Brytyjski system rozliczania kosztów leczenia cudzoziemców

Instytucją rozliczającą wszystkie koszty związane z leczeniem cudzoziemców w Wielkiej Brytanii oraz obywateli brytyjskich za granicą, spełniającą zarazem rolę instytucji łącznikowej (w myśl Rozporządzeń 1408/71 i 574/72) dla państw Unii Europejskiej, jest Benefits Agency. Pensions and Overseas Benefits Directorate (Med.) z siedzibą w Newcastle-upon-Tyne.

Instytucja łącznikowa rozliczająca koszty świadczeń medycznych składa się z pięciu sekcji: administracyjnej, operacyjnej, telefonicznej, finansowej oraz informatycznej
W całej instytucji zatrudnione są 53 osoby. Zdaniem przedstawiciela dyrekcji szkolenie personelu, tak aby mógł wykonywać swoje zadania, wymaga 2-3 miesięcy ustawicznego szkolenia, a do "doskonałości" czyli pracy bez błędów i "szukania pomocy" dochodzi się, zwłaszcza w sekcji operacyjnej, po 6 miesiącach.

Prawo do świadczeń
Ponieważ w brytyjskim systemie ochrony zdrowia każdy obywatel ma prawo do opieki zdrowotnej, wydawanie formularzy E-111 osobom wyjeżdżającym na krótki okres czasu do państw Unii Europejskiej zostało maksymalnie uproszczone i są one dostępne w każdym urzędzie pocztowym. Urzędy pocztowe wydają 10 mln formularzy rocznie, z tego wypełnione są 3 mln. Wyjeżdżający wypełnia formularz, który jest stemplowany przez pocztę, a tym samym potwierdza się jego ważność, która jest bezterminowa. W przypadku kiedy obywatel brytyjski nie zabierze ze sobą formularza, może zadzwonić do biura w Newcastle, które wyśle go pocztą pod wskazany adres.
Obywatele z państw Unii Europejskiej natomiast mają prawo do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych na terytorium Wielkiej Brytanii w przypadku posiadania odpowiedniego formularza wydanego przez instytucję ubezpieczenia zdrowotnego państwa, w którym są ubezpieczeni, czyli najczęściej państwa w którym pracują lub zamieszkują.
Rozliczanie świadczeń
W ciągu roku około 17 000 obywateli brytyjskich korzysta ze świadczeń zdrowotnych poza granicami kraju. W ramach pobytów turystycznych najwięcej przypadków leczenia ambulatoryjnego dotyczy pacjentów korzystających z opieki medycznej we Francji. Ponieważ francuski system ochrony zdrowia w zakresie świadczeń ambulatoryjnych opiera się na zwrocie kosztów poniesionych przez pacjenta przez instytucję ubezpieczeniową (tzn. pacjent płaci lekarzowi za wizytę, a następnie żąda zwrotu pieniędzy od instytucji ubezpieczeniowej, w której jest ubezpieczony), obywatele brytyjscy korzystający z ambulatoryjnych świadczeń medycznych także płacą za uzyskane świadczenia, a następnie żądają zwrotu kosztów od instytucji łącznikowej. Tak więc instytucja ta wypłaca pieniądze obywatelom brytyjskim na podstawie przedstawionych rachunków.
Utrudnieniem w przypadku rozliczeń między Wielką Brytanią a Francją jest fakt, że o ile w Wielkiej Brytanii istnieje jedno biuro, do którego trafiają wszystkie żądania zwrotu kosztów leczenia, to we Francji istnieje około 90 instytucji uczestniczących w refundacji kosztów leczenia (zależność terytorialna + różnorodność instytucji ubezpieczenia zdrowotnego).
Podobna sytuacja występuje w przypadku korzystania z ambulatoryjnej opieki przez obywateli brytyjskich w Grecji. Ponieważ w Grecji wielkość współpłacenia, w przypadku ambulatoryjnej opieki medycznej, jest bardzo duża, zdarza się, że zwrot kosztów uzyskany przez obywatela brytyjskiego wynosi kilka funtów, mimo że przedstawił rachunek na kilkanaście lub więcej funtów. Należy bowiem pamiętać, że obywatel państw Unii Europejskiej, który korzysta z opieki medycznej w innym państwie Unii, jest tak samo traktowany jak obywatel państwa, w którym przebywa i korzysta z pomocy medycznej. Wypłata (zwrot poniesionych kosztów leczenia) dokonywana jest w Londynie, natomiast cała dokumentacja "opracowywana" jest w Newcastle i przesyłana drogą elektroniczną.
Inna sytuacja jest w państwach, w których system opieki zdrowotnej oparty jest na dostarczaniu świadczeń, jak np. w RFN. W państwach tych pacjent otrzymuje świadczenia medyczne bezpłatnie, a świadczeniodawca otrzymuje zwrot kosztów świadczenia od instytucji ubezpieczeniowej, z którą ma podpisaną umowę. Instytucja ta natomiast poprzez instytucję łącznikową żąda zwrotu kosztów od instytucji łącznikowej państwa, które wydało formularz E-111.
Ponieważ instytucja łącznikowa, zgodnie z Rozporządzeniem 1408/71, wysyła zbiorcze żądanie zwrotu kosztów dwa razy w roku, rozliczenia między Wielką Brytanią a państwami, w których obowiązuje model "dostarczania świadczeń" wymagają mniejszej ilości dokumentów, a tym samym przebiegają sprawniej.
