opranie wszystkich wojsk NATO i dawnego Układu Warszawskiego razem wziętych.
Jak pisze (w miesięczniku "Menedżer Zdrowia", nr 2/2003), znany ekspert w dziedzinie szpitalnictwa dr Maciej Murkowski, polskie szpitalnictwo poraża gigantomania i brak efektywności. Dominują kolosy. I nadal kolosy się buduje, a giganty są projektowane. Np. Szpital Chirurgii Plastycznej w Polanicy ma 300 łóżek, przy potrzebach określanych na 60. W Chełmie szpital będzie miał 900 łóżek, a potrzeba maksymalnie 500. Złe projekty szpitali przyjęto w Biłgoraju, Garwolinie, Węgrowie, Białogardzie i Stargardzie Szczecińskim. W trakcie realizacji są szpitale projektowane na ponad 1000 łóżek.
Na ogół projektanci nie biorą pod uwagę stanu finansów publicznych, możliwości gospodarki, regionalnych planów rozwoju, epidemiologii, trendów demograficznych czy tym bardziej trendów technologicznych w medycynie.
* Czy w szpitalnictwie w ogóle można mówić o racjonalności?
- Organy właścicielskie, dyrektorzy, pracownicy i niektórzy pacjenci będą optować za posiadaniem takich szpitali, najlepiej w sieci, z gwarancjami na utrzymanie, bez względu na efekty. Szpitale w Polsce nie są oceniane w aspekcie rezultatów działalności medycznej czy nawet ekonomicznej efektywności.
Wbrew potocznemu mniemaniu, pozycja szpitali mających status instytucji dobra publicznego jest bardzo silna. Dzisiaj nie ma nawet zgody wśród polityków co do poważnego potraktowania mierników porównawczych dla szpitali. Rezultaty ekonomiczne w żadnym razie nie przekładają się na pozycję i rangę społeczną. Paradoksalnie zadłużenie szpitala sięgające dziesiątków milionów złotych może być dobrą rekomendacją dla jego dyrektora w ubieganiu się o nominację na stanowisko ministra zdrowia, tak jak to było w przypadku byłego ministra.
W warunkach konkurencji i rynku, jak pisze Thomas Gretzen, amerykański ekonomista, buduje się szpitale z liczbą łóżek od 100 do 500, w których oddziały specjalistyczne mają od 20 do 40 łóżek. Takie szpitale są najefektywniejsze, dostarczają multispecjalistycznej opieki, dobrze wykorzystują bazę diagnostyczną i zabiegową. Komunikacja jest równie efektywna jak rezultaty działalności.
* Często te interesy są przyczyną nietrafnych decyzji ekonomicznych podejmowanych w szpitalach?
- Niedawno przeczytałem w prasie, że Wojewódzki Szpital w Jastrzębiu Zdroju na Śląsku ma ponad 30 mln zł długu. Zobowiązania te od lat systematycznie narastały. Jeden z dyrektorów, kiedy kondycja finansowa była jeszcze niezła, swoje władztwo zaczął od znaczącej podwyżki pensji, zwłaszcza dla lekarzy. Niedawno zaczęły się tam zwolnienia. Lekarzom odebrano setki złotych z miesięcznej pensji.
Z tego samego artykułu, zamieszczonego w poczytnym regionalnym czasopiśmie, dowiedziałem się, że już niedługo w rzeczonym szpitalu zainstalowany zostanie aparat rezonansu magnetycznego Do urządzenia przez następne lata trzeba będzie ze szpitalnej kasy dopłacać kolejne miliony na utrzymanie. Natomiast w szpitalnej piwnicy od lat leży wart 1200 tys. zł mammotom. Pracownia rezonansu, aby spłacić inwestycję, musiałaby wykonać 50 tys. badań rocznie. Czy to realne w 100-tysięcznym Jastrzębiu? Raczej nie. Ale czy można z pełnym przekonaniem powiedzieć, że absolutnie takiej pracowni nie powinno być w odległości 60 km od Katowic?
* Nie tylko ekonomia wpływa na decyzje. Są jeszcze ambicje środowiska medycznego. Także ambicje radnych? A co z równością szans dla tamtejszych mieszkańców?
- Zakładam, że marzeniem tamtejszego dyrektora, radnych i obywateli jest umieścić szpital w sieci z nadzieją, że państwo spłaci długi, a na rozwój i bieżące wydatki tak zarządzanego szpitala będzie płynął strumień publicznych pieniędzy. Jednym z wyjść, które coraz częściej stosują poza USA, również kraje europejskie, jest stopniowa prywatyzacja na ustawowo uregulowanych zasadach.
W ochronie zdrowia, jak w życiu, nie wszystkie decyzje mają podłoże racjonalne i ekonomiczne. W życiu za błędy płacimy sami. Za błędy polityczne i organizacyjne najczęściej płacą podatnicy. Tak długo jak politycy będą odpowiadać przed Bogiem i historią, zamiast przed wyborcami i sądem, sytuacja nie zmieni się. Podobno Stefan Kisielewski często mawiał, że jak pies jest długo chowany pod szafą, to wyrosnąć może z niego tylko jamnik.

fot. Marek Stankiewicz