Prezentowane opracowanie ma charakter, w dosłownym tego znaczeniu, wstępny. W istocie ogranicza się tylko do sygnalizacji problemu, który powinien być dostrzegany w praktyce sądów (powszechnych i lekarskich), lecz rzadko jest podejmowany, zapewne ze względu na swą złożoność.

Użyte tu określenie "interdyscyplinarne postępowanie lecznicze" jest neologizmem terminologicznym i oczywiście wymaga wyjaśnienia co do jego znaczenia merytorycznego.
Pionier prawa medycznego w powojennej Polsce - Jerzy Sawicki wskazywał przed laty na charakterystyczne dla współczesnej medycyny zjawisko zespołowości w postępowaniu leczniczym. Używał wówczas terminu "zespołowa opieka lekarska".(...)
Zespołowość opieki lekarskiej Jerzy Sawicki rozumiał (...) szeroko. Pojęciem tym obejmował każdą postać współdziałania lekarzy w toku postępowania leczniczego, zarówno wówczas, gdy poszczególne czynności wykonywane były indywidualnie, lecz w odrębnych etapach, jak też wtedy, gdy czynność lecznicza była wykonywana w jednym czasie i sensu stricto zespołowo. Uwzględniał przy tym współdziałanie nie tylko samych lekarzy, lecz także uczestnictwo w postępowaniu leczniczym innych pracowników medycznych, a nawet personelu inżynieryjno-technicznego.
Tak szerokie rozumienie owej zespołowości, dotyczące w istocie różnych sytuacji, utrudniało analizę prawną występujących tu wzajemnych relacji, a w szczególności problemów odpowiedzialności za ewentualny błąd w sztuce.
Z tego właśnie względu zrodziła się propozycja odrębnego potraktowania dwu w rzeczywistości odmiennych sytuacji: 1) czynności leczniczej wykonywanej realnie i jednocześnie przez zespół lekarzy (np. operacja) oraz 2) postępowania leczniczego, w którym uczestniczą odrębnie lekarze różnych specjalności, bądź równolegle, bądź następczo.
Pierwszej ze wskazanych sytuacji poświęcono już w literaturze prawniczej wiele opracowań. (...) Natomiast druga z wymienionych sytuacji traktowana jest dotychczas marginesowo. Podejmując tę kwestię należałoby przede wszystkim wskazać, że w postępowaniu leczniczym, w którym uczestniczą odrębnie lekarze różnych specjalności, bądź równolegle, bądź następczo, trudno w ogóle dopatrzyć się elementów zespołowości. Uczestnicy tego postępowania działają przecież wobec siebie właśnie odrębnie, a nie zespołowo. Ich wzajemna relacja polega nie na działaniu wspólnym, lecz w rzeczywistości na działaniu komplementarnym. Współczesna diagnostyka i terapia wymagają coraz częściej wiedzy oraz metodyki i techniki interdyscyplinarnej, przekraczającej ramy jednej tylko specjalności lekarskiej. Taką właśnie sytuację określam jako interdyscyplinarne postępowanie lecznicze, które aktualnie staje się regułą postępowania leczniczego.
Charakterystyczna dla współczesnej medycyny niemal powszechna relacja, jaka występuje między lekarzem "prowadzącym" proces leczenia a lekarzem przeprowadzającym określone diagnostyczne badanie specjalistyczne, rodzi doniosłe problemy związane z ustaleniem "błędu w sztuce" oraz wynikającą z tego odpowiedzialnością prawną. (...)
Analizując wzajemne relacje dwu (lub więcej) podmiotów z punktu widzenia prawidłowości ich działania można przewidzieć m.in. następujące ewentualne sytuacje:
I Oba podmioty, każdy w swoim zakresie, działają zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi im metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością; spełnienie tych, określonych w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza standardów wyłącza przypisanie obu podmiotom błędu w sztuce.
