Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudnionego w nim lekarza - jak przełożony za podwładnego, a przesłanką jego odpowiedzialności jest wina lekarza

Biruta Lewaszkiewicz-Petrykowska

Przeprowadzane reformy służby zdrowia nie pozostają bez wpływu na cywilną odpowiedzialność z tytułu szkód wyrządzonych lub powstałych w związku z szeroko pojętymi świadczeniami medycznymi.

Wykształciły się wyraźnie 2 sektory: publiczny i prywatny, które zresztą wzajemnie się przenikają. W sektorze publicznym brak więzi umownej między lekarzem (zakładem opieki zdrowotnej) a pacjentem.
W sektorze publicznym stosunek pacjent - lekarz, czy pacjent - instytucja lecząca, dopełniony jest przez więź prawną, jaka istnieje między pacjentem a jednostką odpowiedzialną za dystrybucję i organizację świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, czyli między pacjentem a kasą chorych. W sektorze prywatnym z reguły mamy do czynienia z umową między lekarzem lub jednostką świadczącą usługi medyczne a pacjentem.
Publiczna służba zdrowia funkcjonuje w oparciu o przepisy ustawy z 6 lutego 1997 r. o ubezpieczeniach zdrowotnych w kształcie obowiązującym od 1 stycznia 1999 r. W tym sektorze organizacją i dystrybucją świadczeń zajmuje się kasa chorych. Każdy ubezpieczony może wybrać dla siebie dowolną kasę chorych. Do systemu świadczenia usług zdrowotnych włączone są zakłady publiczne (państwowe, komunalne), zakłady prywatne (spółki, spółdzielnie) a nawet lekarze prowadzący indywidualne praktyki lekarskie, powiązani umową z kasą chorych. Ustawa nie wprowadza żadnych ograniczeń podmiotowych, gdy chodzi o zawieranie umów między kasą chorych a świadczeniodawcami usług medycznych. Powstają wielopłaszczyznowe stosunki prawne między pacjentem a kasą chorych, pacjentem a Zakładem Opieki Zdrowotnej, pacjentem a lekarzem.
Natura prawna kas chorych nie jest do końca jasna, ale wiadomo, że organizacja świadczeń medycznych w ramach powszechnego ubezpieczenia należy do sfery publicznoprawnej i jest jednym z obowiązków obciążających władzę publiczną. Wiadomo też, że kasy mają osobowość prawną - są osobami prawnymi prawa publicznego. Obowiązki, które spoczywają na kasie i za których należyte wykonanie kasa może ponosić odpowiedzialność - również odpowiedzialność odszkodowawczą - zostały dość dokładnie wymienione w ustawie o ubezpieczeniach zdrowotnych (art. 61 i następne ustawy o PUZ z 1997 r.). Te przepisy, między innymi, zobowiązują kasy do zagwarantowania ubezpieczonym dostępności świadczeń medycznych, zagwarantowania ich odpowiedniej jakości, dobrej organizacji i sprawnej dystrybucji. Kasy mają także obowiązek bieżącej kontroli zawartych kontraktów w aspekcie stosowania odpowiedniego postępowania w zakresie diagnostyki i terapii.

