Grono menedżerów ochrony zdrowia oczekuje likwidacji w szpitalach stanowiska ordynato ra. Ma to nastąpić po przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej. Na jego miejsce proponuje się konsultanta z ograniczonymi kompetencjami. Takim rozwiązaniom przeciwstawia się lobby ordynatorsko - profesorskie.

W drugiej połowie maja 2001 r. w Warszawie odbyła się ogólnopolska konferencja "Ordynator w nowym systemie ochrony zdrowia: tradycja i konieczność czy inne rozwiązania?" Zorganizowali ją Zakład Informacyjno-Kolportażowy Okręgowej Izby Lekarskiej w Warszawie, redakcja Biuletynu OIL "Puls" oraz Abacus - Biuro Promocji Medycznej. Spotkanie odbyło się pod patronatem Ministerstwa Zdrowia i Naczelnej Rady Lekarskiej.

Do stolicy licznie przyjechali ordynatorzy, dyrektorzy szpitali i kierownicy klinik. W dyskusji uczestniczyli minister Grzegorz Opala i dr Krzysztof T. Madej, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej, a także inni wybitni przedstawiciele środowiska lekarskiego. Temat wzbudza emocje, a polemika ujawnia różne opinie dotyczące roli ordynatora w nowym systemie ochrony zdrowia. Sprawa staje się coraz bardziej paląca z uwagi na proces integracji z Unią Europejską i próbą przystosowania reguł, praw i zasad obowiązujących w Polsce do standardu odpowiadającego normom Unii Europejskiej.
Stanowisko, pozycja i rola ordynatora w Polsce ma swoje długoletnie tradycje. Jak powiedział prezes Krzysztof T. Madej, system ordynatorski, który do tej pory panował w Polsce zrodził się w porewolucyjnej Francji, potem przeszedł do Niemiec, następnie do carskiej Rosji, a z niej przyszedł do Polski. Obowiązująca w nim zasada w sposób jawny i wyraźny nakazywała, żeby ordynatorem szpitala był kierownik chirurgii. Przestrzegano jej do pewnego momentu. Obecnie istniejące w Polsce prawo nie narzuca szpitalom ani struktury oddziałowej, ani ordynatora w charakterze kierownika oddziału. Brak precyzyjnych zapisów legislacyjnych pozwala na pewną dwoistość. Dyrektor nie jest zobowiązany do powoływania ordynatorów. W ich miejsce może zatrudniać kierowników oddziałów, dając im część kompetencji, ale nie wszystkie.
Zgodnie z wymaganiami UE ordynator w nowym systemie ochrony zdrowia miałby się stać konsultantem medycznym zajmującym się wyłącznie leczeniem chorego, ale nie zagadnieniami prowadzenia, zarządzania i marketingu w placówkach służby zdrowia. Dyskusja jest próbą wypracowania optymalnego modelu zarządzania szpitalem, kliniką czy oddziałem. Uczestnictwo w niej decydentów, jak i bezpośrednich organizatorów placówek pozwala na wzajemne zaprezentowanie poglądów i stanowisk oraz określenie granic kompromisu.
Kierujący resortem zdrowia minister Grzegorz Opala uważa, że zarówno lekarz, jak i pacjent są przywiązani do tradycyjnych rozwiązań, dlatego on nie zmieniałby nazwy ordynatora, jako tego, który szefuje oddziałowi. Minister zainteresowany jest natomiast odpowiedzią na pytanie: Jakimi kwalifikacjami powinien dysponować kandydat na ordynatora w dzisiejszych czasach? Ważną kwestią pozostaje system rekrutacji kandydatów na ordynatorów. Tryb wyłaniania powinien umożliwiać wyselekcjonowanie takich lekarzy, którzy spełnialiby swoje zadania w sposób jak najbardziej doskonały.