Ponadto problemem brytyjskiej instytucji łącznikowej jest bardzo duża liczba emerytów brytyjskich - 249 000 - mieszkających w państwach Unii Europejskiej. Przykładowo w Hiszpanii mieszka ich 49 000, z czego 27 000 jest zarejestrowanych jako wymagający leczenia w ramach hiszpańskiego systemu ochrony zdrowia. W Irlandii mieszka aż 90 000 emerytów brytyjskich.
Rozliczenia za emerytów mieszkających na terytorium innego państwa odbywają się w systemie ryczałtowym. Problem polega natomiast na weryfikacji, czy dany emeryt pobiera wyłącznie emeryturę brytyjską, a tym samym podlega wyłącznie ubezpieczeniu w ramach NHS, czy też otrzymuje także emeryturę państwa, w którym mieszka, a tym samym nie przysługuje mu zwrot kosztów leczenia z NHS.
Nadużyciem, popełnianym zwłaszcza przez osoby w wieku przedemerytalnym, które zamieszkały we Francji, jest używanie przez nich formularza E-111 jak przy pobycie czasowym dającym im prawo do bezpłatnych świadczeń na terytorium Francji (tzn. na koszt NHS).
W przypadku emerytów brytyjskich wyjeżdżających na stałe do innego państwa Unii procedura postępowania jest następująca:
- instytucja łącznikowa w Newcastle otrzymuje wiadomość z Biura Międzynarodowych Wypłat Emerytur, że dana osoba wyjeżdża na stałe za granicę,
- instytucja łącznikowa wystawia formularz E-121 w 2 egzemplarzach. Jeden egzemplarz zostaje w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego państwa, w którym zamieszkał dany emeryt, a drugi egzemplarz, poświadczony przez tę instytucję, wraca do instytucji łącznikowej w Newcastle, gdzie jest przechowywany.
W przypadku unieważnienia wydanego formularza E-121 wysyła się do danej instytucji ubezpieczenia zdrowotnego formularz E-108.
Bardzo duże znaczenie ma kontrola danych. Instytucja łącznikowa porównuje zbiory systemu wypłat rent i emerytur przekazywanych do innych krajów ze zbiorami rejestrującymi formularze E-121. Dwa razy w roku następuje weryfikacja, przede wszystkim czy nie nastąpił zgon danej osoby lub nie przeniosła się do innego państwa. Rocznie odnotowuje się od 4000 do 5000 zmian, a ostatnia kontrola wykazała niezgodność danych w 750 przypadkach, co dało oszczędności w wysokości 2 mln funtów w ciągu roku.
Średni koszt ryczałtów jest obliczany przez każde państwo Unii Europejskiej i publikowany w tzw. Dzienniku Oficjalnym. Ostatni obliczony średni koszt dla emeryta brytyjskiego i członka jego rodziny wynosił 2266 funtów, a w przypadku przejścia na tzw. średni koszt per capita wynosił 1778 funtów.
W rozliczeniach ryczałtowych między państwami Unii Europejskiej obowiązuje 80% średniego kosztu ogłoszonego w Dzienniku Oficjalnym.
W przypadku pracowników wysłanych (oddelegowanych) do pracy za granicą formularz E-106 wystawiany jest przez urząd podatkowy. Po zarejestrowaniu go w instytucji ubezpieczenia zdrowotnego w państwie, w którym pracuje dana osoba, jest on przesłany do instytucji rozliczającej w Newcastel. Jeżeli pracownik w czasie pobytu za granicą zachoruje, rachunek za udzielone świadczenia medyczne zostaje przesłany do instytucji rozliczającej.
Specyficznym rozwiązaniem brytyjskim jest, że każdy obywatel, który miał prawo do świadczeń zdrowotnych na terytorium Wielkiej Brytanii, przez okres dwóch lat po opuszczeniu kraju ma prawo do świadczeń zdrowotnych na koszt NHS. Otrzymuje on w momencie wyjazdu formularz E-106 ważny dwa lata, mimo że nie jest pracownikiem wysłanym.
W przypadku pacjentów skierowanych na leczenie za granicę lub przybywających do Wielkiej Brytanii w celu leczenia obowiązują formularze E-112. Liczba obywateli brytyjskich skierowanych na leczenie za granicą i cudzoziemców leczonych w Wlk. Brytanii jest prawie taka sama i wynosi około 1000 osób rocznie.
Skierowanie na leczenie za granicą wraz z określeniem miejsca leczenia wystawia tzw. lekarz konsultant, a potwierdza - czyli wydaje zgodę ministerstwo zdrowia. Następnie pacjent otrzymuje formularz E-112, którego kopia pozostaje w instytucji rozliczającej koszty.
W przypadku cudzoziemców leczonych w Wlk. Brytanii do instytucji rozliczającej trafia formularz E-112 pacjenta oraz koszt udzielonego świadczenia.
Koszty świadczeń udzielonych cudzoziemcom obliczane są dla wszystkich rodzajów świadczeń i wszystkich świadczeniodawców przez jeden ośrodek liczenia kosztów w Leeds. Rozliczenia za pacjentów wysłanych na leczenie za granicą oraz cudzoziemców leczonych w Wielkiej Brytanii dokonywane są raz w roku.
Wielka Brytania zawarła szereg umów, zarówno z państwami Unii Europejskie, jak i nie należącymi do Unii, znacznie upraszczających lub w ogóle znoszących wzajemne rozliczanie kosztów świadczeń zdrowotnych, zwłaszcza udzielanych w trybie nagłym. Wynika to z chęci ograniczenia znacznych kosztów administracyjnych związanych z koniecznością rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych.