Odpowiedzialność kasy chorych za funkcjonowanie służby zdrowia
Kasa chorych może ponosić odpowiedzialność cywilną wobec pacjentów, jeśli nienależycie wypełnia obciążające ją obowiązki. Odpowiada z tytułu własnej winy za niedopełnienie obowiązków legalnych, które obciążają ją z mocy prawa.
W polskim prawie cywilnym istnieją 2 reżimy odpowiedzialności: odpowiedzialność kontraktowa (z tytułu niewykonania zobowiązania) i odpowiedzialność deliktowa (za wyrządzenie szkody poza stosunkiem umownym). Pacjent dokonując wyboru kasy chorych dokonuje jakby przyjęcia oferty złożonej przez kasę chorych w danym regionie. Gwarantowane przez kasę usługi są jej ofertą. W tym momencie powstaje stosunek umowny między kasą chorych a każdym z ubezpieczonych. Na podstawie tej umowy kasa odpowiada wobec każdego ubezpieczonego za należyte wykonanie obciążającego ją zobowiązania. Odpowiedzialność umowna na podstawie art. 474 kc obejmuje odpowiedzialność za działania wszystkich osób, z których pomocą dłużnik swoje zobowiązanie wykonuje (odpowiada jak za własne działania). Zatem kasa chorych ponosi ryzyko działania lekarzy, zakładów medycznych, za pomocą których wykonuje swoje podstawowe obowiązki.
Jeżeli na skutek utrudnionej dostępności, złej organizacji pracy służby zdrowia, a nawet zawarcia umowy z lekarzem, który ma złą opinię, pacjent poniesie szkodę, powinna za nią odpowiadać kasa chorych. Wprowadzenie konstrukcji łańcucha umów (pacjent-kasa-zoz-lekarz, który ma zawartą umowę z kasą) z punktu widzenia chorego nie zawsze jest korzystne, bo przy odpowiedzialności kontraktowej istnieje tylko obowiązek naprawienia pełnej szkody o charakterze majątkowym, nie ma natomiast zadośćuczynienia za doznaną krzywdę. Zadośćuczynienie za krzywdę moralną, cierpienia fizyczne występuje tylko w razie odpowiedzialności deliktowej (z tytułu czynów niedozwolonych).
Ponieważ jednak obowiązki kasy chorych wobec wszystkich ubezpieczonych obciążają ją z mocy ustawy (są to tzw. obowiązki legalne), ich naruszenie może skutkować także odpowiedzialnością kasy o charakterze deliktowym (art. 415,416,430 k.c.). kasa chorych odpowiada za własne działania w zakresie organizacji służby zdrowia, jak i za lekarza, świadczącego usługi w ramach kontraktu.
Kasa chorych może odpowiadać za lekarza jak za podwładnego. W zakresie wykonywania obowiązków w ramach kontraktu z kasą chorych lekarz jest w pewien sposób podwładny. Stosunek podwładności w prawie cywilnym na gruncie art. 430 kc jest znacznie szerzej ujmowany niż stosunek przełożony-podwładny w hierarchii służbowej, a w każdym razie nie może być ograniczony do stosunku pracodawca-pracownik. Stosunek podwładności jest znacznie szerszy i może występować nawet przy bardzo wysokich kwalifikacjach podwładnego i nawet w sytuacji, kiedy wykonawca bezpośredni zachowuje daleko posuniętą autonomię i samodzielność.
Lekarz prowadzący gabinet prywatny na podstawie kontraktu z kasą chorych w zakresie wynikającym z kontraktu podlega jej ogólnemu nadzorowi (godziny pracy, standard). kasa nie może zwolnić się z odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną pacjentowi z winy tego lekarza. To nie wyklucza, oczywiście, osobistej odpowiedzialności lekarza - przy odpowiedzialności deliktowej będziemy mieli wówczas do czynienia z odpowiedzialnością solidarną (art. 441 kc).
Kasy chorych powinny zdać sobie sprawę, że nie tylko organizują i zapewniają system ochrony zdrowia, ale odpowiadają za jego funkcjonowanie. Z punktu widzenia pacjenta skierowanie roszczenia przeciwko kasie chorych może być korzystniejsze - ma bowiem gwarancję, że kwota zasądzona będzie w pełni wypłacona i łatwiejsza do egzekucji.