Wypowiadając się na temat zakresu obowiązków i zadań ordynatora w obecnym systemie ochrony zdrowia minister powiedział, że nie mogą ograniczać się one tylko do tego, aby jak najlepiej leczyć i uczyć. Dodać do nich należy trzecie zadanie polegające na jak najlepszym zarządzaniu przy określonych środkach pozostających do dyspozycji.
Postawienie problemu w taki sposób nasuwa dwa rozwiązania. Pierwsze polega na rozdzieleniu funkcji leczniczych od zarządzających. W niektórych krajach powołano menedżera, lekarza czy nawet pielęgniarkę. Osoby te zarządzają środkami, ale także zespołami lekarskimi, nie wchodzą jednak w stronę merytoryczną sposobu leczenia z wyjątkiem sytuacji, w których generowane są ich zdaniem nadmierne koszty.
Drugie rozwiązanie stanowi połączenie obu funkcji razem. W tym przypadku uznaje się, że najlepiej zarządzać środkami może ten, kto doskonale wie jak postępować, żeby ewentualnie w wyniku robionych oszczędności jak najmniej szkodzić choremu. Do rozwiązywania tych zadań potrzebna jest osoba o bardzo wysokich kwalifikacjach i bardzo wysokich umiejętnościach.
Minister Grzegorz Opala mówi, że współczesny dyrektor oczekuje od ordynatorów takich właśnie umiejętności. Podaje przykład rozwiązania jakie w związku z wysokimi wymaganiami zastosowano we Francji. W kraju tym tworzy się listę potencjalnych kandydatów na ordynatorów. Na liście mogą znaleźć się nazwiska tylko tych lekarzy, którzy przeszli odpowiednie kursy i szkolenia. I tylko dyrektor może wybrać z tej listy odpowiedniego kandydata na ordynatora, ale zatwierdzić musi go minister zdrowia.
Przykładem mocno ograniczonych funkcji ordynatorskich jest anglosaski system ochrony zdrowia. Istniejące w nim stanowisko konsultanta zawęża rolę ordynatora jedynie do funkcji leczniczych. Taki model szpitala, w którym ordynatorzy są wyłącznie perfekcyjnymi lekarzami wzbudza zastrzeżenia dużej grupy polskiej kadry medycznej, w tym min. Opali, który podkreśla, że "system konsultancki jest nam obcy i długo trzeba byłoby przekształcać cały system ochrony zdrowia, żeby wszyscy wiedzieli o czym mówimy".
Przeciwko zmianie stanowiska ordynatora na stanowisko konsultanta wypowiada się prof. Jerzy Polański z Akademii Medycznej w Warszawie. "Ordynator w środowisku polskim jest autorytetem nie tylko merytorycznym, ale moralnym. Takim zaufaniem jak ordynator nie cieszy się ani rząd, ani partie polityczne, ani Kościół" - mówi profesor. Dyskutant uważa, że absurdem jest wprowadzanie stanowiska konsultanta do systemu, który nie odpowiada wymogom systemu, z którego jest przenoszony. "Osoby, które mówią o wprowadzeniu do szpitali polskich stanowiska konsultanta nie wiedzą co to znaczy konsultant i nigdy nie pracowały w charakterze konsultanta. Tzw. menedżerowie czyli ludzie, którzy przebywali w Holandii, Wlk. Brytanii czy Stanach Zjednoczonych używają zamiennie nazw ordynator i konsultant. Oni nie mają pojęcia o różnicach w funkcjonowaniu obu stanowisk. Dlaczego? Ponieważ byli na Zachodzie na stypendiach. Oni nie byli pracownikami tamtego systemu, nie zostali zatrudnieni na etacie konsultanta. Stąd wynika ich niewiedza. Ja pracowałem w Wlk. Brytanii i Stanach Zjednoczonych na etacie. Mój wyjazd tam nie był sporadyczny. Nie byłem na Zachodzie na stypendium. Poznawałem tamten system ochrony zdrowia przez kilka lat, będąc jednym z jego elementów. Różnice są wyraźne" - podkreśla mówca.