II Lekarz "prowadzący" pacjenta, kierując go do lekarza specjalisty na badanie diagnostyczne, dopuszcza się błędu w sztuce przez pominięcie w skierowaniu istotnych dla przeprowadzenia badania informacji (np. o okolicznościach wskazujących na to, że pacjent w odniesieniu do danego badania należy do grupy osób o podwyższonym ryzyku, o przeciwwskazaniach przeprowadzenia określonego typu metody czy techniki diagnostycznej, uczuleniach itp.).
III Lekarz przeprowadzający badanie dopuszcza się błędu w sztuce np. przez zastosowanie wobec danego pacjenta niedopuszczalnej metody lub techniki badawczej, wadliwe lub niepełne badanie, błędną ocenę ich wyników, błędny opis wyników, przekazanie wyników odnoszących się do innej osoby itp.
IV Lekarz "prowadzący" pacjenta dopuszcza się błędu w sztuce przez wadliwą ocenę uzyskanych wyników, niestaranną ich analizę, niedostrzeżenie ich oczywistej niemiarodajności, zlekceważenia powstałych wątpliwości itp.
W przypadku, gdy następstwa błędu popełnionego w toku specjalistycznych badań diagnostycznych wystąpią jeszcze w toku ich przeprowadzania lub bezpośrednio po nich, kwestia odpowiedzialności prawnej za błąd jest stosunkowo prosta i będzie odnoszona do lekarza badającego (sytuacje wskazane w pkt. III).
Uwaga ta odnosi się jednak tylko do przypadku, gdy błąd autora badania specjalistycznego nie jest związany z błędem lekarza kierującego (sytuacja wskazana w pkt. II). Należy natomiast pamiętać o możliwości występowania tzw. błędu równoległego, tzn.błędu popełnianego przez oba podmioty omawianej tu relacji.
W związku z tym powstaje zasadnicze pytanie, na jakich kryteriach winna kształtować się ta relacja. Zarówno lekarz "prowadzący" pacjenta, jak też lekarz przeprowadzający specjalistyczne badania diagnostyczne działają odrębnie, do każdego z nich mają zastosowanie indywidualnie wiążące ich standardy ogólne, określone w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza oraz standardy szczególne, dotyczące określonych czynności medycznych. W jaki jednak sposób mają odnosić się do miarodajności przekazywanej sobie wzajemnie dokumentacji medycznej? Czy w oparciu o zasadę pełnego (absolutnego) zaufania? Zasada ta nie da się pogodzić z wiążącymi ich indywidualnymi standardami postępowania leczniczego, gdyż każdy ponosi indywidualną odpowiedzialność za dokonywaną czynność. Narzuca się tu przyjęcie, w drodze analogii, panującej w sferze prawa komunikacyjnego, zasady ograniczonego zaufania, zgodnie z którą każdy podmiot omawianej relacji musi osobiście dokonać ustaleń niezbędnych do podjęcia stosownej decyzji, dotyczącej przeprowadzanej czynności diagnostycznej lub terapeutycznej.
Oznacza to np., że lekarz dokonujący specjalistycznego badania diagnostycznego, w przypadku gdy w skierowaniu na badanie nie podano żadnych okoliczności mających istotne znaczenie dla przeprowadzenia samego badania lub wyboru jego metody, czy techniki, bądź okoliczności te przedstawiono w sposób niewystarczający, nie może uznać, że jest zwolniony od przeprowadzenia osobistego wywiadu z pacjentem na temat ewentualnego istnienia takich okoliczności. W razie wątpliwości ma obowiązek żądać uzupełnienia skierowania. Pominięcie bowiem tych istotnych okoliczności w skierowaniu jest błędem w sztuce lekarza kierującego na badanie (przypadek wskazany w pkt. II) i błąd ten nie może być "dublowany" przez autora badania specjalistycznego.
Byłby to właśnie błąd "równoległy". Zasada "ograniczonego zaufania" wymaga od lekarza przeprowadzającego specjalistyczne badanie diagnostyczne - zgodnie ze standardami należytej sumienności - osobistego ustalenia czy nie zachodzą przeciwwskazania dla określonego rodzaju badań lub ostrzeżenia pacjenta o podwyższonym ryzyku związanym z proponowanym badaniem.
