W ostatnich czasach zapanowała powszechna moda na krytykę ostrą i pryncypialną. Schemat jest niezwykle prosty: każde środowisko ma słuszne powody do narzekań, a znalezienie odpowiedzialnych nie stanowi problemu przy zastosowaniu zasady prostego oddziaływania. Dla niezadowolonych pacjentów - będą to lekarze i pielęgniarki, dla pracowników - pracodawcy, dla rządzonych - rząd, dla "nas" - "oni", dla "nich" - "my".

Miażdżącej krytyce towarzyszy na ogół podawanie rozwiązań, które albo są nierealne, albo niewiele lepsze od krytykowanych. Jedynym skutkiem dyskusji prowadzonej według podobnego systemu jest tylko jedno: okopywanie się stron na własnych pozycjach oraz zapiekanie w argumentacji i przekonaniu o słuszności swoich racji. Tym bardziej, że jak mawiała Krecia Pataczkówna "...racja jest jak .... (liczba kropek odpowiada wiernie temu czemuś) - każdy ma własną".

Staż podyplomowy
W aktualnym numerze "Gazety Lekarskiej" miałem rozpocząć kilkuodcinkową prezentację opisu stanu lekarskiego w Polsce, która miała być poszerzeniem analizy przedstawionej na V Nadzwyczajnym Krajowym Zjeździe Lekarzy w Mikołajkach. Miały się tam także znaleźć prognozy na lata 2008-2012.
Niestety, życie zmusiło mnie do rewizji tego planu. Otóż na początku września Ministerstwo Zdrowia zaprosiło na swojej stronie internetowej do konsultacji w sprawie projektu rozporządzenia dotyczącego stażu podyplomowego lekarzy i lekarzy stomatologów. Załączono również kolejną wersję projektu nowego rozporządzenia.
Dokument ten przesłano faksem do Naczelnej Izby Lekarskiej dopiero 26 września br. z żądaniem niezwłocznego zajęcia stanowiska. Najnowsza wersja projektu była odmienna od tej, nad którą dyskutowano już w środowisku. Zasadnicze zmiany to: skrócenie stażu z 18 do 13 miesięcy i zmiany organizacji i finansowania stażu podyplomowego, wynikające z wprowadzonych przez ustawę z 21 stycznia 2000 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z funkcjonowaniem administracji publicznej.
Prezes NRL zdążył przekazać Pani Minister uwagi dotyczące tego niedopracowanego projektu 28 września 2000 r., ale niestety nie zdążył zapobiec ukazaniu się podpisanego rozporządzenia w Dzienniku Ustaw z 29 września 2000 r. (nr 81, poz. 918). Co to może oznaczać? Każdy, kto jako tako zna procedury administracyjne i zasady wydawania czegokolwiek drukiem wie, że nie może ukazać się w Dzienniku Ustaw coś, co zostało podpisane na dwie godziny przed zamknięciem składu. Zatem cała zawierucha wokół tzw. konsultacji ze środowiskiem miała ze strony Ministerstwa Zdrowia jedynie podłoże czysto formalne. Projekt był zaklepany i zatwierdzony do podpisania.
W ten sposób do starego bałaganu dodano nowy. Teraz staże finansuje marszałek województwa, który przekazuje środki na ten cel uprawnionym podmiotom, tj. zawierającym z lekarzem lub lekarzem stomatologiem umowy na odbycie stażu (na wynagrodzenia stażystów i pochodne oraz za dyżury medyczne, a także ryczałt obejmujący wynagrodzenia koordynatorów, opiekunów itp.), podmiotom organizującym obowiązkowe szkolenia zawarte w programie stażu (prawo medyczne, etyka, orzecznictwo) oraz okręgowym izbom lekarskim (rejestracja i inne czynności przejęte od administracji).
Przez ponad rok obowiązywania poprzedniego rozporządzenia z 24 maja 1999 r. (Dz.U. nr 54, poz.571) wielokrotnie krytykowano bałagan związany z przekazywaniem środków finansowych na pensje dla stażystów, tajemnicze "znikanie" pieniędzy na wynagrodzenia dla koordynatorów i opiekunów, brak pieniędzy na opłacanie dyżurów i szkoleń prowadzonych w izbach. W przypadku stomatologów nie przyznano prowadzącym staże żadnych pieniędzy na zabiegi i procedury, które stażysta musiał wykonywać zgodnie z programem. Liczba ośrodków prowadzących staże uległa ograniczeniu, ponieważ mogły je prowadzić jednostki pełnoprofilowe, dysponujące także oddziałami intensywnej terapii. W licznych szpitalach powstał zatem tłok, a to nigdy nie sprzyjało wprowadzaniu lekarza stażysty w realia samodzielnego życia zawodowego.