Prof. Jerzy Polański twierdzi, że w Polsce stanowisko konsultanta nigdy nie uzyska rangi ordynatora. Decydentom zapewne łatwiej rozmawia się z osobą, która nie ma pozycji i stanowiska w szpitalu czy środowisku niż z silnym ordynatorem. Mocny ordynator, który posiada skoncentrowaną władzę i pozycję w środowisku jest osobą niewygodną, szczególnie w dzisiejszej sytuacji.
Inną kwestią pozostaje sposób wyłaniania ordynatorów oraz kwalifikacje jakimi powinien cechować się kandydat na to stanowisko. Zgodnie z dzisiejszym prawem ordynator wyłaniany jest w drodze konkursu. Taka procedura wydaje się słuszna, choć wzbudza wiele emocji i polemik. "Podczas konkursów na ordynatorów na początku lat dziewięćdziesiątych po raz pierwszy ujawniły się rozbieżności interesów i zaczęły narastać konflikty nie tylko między stronami, ale też w samych okręgowych izbach lekarskich" - przypomina prof. Polański, będący członkiem komisji konkursowych. Zdarzało się, że członkowie komisji nie zawsze byli obiektywni. W grę wchodziły osobiste interesy i ambicje. Konsekwencje prowadziły do niepożądanych zjawisk. Np. w OIL w Warszawie doszło do bojkotu konkursów. Ten stan trwał dwa lata. Potem nastąpiły nowelizacje rozporządzenia. Obecnie w izbie warszawskiej konkursy odbywają się. Jest ich około 50 w ciągu roku.
Sprzeciw dyskutantów wzbudza także możliwość wygrania konkursu przez osobę, która nie ma praktyki lekarskiej na oddziale w szpitalu. Mówiła o takiej możliwości dyrektor szpitala w Chrzanowie. Znane są przypadki, że lekarz w trzy miesiące po zrobieniu specjalizacji, bez jakiejkolwiek praktyki szpitalnej wygrywał konkurs. To bardzo niepożądane i szkodliwe zjawisko. Ordynator oddziału powinien być najlepszym lekarzem. Jeśli nie może spełnić tego warunku, to przynajmniej nie powinien być gorszy od innych. Ordynator jest wizytówką szpitala zarówno dla zespołu lekarskiego i pozostałych pracowników, jak i pacjentów. Jego umiejętności muszą wzbudzać szacunek i zaufanie. Nikt nie powinien w nie wątpić ani ich podważać.
Poruszono też problem weryfikacji ordynatorów po odbytej kadencji. Według niektórych uczestników dyskusji lekarz ponownie przystępujący do konkursu powinien informować ilu lekarzy wykształcił, ile operacji wykonał, jaki jest procent powikłań i zakażeń wewnątrzszpitalnych na jego terenie itp.
Zdecydowanie za pozostawieniem stanowiska ordynatora wypowiedział się dr Jędrzej Gajda ze Szpitala Wojewódzkiego w Bełchatowie, ordynator oddziału chirurgii od 34 lat. "Po konsultacjach z kolegami nasuwa się jeden wniosek, że ordynator jest absolutnie potrzebny, zwłaszcza w terenie. W szpitalu terenowym musi być zatrudniona osoba, która kieruje pracą danego oddziału i uczy młodych lekarzy rozpoczynających praktykę lekarską. Wstępujący do zawodu nie mogą być pozostawieni sami sobie" - mówi dr Gajda. Według niego zadania, przed którymi stoi ordynator związane są z obowiązkami wobec chorego oraz zespołu lekarskiego. W terenie weryfikacja ordynatora odbywa się szybko. Jeśli się nie sprawdzi na tym stanowisku, musi ustąpić.