Odpowiedzialność zakładu opieki zdrowotnej
Pewne zasady odpowiedzialności cywilnej wspólne są dla wszystkich zoz-ów, niezależnie od tego jaki jest ich status prawny (szpital, klinika, zoz publiczny czy leczniczy zakład prywatny). Zakład leczniczy ponosi odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przez zatrudnionego w nim lekarza - jak przełożony za podwładnego, a przesłanką jego odpowiedzialności jest wina lekarza.
W zakładzie opieki zdrowotnej chory z reguły ma do czynienia z całym zespołem ludzi uczestniczących w różnym charakterze w procesie leczenia i diagnozowania. Niejednokrotnie trudne jest wyodrębnienie i ustalenie osoby bezpośrednio winnej szkodliwego działania. W takich przypadkach orzecznictwo polskie i obce ucieka się do konstrukcji winy anonimowej, bezimiennej. Chodzi o sytuacje, gdy w świetle okoliczności, w jakich doszło do wyrządzenia szkody jest rzeczą niewątpliwą, że zaniedbanie miało miejsce, ale nie można ustalić kto personalnie dopuścił się niedbalstwa.
Jeżeli np. zaniedbania w sposób ewidentny dopuścił się personel zatrudniony przy wykonywaniu operacji, to w istocie obojętne jest, która z tych osób dopuściła się tego konkretnego zaniedbania i jakie były jej kwalifikacje zawodowe - za szkodę odpowiada szpital. Może zoz odpowiadać także za winę własną, jeżeli nie wypełnia określonych obowiązków, które obciążają go jako zakład. Ocena winy zakładu ma charakter zobiektywizowany. Podstawowym obowiązkiem każdego zoz-u jest zapewnienie dobrej organizacji pracy, bezpieczeństwa, higieny, właściwej opieki nad chorym. Tu na pierwszy plan wysuwa się obowiązek zatrudnienia wykwalifikowanego personelu. Dotyczy to personelu medycznego wszystkich szczebli.
Jeżeli szpital podejmie się określonych zadań przy braku kompetentnego personelu, samo to oznacza jego winę.
Mówi się, że szpital odpowiada nie tylko za wadliwości w działaniu personelu, ale także, gdy np. przy braku odpowiednich specjalistów przeprowadza zabieg chirurgiczny określonego typu. Dyrekcja albo powinna skompletować konieczną ekipę, albo przekazać chorego do innego szpitala.
Zatrudnienie niefachowych czy znanych z niestaranności lekarzy lub personelu pomocniczego również może być poczytane za winę zakładu.
Zakład ponosi odpowiedzialność za rzeczy i materiały jakie stawia do dyspozycji personelu (dobra jakość, w odpowiednim stanie). W orzecznictwie uznano, że szpital ma obowiązek konserwacji i kontroli dopuszczanego do użytku sprzętu. Jeżeli z powodu niesprawności sprzętu pacjent poniesie szkodę - uważane jest to za zawinione zaniedbanie. Podobnie, gdy chodzi o leki.
Obowiązkiem szpitala jest dostarczenie właściwych leków, zapewnienie odpowiedniego ich przechowywania, zagwarantowanie systemu wydawania wykluczającego pomyłki.
Kolejny obowiązek zakładu, który na całym świecie "robi zawrotną karierę" to tzw. obowiązek zapewnienia bezpieczeństwa pobytu chorego. Ten obowiązek występuje w 2 ujęciach. Jako ochrona pacjenta przed nim samym (zagwarantowanie odpowiedniej opieki i nadzoru, szczególnie w szpitalach psychiatrycznych) oraz jako ochrona pacjenta przed zakażeniem szpitalnym.
Zawsze uważano, że lekarz ma obowiązek starannego działania, ale nie zobowiązuje się do określonego rezultatu. Teraz w aspekcie bezpieczeństwa (ochrony przed zakażeniem szpitalnym) uważa się, że nie wystarczy, że zakład działał starannie i robił wszystko, by zabezpieczyć pacjenta przed zakażeniem. Jeśli dojdzie do zakażenia, zakład odpowiada w istocie za rezultat. Ten problem jest szczególnie aktualny, gdy chodzi o zakażenie żółtaczką, a przede wszystkim wirusem HIV. Powszechnie przyjmuje się, że jeżeli zakażenie nastąpi w czasie pobytu w szpitalu, jest to wystarczająca podstawa do ustalenia odpowiedzialności zakładu za wszystkie konsekwencje. Pacjent musi jedynie wykazać, że w momencie przyjmowania go do szpitala nie był zakażony. Szpital nie może zwolnić się od tej odpowiedzialności.

