Z Mirosławem Mikietyńskim, dyrektorem Szpitala Wojewódzkiego w Koszalinie, laureatem konkursu na Menedżera Roku 2000 w Służbie Zdrowia rozmawia Halina Kleszcz

Coraz więcej krajów europejskich decyduje się na wdrażanie programów akredytacji, w USA szpitale bez certyfikatu jakości mają zamkniętą drogę do rządowych funduszy Placówka, która pomyślnie przeszła proces akredytacji - zdaniem załóg mających za sobą to doświadczenie - zmienia się dogłębnie i ma więcej szans na rynku usług medycznych, jest wiarygodna dla wszystkich, z którymi wchodzi w relacje; inwestorów, darczyńców, decydentów w rodzaju regionalnych komitetów sterujących. Akredytacja w odróżnieniu od innych znanych systemów oceny zewnętrznej (ISO), typowych dla przemysłu, ma swoje korzenie w opiece zdrowotnej, wyrosła z chirurgii, jest najlepiej dostosowana do charakteru placówek ochrony zdrowia.

* Łatwiej czy trudniej kierować szpitalem należącym do nieformalnego - i wciąż elitarnego - klubu placówek szczycących się certyfikatem jakości?

- Myślę, że jest to podobne uczucie, jakiego doświadczają alpiniści po zaliczeniu ośmiotysięcznika. Dużo adrenaliny najpierw towarzyszy tytanicznemu wysiłkowi, aby tę poprzeczkę pokonać. Akredytacja - żeby ją najkrócej opisać - to wszechstronna ocena całej placówki, dokonana przez zespół obiektywnych wizytatorów - legitymowanie się zawodem medycznym i odbycie szkolenia w CMJ jest warunkiem zaciągu do tego grona! - z odległych, dla danej placówki, stron Polski wedle mierzalnych, jawnych kryteriów, czyli standardów opracowanych przez Ośrodek Akredytacji Centrum Monitorowania Jakości (CMJ) z siedzibą w Krakowie.
Przedmiotem oceny są m.in. zakażenia szpitalne, dokumentacja lekarska i procesu pielęgnacji pacjenta, gospodarka lekiem, wreszcie samo zarządzanie jednostką. Aby sprostać wymaganiom, trzeba tytanicznej pracy. Śmiem twierdzić, że po jej wykonaniu mamy już do czynienia z inną załogą, bardziej zmotywowaną do kompetentnego wypełniania obowiązków, dojrzale identyfikującą się z miejscem zatrudnienia.
Styl pracy diametralnie się zmienia. To już jest całkiem inne ...przedsiębiorstwo, o ile wolno wobec szpitala użyć tego terminu. Nie mam też wątpliwości, że beneficjantem metamorfozy jest pacjent, bowiem jest przyjmowany i leczony w lepszych warunkach. Nie mam na myśli budynku czy nowocześniejszej, niż gdzie indziej, aparatury, lecz postępowanie ukierunkowane na eliminowanie błędów, na dobro chorego, na jego bezpieczeństwo.
Gdy sięgam pamięcią do przygotowań przed przyjazdem wizytatorów, uprzytamniam sobie, ile problemów "rozwiązało" za mnie CMJ. Nie miałbym - w pojedynkę - ani sił, ani środków, ani możliwości, by w takiej skali, w tak krótkim czasie, tak dogłębnie zmienić szpital.

* Wyegzekwowanie jakości to wyższe wymagania, na ogół przy tym samym poziomie wynagradzania. Czy nie potykał się pan dyrektor na tej drodze o protesty ze strony korporacji zawodowej lekarzy?

- Prezesem Okręgowej Izby Lekarskiej w Koszalinie jest chirurg dziecięcy zatrudniony w naszym szpitalu i pełniący w nim funkcję przewodniczącego Komitetu Jakości. Ujmując problem szerzej, współpraca Związku Pracodawców z OIL układa się dobrze. Jeśli pojawiały się jakieś różnice stanowisk, co jest nieuniknione, do tej pory zawsze znajdowano kompromis zadowalający obie strony.

* W dobie wdrażania reformy zdrowia rozlegają się głosy: nie stać nas na jakość...

- Wręcz przeciwnie - nie stać nas na bylejakość. Akredytacja jest wyzwaniem wartym podjęcia nawet przy minimalnych środkach, jakimi dysponujemy. Ona nie odwołuje się do naszego stanu majątkowego, tylko domaga się zmiany mentalności. Rozgrywa się na poziomie znacznie większej świadomości. Wymaga od nas zmiany priorytetów. Wdrażając reformę zmierzamy do "wolnego" rynku usług medycznych rozbudzamy uśpioną przez całe dekady konkurencję. A wyższa jakość świadczeń medycznych zacznie się w tej grze współzawodnictwa liczyć, albo już się liczy.

* Płatnik: kasy chorych najwyraźniej nie doceniają jeszcze jakości. Z wyjątkiem kas: śląskiej, już mniej wielkopolskiej, lubelskiej, dolnośląskiej, które nieco, w granicach 10-15 proc. na korzyść placówek z certyfikatem, różnicują kontrakty, inne chcą mieć jakość... za te same pieniądze.