Stara zasada, którą i dawniej musiał w jakimś zakresie przeżyć każdy młody lekarz: "przynieś, podaj, pozamiataj", czyli bycie wykonawcą poleceń na które nie ma już czasu nikt z personelu oddziału i "pisarzem historii choroby i obserwacji" - teraz zamieniała się wielokrotnie w zasadę "rób cokolwiek, ale nie przeszkadzaj". Nie dziwię się młodym lekarzom, że są sfrustrowani. Zamiast trafić na spokojnego i zrównoważonego mistrza, który omówi problemowego chorego, podyskutuje o życiu i pokaże jak wykonać różne praktyczne zabiegi i czynności - trafiają na zagonionych i znerwicowanych ludzi, którzy nie mają czasu i chęci na cokolwiek więcej niż wymagają tego codzienne okoliczności.
Wiem, że nie jest tak wszędzie, ale niemal regułą jest to, że młodzi lekarze na stażu znajdują więcej zrozumienia wśród nieco tylko starszych kolegów niż formalnych opiekunów.
Podobna sytuacja jak w codziennej pracy ma miejsce na dyżurach. W wielu miejscach, np. na ostrych dyżurach chirurgicznych, nie ma po prostu czasu na seminaria i demonstracje. Tymczasem nowelizacja rozporządzenia "intensyfikuje" szkolenie lekarzy stażystów poprzez zwiększenie liczby obowiązkowych dyżurów z czterech do ośmiu (patrz niżej).
Zapomnieli kochani nowelizatorzy, że równocześnie w par.13 ust. 6 ustalili godzinowe wynagrodzenie w wysokości 50% stawki godzinowej zasadniczego wynagrodzenia miesięcznego, o którym mowa w art. 32 ust.6 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Teraz rozumiem dlaczego w przedostatnim akapicie i ostatnim zdaniu ministerialnego uzasadnienia do nowelizacji rozporządzenia znalazły się sformułowania:
Skrócenie odbywania stażu z 68 tyg. szkolenia (w ramach 18 miesięcy) do obecnie proponowanych 52 tyg. (w ramach 13 miesięcy) skutkuje zmniejszeniem czasu szkolenia, jedynie o 46 godzin, w skali całego stażu, co przy w/w założeniach upraktycznienia studiów medycznych, daje możliwość właściwego przygotowania lekarza do samodzielnego wykonywania zawodu. Wejście w życie rozporządzenia nie spowoduje dodatkowych skutków finansowych dla budżetu państwa.
No pewnie. Nawet się zaoszczędzi. Przyjrzyjmy się teraz argumentom uzasadniającym skrócenie:
Uzasadnieniem dla skrócenia stażu podyplomowego jest:
o możliwość wprowadzenia w aktualnie opracowywanym "minimum programowym sześcioletnich studiów lekarskich" - upraktycznienia nauczania w zakresie czterech podstawowych dyscyplin medycznych, na ostatnim roku studiów, które powinno być odpowiednikiem praktyki studenckiej,
o intensyfikacja szkolenia lekarzy stażystów, poprzez zwiększenie liczby obowiązkowych dyżurów medycznych w ciągu miesiąca (z 4 na 8); pozwala to na realizację dotychczasowego programu stażu w ciągu 13 miesięcy, z uwzględnieniem czasu przeznaczonego na przysługujący stażystom urlop wypoczynkowy.
Nie można nie zauważyć, że pierwszy fragment uzasadnienia jest po prostu myśleniem życzeniowym. Sama możliwość wprowadzenia upraktycznienia nauczania w minimum programowym studiów lekarskich w zakresie czterech podstawowych dyscyplin nie oznacza, że zmiany takie mogą nastąpić w programach nauczania uczelni medycznych już w tym roku. Plany nauczania zostały już określone w przewodnikach dydaktycznych i obowiązują. Ich zmiana będzie możliwa nie wcześniej niż w przyszłym roku akademickim. A zatem ? Albo ministerstwo nie wie jaki jest tryb funkcjonowania uczelni, których jest organem założycielskim, albo chce znaleźć chłopca do bicia za rok, kiedy okaże się znowu, że taki program nie może być zrealizowany.