Szczególna pozycja ordynatora w środowisku lekarskim i szpitalu ustawia wysoko poprzeczkę wymagań, które kandydat powinien spełnić. "To powinien być lekarz o niekwestionowanym autorytecie moralnym, zawodowym, także organizacyjnym" - twierdzi prof. Krzysztof Bielecki, szef Kliniki Ogólnej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, od 40 lat lekarz, 19 lat pracy w charakterze ordynatora. Profesor uważa, że w medycynie o powodzeniu i sukcesie decyduje działanie zespołowe. Ordynator musi wypracować sobie język, którym będzie się porozumiewał z zespołem. Jeśli nie potrafi porozumieć się z zespołem, to taki lekarz powinien zrezygnować z funkcji ordynatora. Równocześnie prof. Bielecki inaczej widzi jego rolę w szpitalu i na oddziale. "Jestem przeciwny 155 zadaniom. Przed ordynatorem stoją tylko dwa zadania. Powinien skutecznie i nowocześnie leczyć chorego i uczyć innych" - mówi rozmówca. Profesor wyraża pogląd, że w szpitalu potrzebny jest dobry menedżer i cała obsługa administracyjna tej placówki. Spełnienie tych warunków oznacza, że w oddziale powinni pracować tylko dobrzy lekarze.
Przytoczone opinie i poglądy są fragmentami dyskusji o modelu szpitala polskiego po przystąpieniu Polski do Unii Europejskiej. Środowisko nie ma jednolitego poglądu jak ma wyglądać organizacja szpitala. Dotychczasowe standardy organizacyjne odbiegają od rozwiązań anglosaskich. Ich zwolennikami są menedżerowie i dyrektorzy szpitali, którzy nie widzą w swoich placówkach miejsca dla silnych osobowości, ludzi o niekwestionowanych autorytetach, którzy byliby w stanie przeciwstawić się ich decyzjom ekonomicznym.
Z kolei inne modelowe rozwiązania niż dotychczas panujące w szpitalach polskich budzą krytykę i ostry sprzeciw lobby ordynatorsko-profesorskiego. Naruszają porządek i przyzwyczajenia panujące u nas od dziesięcioleci. Wydaje się, że nowa sytuacja ochrony zdrowia, nowe zadania związane z postępem nauk medycznych, inna niż dotychczas organizacja systemu oraz przystąpienie w niedługim czasie Polski do Unii Europejskiej wymuszają zmiany organizacyjne szpitali. Jaki będzie zakres zmian, jakie rozwiązania systemowe zależy od wypracowanych wspólnie przez wszystkie strony kompromisów.
Już teraz są w Warszawie szpitale prywatne czy jednego dnia, w których nie ma ani ordynatorów, ani tradycyjnych oddziałów typu chirurgiczno - urologiczny czy interna. Są one przykładem na to, że takie placówki mogą istnieć na innych niż dotychczas zasadach.
Konferencja w Warszawie potwierdziła potrzebę kontynuowania dyskusji, wolę lekarzy, ordynatorów i dyrektorów do aktywnego w niej uczestniczenia. Problemy do rozwiązania są trudne. Wypracowanie wspólnego stanowiska jeszcze trudniejsze. Wydaje się, że ostatecznym celem powinno być wypracowanie takich rozwiązań systemowych, które będą korzystne dla sprawnego, skutecznego i ekonomicznego funkcjonowania szpitali. Dobrze działające elementy obecnego systemu można pozostawić i ewentualnie je modyfikować. Jeśli jednak dyskutanci ocenią, że potrzebne są całkowicie nowe rozwiązania, należy wypracować taki model, w którym dobrze będą funkcjonowali i czuli się lekarze i pacjenci. Nie może on być jednak kalką przeniesioną z obcego systemu do naszego, musi uwzględniać potrzeby i możliwości polskiej ochrony zdrowia, choć przystosowującej się do norm obowiązujących w Unii Europejskiej.

Grażyna Ciechomska