- Nazwałbym to polityką na wspak kardynalnym zasadom ekonomii: motywować do dobrych efektów i nagradzać za ich osiągnięcie. I myślę, że to się wkrótce zmieni. Znamienne, jeszcze trzy, a nawet dwa lata temu wśród uczestników dorocznej konferencji nt. jakości, organizowanej w Krakowie, nie uświadczyło się reprezentantów kas chorych. Na ostatnią mazowiecka kasa wydelegowała dwudziestu! Wykładowcami są coraz częściej pracownicy kas chorych. W ubiegłym roku wielkopolska kasa prezentowała, metodycznie niedoskonałe, ale własne badania satysfakcji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. A zadowolenie klientów- pacjentów jest może subiektywnym, ale niepodważalnym kryterium jakości.

* A może oczekiwanie wyższego kontraktu czy innej "renty" z tytułu wysokiej jakości jest wręcz nieprzyzwoite, jak sugerowała w swoim trochę przewrotnym wystąpieniu Katarzyna Tymowska, w końcu autorytet w dziedzinie przekształceń w ochronie zdrowia?

- Zdecydowanie polemizowałbym z takim postawieniem sprawy. Przyznam otwarcie, że nasz szpital czerpie korzyści z akredytacji, tyle że głównie na innym - niefinansowym - planie. Samorząd lokalny poważnie rozważał odebranie nam statusu szpitala wojewódzkiego, co oznaczałoby zredukowanie 2/3 działalności, zwolnienia, ludzkie dramaty. W tym czasie przyznano nam warunkową akredytację na jeden rok, dopiero w 2000 r. otrzymaliśmy pełną - na trzy lata. To było rzucone nam koło ratunkowe.
Certyfikat jakości to jest "produkt marketingowy", niczym dobra marka w rodzaju "Wedel". Szpital posiadający akredytację jest bardziej wiarygodnym partnerem, jest inaczej traktowany przez potencjalnych inwestorów. Łatwiej zdobywa środki z budżetu - regionalny komitet sterujący bez wahania przyznał nam - pod konkretny projekt rzecz jasna, a nie na piękne oczy - 1,2 mln PLN.

* Chodzą słuchy, że zainteresowali się inwestowaniem w wasz szpital partnerzy z Niemiec. Czy to również rodzaj "renty" za dobrą jakość?

- Rzeczywiście, dwie duże spółki z Niemiec chcą dokończyć budowę wznoszonego od 20 lat (!) obiektu nowego szpitala. Ministerstwo Zdrowia dokonało ostatnio przeglądu wszystkich "rozgrzebanych" inwestycji, zaliczając koszalińską do tych, które będą kontynuowane, i to w pierwszej kolejności. Oferta niemieckich partnerów jest starannie rozważana. Służą temu liczne konsultacje z udziałem samorządów zawodów medycznych oraz terytorialnego. Samorząd lokalny zachowa mniejszościowy pakiet w spółce zawiązanej z partnerem niemieckim. Chodzi o stworzenie takich gwarancji, żeby lokalna społeczność zyskała na tym przedsięwzięciu, aby dostępność do bezpłatnych usług medycznych w żadnej mierze nie została uszczuplona.
Teoretycznie kontrahent mógłby być zainteresowany przeprowadzką do nowego gmachu jedynie intratnych specjalności, li tylko oddziałów zabiegowych. Naszą rolą jest dopięcie tego, aby wszystkie funkcje obecnego szpitala przenieść do nowych pomieszczeń.
Niemcy liczą, że w przeciągu 20 lat, w oparciu o kontrakt z kasą chorych, przy dobrym zarządzaniu i organizacji pracy, będą w stanie spłacić zaciągnięte kredyty i wygenerować zysk. Pierwsza ze spółek jest klasycznym deweloperem budowlanym, druga właścicielem 6 tysięcy łóżek szpitalnych i znana jest z dobrego zarządzania w służbie zdrowia w Niemczech. Daje to szansę transmisji nowoczesnych technologii oraz efektywnych rozwiązań.

* Szpital sam szuka nowatorskich rozwiązań. Ma na koncie pionierskie w kraju wdrożenie kontraktowego systemu pracy lekarzy. Czy ten manewr z perspektywy czasu jest dobrze postrzegany?

- Jak każda nowość początkowo wzbudzał on opory środowiska. Dziś jest akceptowany, bo jego zalety można było sprawdzić. Na wariant: samodzielny gabinet lekarski - podmiot gospodarczy nie zdecydowało się 3 lub 4 lekarzy (na 130 zatrudnionych), motywując to stanem zdrowia. Nie udało nam się, niestety, przekonać pielęgniarek do podobnego rozwiązania; luki w prawie zezwalają na zarejestrowanie niepublicznego zoz-u, grupowej praktyki pielęgniarskiej. Taki nzoz może stanąć do przetargu na określone zadania. Organ założycielski nie ingeruje w takie decyzje samodzielnej placówki.