O minimum programowym studiów medycznych mówi się już wiele lat. Co może znaczyć, że ministerstwo powołuje się na aktualnie opracowywany program? Być może to, że zostanie on wprowadzony bez konsultacji ze środowiskiem akademickim. Pozwoliłoby to na podgrzewanie nastrojów absolwentów różnych uczelni medycznych mówiących o nierównoważności ich dyplomów oraz o tym, że Lekarski Egzamin Państwowy jako tzw. rzeczywisty miernik przygotowania zawodowego jest w istocie karą, ponieważ bez zdania tego superegzaminu dyplomowego nie można będzie od 2003 r. otrzymać stałego prawa wykonywania zawodu. Jak państwo pamiętają, wyniki Lekarskiego Egzaminu Państwowego mają dodatkowo służyć procedurze kwalifikującej do rozpoczęcia specjalizacji.
Z czym zatem będziemy mieli do czynienia w nadchodzącym roku 2001?
Po pierwsze, z gigantycznym bałaganem, bo konia z rzędem temu, kto da mi gwarancję, że do 31 grudnia br. marszałkowie województw zdążą w porozumieniu z właściwym podmiotem ustalić koszty prowadzenia szkoleń i potem bez opóźnienia przekazywać je zainteresowanym, a minister właściwy do spraw zdrowia zdąży określić np. koszty dofinansowania kosztów materiałowych związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych przez lekarza stomatologa i czy zapisany tam warunek zasięgnięcia opinii krajowego konsultanta w dziedzinie stomatologii ogólnej nie zostanie spełniony w taki sam sposób, jak konsultacja w sprawie samego rozporządzenia.

Kształcenie podyplomowe
Problemy ze stażem podyplomowym to nie jedyne kłopoty końca roku 2000. Od lipca dyskutowany jest projekt zmiany rozporządzenia w sprawie specjalizacji. O zastrzeżeniach do rozporządzenia z 25 marca 1999 r. (Dz.U. nr 31, poz. 302) nie będę pisał, bo "koń jaki jest, widzi każdy". Kosmetyczna nowelizacja z 27 stycznia 2000 r. (Dz.U. nr 6, poz.84) zmieniła nieco tryb postępowania kwalifikacyjnego, ale nie rozwiązała w żaden sposób znanego już wtedy problemu kończenia specjalizacji w tzw. starym trybie.   Co nowego?
Nowy projekt, zmieniający system zakłada wprowadzenie nowego tworu współdecydującego o programach i miejscach kształcenia lekarzy - kolegia lekarzy specjalistów. W par. 4 ust. 2 określono je jako "stowarzyszenie, działające pod nazwą kolegium lekarzy specjalistów", zastępując je, w razie nie utworzenia ich w danej specjalności "stowarzyszeniem działającym pod nazwą lekarskiego towarzystwa naukowego". Dalej, w ust. 4 tego paragrafu mówi się o tym, że "...kolegium powinno zrzeszać co najmniej 50% lekarzy specjalistów wykonujących zawód lekarza w danej dziedzinie medycyny".
Przejrzałem oba tomy "Prawa Medycznego" wydanego przez NIL i nigdzie nie znalazłem odpowiedzi na dwa pytania:

1. Jakie prawo ma stowarzyszona grupa, zrzeszająca ponad 50% specjalistów wykonujących zawód lekarza w danej dziedzinie medycyny do zastępowania umocowanych prawnie ciał kolegialnych?
2. Dlaczego zrównuje się w prawach przedstawicieli samorządu lekarskiego z przedstawicielami nie istniejących i nie mających umocowania prawnego kolegiów w komisjach prowadzących postępowanie kwalifikacyjne i w komisjach egzaminacyjnych?
Znam dość dobrze rolę jaką pełnią kolegia lekarzy specjalistów w Wielkiej Brytanii i byłbym skłonny zaakceptować pojawienie się takich ciał, ale nie jako bytów powstających i działających pod rządami ustawy o stowarzyszeniach, lecz w ramach samorządu lekarskiego.