Podobnie lekarz "prowadzący" pacjenta nie może odnosić się z absolutnym zaufaniem do miarodajności uzyskanych wyników specjalistycznego badania diagnostycznego. Zasada ograniczonego zaufania powinna go zobowiązywać do orientacji przede wszystkim w stronie technicznej badania (np. sprzęt, metoda, rodzaje użytych kontrastów), jak też do kontroli adekwatności opisu do przekazanego materiału dokumentacyjnego. (...) Nie dające się usunąć wątpliwości powinny zobowiązywać do powtórzenia specjalistycznego badania diagnostycznego. Naruszenie w tym wypadku zasady ograniczonego zaufania byłoby przejawem niedopełnienia standardu należytej staranności i musiałoby być oceniane w płaszczyźnie błędu w sztuce (por. sytuację wskazaną w pkt. IV). Nienależyte natomiast uwzględnienie prawidłowych wyników specjalistycznego badania diagnostycznego w dalszym postępowaniu leczniczym stanowić będzie błąd wyłącznie lekarza "prowadzącego" pacjenta.
Pojęcie interdyscyplinarnego postępowania leczniczego należy również odnieść do dość częstej w praktyce lekarskiej tzw. konsultacji z lekarzem innej specjalności. (...) Konsultacja specjalistyczna różni się co do swojego charakteru w stosunku do specjalistycznego badania diagnostycznego. Rezultat tego ostatniego przedstawiony jest bowiem w formie w dużym stopniu zobiektywizowanej, w postaci określonej ilościowo bądź w postaci graficznej (wykres, obraz fotograficzny itp.) umożliwiającej ich kontrolną analizę. Natomiast wynik konsultacji specjalistycznej ma postać oceny lekarza innej specjalności, tzn. jego diagnozy lub opinii w zakresie reprezentowanej dyscypliny medycznej.
Mimo tej istotnej różnicy brak jest podstaw, aby przyjąć, że lekarz "prowadzący" pacjenta powinien odnosić się do wyniku takiej konsultacji zgodnie z zasadą pełnego zaufania. Nie jest on zwolniony od obowiązku samodzielnej oceny - zgodnie z zasadami wiedzy medycznej - wyników przeprowadzonej konsultacji. Kwestionując te wyniki musi jednak kierować się szczególnie uzasadnionymi względami, a w razie wątpliwości powinien zasięgać konsultacji dodatkowej.
Wyniki badań diagnostycznych bądź przeprowadzonych konsultacji mogą prowadzić do zmiany lekarza "prowadzącego" stosownie do wymaganej stanem pacjenta specjalności medycznej. Jest to szczególna postać interdyscyplinarnego postępowania leczniczego mająca charakter już nie "równoległy", lecz następczy. Występują tu jednak także określone relacje między lekarzami różnych specjalności, a więc relacja interdyscyplinarna. Lekarz "przejmujący" pacjenta dokonuje bowiem tej czynności w określonej fazie postępowania leczniczego, w określonym stanie pacjenta, determinowanym dotychczasowym postępowaniem leczniczym.
(...) Ewentualne błędy w sztuce, zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne, popełnione w poprzednich fazach postępowania leczniczego, nie mogą oczywiście obciążać lekarza nowej specjalności, który objął opiekę nad przejętym pacjentem. Obciążają go jednak wówczas, gdy nie dopełniając standardu należytej staranności oraz postępowania zgodnego z aktualną wiedzą lekarską i dostępnymi środkami, błędów tych nie dostrzegł i nie zastosował koniecznych działań korekcyjnych. Będzie to bowiem rodzaj błędu równoległego, a raczej błędu kontynuowanego. Uwaga ta nie dotyczy przypadku przejęcia pacjenta przez nowego lekarza, lecz tej samej specjalności, gdyż ta problematyka nie mieści się w ramach podjętego tematu błędu w interdyscyplinarnym postępowaniu leczniczym.

Leszek Kubicki

Fragmenty artykułu zamieszczonego w "Prawie i Medycynie" 9, (vol. 3), 2001

Skróty pochodzą od redakcji "Gazety Lekarskiej"