* Czy Związkowi Pracodawców Pomorza Zachodniego udało się stworzyć lobby, z którym liczy się kasa chorych?

Daleki byłbym od demonstrowania dobrego samopoczucia w tej mierze. Co najwyżej udało się stworzyć grupę nacisku, platformę do wspólnych uzgodnień i negocjacji. Związek zrzesza ponad 80 zakładów opieki zdrowotnej, w tym trzy czwarte szpitali woj. zachodniopomorskiego. ZRKCH traktuje nasze zrzeszenie jako reprezentację pracodawców w regionie. Związek wyłonił zespoły do negocjacji kontraktów dla poz, ambulatoryjnej specjalistyki oraz szpitalnictwa.
W 2000 r. kasa wystąpiła z propozycją kontraktowania procedur, i to w dużym zakresie. Na obecnym etapie procedury są jeszcze dość ułomnym instrumentem, ale znacznie lepszym od dotychczasowych, które w mniemaniu większości świadczeniodawców sprzyjały uznaniowości oraz względom pozamerytorycznym. W przyszłości kontraktowanie procedur może stanowić bardzo czytelny mechanizm porównawczy - lekarzy i oddziałów.
Początkowo proponowane stawki - za procedury - były bardzo niezadowalające. Potem nieco udało się je urealnić, wciąż daleko jednak do zadowalających.

* Czy podczas debat Związku Pracodawców Pomorza Zachodniego pojawia się temat prywatyzacji szpitali, bądź oddziałów ?

- Po paru latach zarządzania jednostką samodzielną - w Koszalinie byliśmy jednymi z pierwszych decydując się na ten krok w 1997 r. - ten status wydaje się etapem przejściowym. Porównując to z poprzednim systemem, nadziałowo - budżetowym, samodzielność, niewątpliwie, była krokiem do przodu. Pod warunkiem, że zaistniały - a to było w Polsce rzadkością - dwie okoliczności: mocny, zdeklarowany właściciel, jednoznaczne instrumenty prawne. Wówczas wyłaniały się szanse na efektywne zarządzanie.
Właściciel naszego szpitala ma na głowie 24 podobne jednostki i nie ma pieniędzy. Na ogół nie przeszkadza i to już jest wiele.
Prywatyzacja podmiotów w samym Koszalinie jest w porównaniu z innymi rejonami - zaawansowana. Szpital Wojewódzki w Koszalinie był w przeszłości zoz-em zintegrowanym, zatrudniającym 2,5 tys. osób, scalającym placówki rozsiane w promieniu 40 kilometrów. Proces rozdzielenia nastąpił w roku 1991.
W podstawowej opiece zdrowotnej oraz w specjalistyce ambulatoryjnej działają prawie wyłącznie podmioty niepubliczne. Stułóżkowy Szpital Przeciwgruźliczy i Chorób Płuc oraz Hospicjum pozostały jednostkami publicznymi. W drodze oddolnej inicjatywy lekarzy aktualnie powstaje niepubliczny stacjonarny oddział psychiatryczny - w naszym szpitalu nigdy nie było takiego - wraz z zapleczem ambulatoryjnych świadczeń z tego zakresu. Nasza placówka raczej nie pójdzie w kierunku prywatyzowania oddziałów i rozdrobnienia na niepubliczne. Pomijając inne względy, aktualny stan prawny na to nie pozwala. Jeśli będę miał wpływ na bieg wypadków - i jeśli uda mi się przekonać raczej nieufny organ założycielski, samorządy zawodowe oraz decydentów wyższego szczebla - będę dążył do zintegrowania systemu opieki zdrowotnej w jeden duży organizm, rzecz jasna lepiej zarządzany niż znane nam zoz-y zespolone.
Zamysł ten zmierza do stworzenia połączonych naczyń dla zaspokojenia potrzeb zdrowotnych dużej populacji. Samorząd - i kasa chorych - obawiają się monopolisty, ale dla świadczeniodawców byłaby to duża szansa, zwłaszcza przy zastosowaniu - w płaceniu - stawki kapitacyjnej dla populacji 250-300 tys. osób.
Łatwiejsze byłoby poruszanie się - także pacjenta - po jednej organizacji. Można oczekiwać lepszego przepływu informacji, odpowiedzialności i decyzji oraz, oczywiście, większej efektywności ekonomicznej.
Skłaniam się ku takiemu rozwiązaniu po dogłębnym poznaniu zalet praktykowanego głównie w USA systemu zarządzania o nazwie managed care, co w języku polskim brzmi "opieka kierowana". Na razie nie widać klimatu do zaszczepienia tego systemu w Polsce. Nie tracę jednak nadziei i przy każdej okazji - szkoleń, konferencji - przedstawiam argumenty na jego poparcie.

* Dziękuję za rozmowę. Życzę pomyślnej realizacji tego zamysłu, oby w nieodległej przyszłości.


Mirosław Mikietyński, lat 44, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej, specjalista chirurgii i organizacji ochrony zdrowia - od dziesięciu lat kieruje Szpitalem Wojewódzkim w Koszalinie.

fot. Sławomir Pankowski