Drugim "novum" projektu jest przemycony cichaczem w par. 6 ust.1 pomysł stworzenia "regionalnych ośrodków kształcenia lekarza rodzinnego". Cudownie przemyślnym wybiegiem jest to, że ich istnienie w jednostce organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne - jest warunkiem niezbędnym do uzyskania akredytacji do prowadzenia takiego szkolenia. Nie wdając się dalej w domniemane szczegóły pomysłu - gratuluję twórcom umiejętności znajdowania miejsca w życiu.
Równie interesujące jest w tym paragrafie to, że o liczbie lekarzy specjalizujących się w danej dyscyplinie będą decydować nie potrzeby zdrowotne ludności kraju, lecz liczba określająca sumę maksymalnej liczby miejsc we wszystkich ośrodkach, które zostaną akredytowane. Zręcznie wmontowano w to konsultantów wojewódzkich, których tryb powoływania i zadania opisane w projekcie innego rozporządzenia uczyni życie specjalizującego się lekarza jednym wielkim pasmem sukcesów i radości.
Kolejnym kwiatem jest tryb odbywania specjalizacji. Optymalną formą specjalizacji, spełniającą postulat intensywnego szkolenia jest rezydentura. Czytając kolejne artykuły projektu rozporządzenia odnosi się jednak wrażenie, że wymagania od specjalizującego się w innych trybach są bliskie obowiązujących rezydenta, ale nie ma zagwarantowanych pieniędzy na same rezydentury.
Oczywiście w projekcie nie musi być zawarta deklaracja państwa o finansowaniu systemu specjalizacyjnego i kształcenia ustawicznego. Może jednak warto byłoby przedyskutować problem, czy kształcenie specjalizacyjne nie powinno być finansowane w całości przez państwo w zakresie, jaki uzna ono za niezbędny dla określonego poziomu świadczeń zdrowotnych. W pozostałych zaś przypadkach, poza tym limitem - lekarze mogą się specjalizować na własny koszt i niejako na własne ryzyko, że nie znajdą zatrudnienia lub nie wykorzystają swoich nowych umiejętności. Rozwiązanie takie jest może bolesne, ale przynajmniej klarowne.
Teraz bowiem Rząd i ministerstwo udają, że realizują zasadę powszechnego dostępu lekarzy do doskonalenia zawodowego. W istocie każą im to robić wyłącznie na własny koszt, bo liczba rezydentur jest śmiesznie niska i na ogół rozdawana "po uważaniu". Każdy kurs cząstkowy i dodatkowy, zakupy książek i czasopism, wyjazdy na konferencje itp. to z kolei okradanie skąpych budżetów domowych lub praca ponad miarę i siły.
W czasie dyskusji o specjalizacjach, jaką prowadziliśmy w poprzednich latach, pojawił się także pomysł, by mniej więcej w połowie trwania szkolenia specjalizacyjnego (na ogół po 2 latach) wprowadzić postępowanie weryfikujące postępy szkoleniowe. W naszym zamyśle było to postępowanie dopingujące do intensywnej pracy. Tym bardziej nie są dla mnie jasne intencje punktów 4 i 5 ustępu 1 w paragrafie 3 projektu.
Punkt 4 mówi o sprawdzeniu wiedzy teoretycznej i nabytych umiejętnościach praktycznych z oceną realizacji programu, kolokwium z prawa medycznego, odbyciem kolokwiów cząstkowych i zaliczeniem sprawdzianów z zakresu wiedzy teoretycznej i umiejętności praktycznych, oceną pracy poglądowej lub oryginalnej i w pkt. 5 wykazanie się praktyczną znajomością przynajmniej jednego z języków kongresowych.
Nigdzie potem nie powiedziano, jakie skutki pozytywne i negatywne może mieć nie zaliczenie jednego lub więcej elementów. Czy można je podciągnąć pod zapis par.17 ust.5, gdzie kierownik specjalizacji, po uzyskaniu opinii konsultanta wojewódzkiego oraz konsultanta krajowego, wnosi do ministra o podjęcie decyzji o przerwaniu szkolenia specjalizacyjnego z powodu nie realizowania programu specjalizacji?
Pomijam paranoidalny tryb przerwania specjalizacji (poza rezydenturą, gdzie obowiązuje umowa o pracę finansowaną ze środków publicznych), ale gdzie tu kryteria oceny, że ktoś "nie realizuje"?