Odpowiedzialność cywilna lekarza
W prawie polskim odpowiedzialność lekarza tradycyjnie ukształtowana jest według reguł odpowiedzialności deliktowej.
Cywilna odpowiedzialność lekarza zaliczana jest do kategorii tzw. odpowiedzialności zawodowej - za niedopełnienie obowiązków zawodowych. Obciąża lekarza w stosunku do bezpośrednio poszkodowanych i osób trzecich, czyli pośrednio poszkodowanych (roszczenia rentowe ze strony najbliższej rodziny w razie śmierci chorego). Ocenie podlega całokształt zachowania lekarza, a nie tylko te zachowania, które bezpośrednio związane są z procesem diagnozy i terapii.
Lekarz zawsze odpowiada na zasadzie winy. Wina oceniana jest według ogólnych reguł odpowiedzialności cywilnej.
Na każdym profesjonaliście ciążą 2 podstawowe obowiązki: kompetencji i udzielania informacji. Obowiązek kompetencji jest najbardziej charakterystyczny ze wszystkich obowiązków zawodowych. Chodzi o kompetencje rzeczywiste (nie formalne, papierowe kwalifikacje, ale rzeczywistą wiedzę, śledzenie postępu nauki, umiejętności praktyczne). Jeśli specjalista przestaje śledzić postępy w swojej dziedzinie, przestaje być specjalistą. Z tym łączy się problem błędu lekarskiego.
Naruszenie obowiązku kompetencji, jak naruszenie każdego obowiązku wyczerpuje obiektywny element winy, tzn. element bezprawności. Z tym zagadnieniem łączy się problem błędu lekarskiego, czyli takiego zachowania lekarza, które pozostaje w sprzeczności z zasadami wiedzy medycznej. Zwraca się uwagę, że nie chodzi o zaniedbania czysto techniczne ani o kwestie zawinienia podmiotowego. Błąd to wyłącznie wykroczenie przeciw sztuce lekarskiej, na skutek czego działanie lekarza traci cechy działania właściwego, odpowiedniego.
W orzecznictwie podkreśla się, że stwierdzenie tzw. błędu lekarskiego samo w sobie nie przesądza jeszcze o odpowiedzialności lekarza. Wyczerpuje jedynie element obiektywny (element bezprawności), ale pozostaje jeszcze problem subiektywnego zawinienia.
Popełnienie błędu lekarskiego jednak, podobnie jak naruszenie obowiązku kompetencji, może stawiać pod znakiem zapytania kompetencje lekarza, którego zachowanie oceniamy. Dlatego w każdej sytuacji należy zastanowić się nad rodzajem i charakterem błędu. Są takie błędy, które w sposób oczywisty świadczą o braku wiedzy. Same w sobie stanowią dowód niekompetencji i same w sobie oznaczają winę, bez potrzeby przeprowadzania dalszych dowodów. Zasadę tę stosuje się do wszystkich profesjonalistów. Lekarze nie mogą być z tego wyłączeni. Ignorancja jest równoznaczna z winą. A brak wiadomości, których - oceniając rzecz rozsądnie - należałoby oczekiwać, stanowi naruszenie obowiązku kompetencji. Lekarz także musi znać granice swoich kompetencji i nie powinien podejmować czynności przekraczających jego wiedzę i umiejętności (z jednym wyjątkiem, gdy chodzi o ratowanie życia). Uważa się, że sam fakt podjęcia się przez lekarza działania przekraczającego jego wiedzę i umiejętności stanowi naruszenie obowiązku kompetencji.
Drugi podstawowy obowiązek każdego profesjonalisty to obowiązek udzielenia informacji lub udzielenia rady.
Lekarz powinien nie tylko poinformować pacjenta o stanie zdrowia, ale też o metodach, sposobach leczenia i uzyskać na ich stosowanie zgodę, i to tzw. zgodę oświeconą - pacjent musi wiedzieć na co się zgadza. Zgodnie z orzecznictwem SN zgoda musi być wyraźna i nie wolno jej domniemywać na podstawie okoliczności. W szczególności bierna postawa chorego, brak zastrzeżeń i obiekcji nie mogą być poczytane za zgodę i nie świadczą o zgodzie. Doradzałabym lekarzom, by zawsze upewnili się, czy pacjent zrozumiał informacje i wie na co wyraził zgodę.
Specyficzne postacie bezprawności to naruszenie obowiązku niesienia pomocy, naruszenie tajemnicy lekarskiej. Problem naruszenia obowiązków wynikających z przepisów ustawy czy z natury rzeczy to obiektywna strona działania. Ale by lekarz poniósł odpowiedzialność cywilną, jego działanie musi być również zawinione, czyli musi istnieć subiektywny element winy. Umyślna wina lekarska występuje niesłychanie rzadko, praktycznie nie zdarza się. Na ogół wina lekarza przyjmuje postać winy nieumyślnej, z reguły niedbalstwa. Wina lekarza musi być udowodniona.
Procesy lekarskie cieszą się złą sławą dlatego, że opinie biegłych są na ogół niejasne i pokrętne. Jest to, moim zdaniem, fałszywie rozumiana solidarność zawodowa, która szkodzi całemu środowisku. Biegły zamiast pomagać sądowi czasem mu przeszkadza. Z drugiej strony, procesy te cieszą się złą sławą na skutek zbytniego asekuranctwa samych sędziów, którzy powołują biegłych czasem zupełnie niepotrzebnie. Jest to zjawisko, które występuje na całym świecie i obserwujemy je od czasu, gdy znana jest literatura na temat procesów lekarskich, czyli od początku XIX w.
Sądy różnych krajów różnie sobie z tym radzą. Orzecznictwo francuskie np. zwraca uwagę, że w praktyce występują 3 rodzaje win lekarskich. Francuzi wyróżniają winy będące banalną nieostrożnością (podanie leku przeterminowanego, pozostawienie ciała obcego w polu operacyjnym, transfuzja krwi nieodpowiedniej grupy itp.), winy przeciwko zasadom humanitaryzmu (naruszenie godności chorego, nie uzyskanie zgody na leczenie, naruszenie tajemnicy lekarskiej, odmowa udzielenia pomocy, wydanie zaświadczenia niezgodnego z prawdą) i winy techniczne - ściśle medyczne (związane z profilaktyką, diagnozowaniem, terapią, np. zastosowanie nieodpowiedniej metody operacji). Jedynie ten ostatni rodzaj winy wymaga oceny biegłych.
Warto byłoby chyba z tego doświadczenia skorzystać.

Biruta Lewaszkiewicz-Petrykowska

Autoryzowane fragmenty wykładu wygłoszonego w Lublinie przez sędzinę Trybunału Konstytucyjnego prof. dr hab. Birutę Lewaszkiewicz-Petrykowską.

opr. Maria Przesmycka

Przedruk z "Medicusa", pisma OIL w Lublinie.

Lekarz zawsze odpowiada na zasadzie winy, która oceniana jest według ogólnych reguł odpowiedzialności cywilnej