Leczenie obywateli polskich w Wielkiej Brytanii
Zgodnie z Konwencją z 21 lipca 1967 r. między Rządem Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej a Rządem Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej o świadczeniach zdrowotnych (Dz. U. z 1970 r. nr 1, poz. 1) "Obywatel polski legitymujący się ważnym paszportem jest uprawniony do korzystania ze świadczeń zdrowotnych wyłącznie Państwowej Służby Zdrowia Zjednoczonego Królestwa na tych samych warunkach jak ludność Zjednoczonego Królestwa. Postanowień niniejszej Konwencji nie stosuje się do obywateli jednego państwa, którzy przybyli do drugiego państwa wyraźnie w celu korzystania ze świadczeń zdrowotnych".
Tak więc przytoczona umowa bilateralna między Polską a Wielką Brytanią znosi wzajemne rozliczenia za świadczenia medyczne udzielone w trybie nagłym.
Należy podkreślić, że zgodnie z Konwencją obywatel polski otrzyma bezpłatne świadczenia zdrowotne wyłącznie w państwowej służbie zdrowia. W przypadku świadczeń udzielonych przez lekarza praktykującego prywatnie (lub przez prywatny zakład opieki zdrowotnej - szpital) koszty leczenia obciążają całkowicie świadczeniobiorcę.
Liczba wniosków o zwrot kosztów leczenia szpitalnego obywateli polskich, które trafiły do ośrodka w Newcastle, na przestrzeni ostatnich trzech lat przedstawiała się następująco (w Wielkiej Brytanii rok finansowy zaczyna się 1 kwietnia, a kończy 31 marca roku następnego):

Rok ; Liczba wniosków; Kwota w funtach

1999/2000; 183; 177 287
2000/2001; 296; 436 392
2001/2002; 139; 149 546

Przeciętny koszt leczenia szpitalnego jednego obywatela polskiego w okresie ostatnich trzech lat wynosił 1235 funtów, a koszty leczenia pokryte były z budżetu NHS.
Środki na leczenie cudzoziemców planowane są corocznie w budżetach szpitali i przychodni.

Opracował: Grzegorz Jasiński