Czy lekarz nie mający pieniędzy na kursy językowe (patrz pkt. 5) powinien sam zrezygnować z rezydentury, czy może przeznaczyć część wynagrodzenia na lekcje języka?
A jak nie zda kolokwium lub nie będzie miał potwierdzonych protokołów wykonanych samodzielnie zabiegów operacyjnych, bo trzymał tylko haki, albo takich zabiegów akurat nie było?
A co będzie, jeżeli stomatolog nie wykaże się wykonaniem jakichś zabiegów lub np. protez, bo prowadzącemu szkolenie ośrodkowi zabrakło "punktów"?
Nie znalazłem także opisu trybu odwoławczego i jeszcze paru drobiazgów, o których zmilczę.
Chciałbym się dowiedzieć, dlaczego jednostki organizacyjne, prowadzące szkolenie specjalizacyjne, obowiązane są spełnić wymogi określone rozporządzeniem w terminie do 31 grudnia 2001 r. i dlaczego w tym samym terminie mają zostać zatwierdzone przez ministra programy specjalizacji, skoro już one istnieją. Wiele z nich wymaga oczywiście poprawek, ale czy to oznacza, że lekarze, którzy z trudem weszli w system specjalizacyjny po ponad rocznym okresie oczekiwania, mają teraz zacząć się denerwować przewidywanymi zmianami i dodatkowymi kolokwiami?
Celowo nie poruszam zagadnień związanych z relacjami pomiędzy wojewódzkimi ośrodkami metodyczno-organizacyjnymi a okręgowymi izbami lekarskimi i samej procedury kwalifikacyjnej. To odrębny rozdział wymagający także doprecyzowania list specjalności oraz decyzji o tym, co zrobić z lekarzami nie mającymi uprawnień specjalistów w świetle obowiązującego jeszcze rozporządzenia. Tym palącym zagadnieniem dla ok. 20 000 lekarzy projekt nowego rozporządzenia także się nie zajmuje.

Co robić? Jak działać?
Czy polskie środowisko lekarskie jest monolitem bez skazy? Oczywiście nie! Tak jak nie jest monolitem żadne środowisko lekarskie w jakimkolwiek cywilizowanym i demokratycznym państwie na świecie. Interes radiologa nie jest i nie będzie idealnie wspólny z interesem chirurga, aktywność zawodowa stomatologa ma stosunkowo niewiele wspólnego z pracą lekarza rodzinnego, a pole oddziaływań profesora różni się znacznie z zakresem możliwości lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz pracodawca ma również nieco odmienne preferencje od lekarza będącego jego pracownikiem. Niestety, różne są także cele lekarzy zatrudnionych na stanowiskach administracyjnych i tych praktykujących.
Jeden z prezydentów Stanów Zjednoczonych, nie bardzo lubiany przeze mnie powiedział: nie pytaj co twój kraj może zrobić dla ciebie, zastanów się co ty możesz zrobić dla swojego kraju. Nawet jeżeli cytat nie jest dokładny, to chodzi dokładnie o to, by przestać narzekać, a zabrać się do roboty. Lekarzu praktyku, stomatologu, klinicysto! Nie chcesz, by urzędnik z Bardzo Ważnego Ministerstwa pisał dla ciebie rozporządzenia, które utrudniają ci życie? No to masz Samorząd Lekarski, który zrzesza ponad sto tysięcy osób, dysponuje aparatem administracyjnym, pomocą prawników, możliwością konsultacji i dyskusji w kolegialnych ciałach przedstawicielskich. A może zechcesz działać w komisjach samorządu w swojej OIL? A może, skoro jesteś już tym wszystkim zniechęcony - odpowiesz na kolejny apel, złapiesz za pióro i przyślesz swoje uwagi lub opis bolączek?
Jeden z moich medycznych guru nazwał mnie przed wieloma laty, kiedy jeszcze nie byłem ani profesorem, ani nawet doktorem, nieuleczalnym romantykiem z pragmatycznym umysłem. Po latach wiem, że prawdziwa jest chińska przypowieść o patyczkach: jeden złamać bardzo łatwo, dziesięciu już nie da rady. A nas jest ponad sto tysięcy! Może kiedy zaczniemy dyskutować między sobą i z naszymi kolegami rozproszonymi po różnych stanowiskach, to przestaniemy kopać i zapiekać się w poglądach.

Piotr Zaborowski

fot. Marek Stankiewicz