8 czerwca br. zakończyła pracę specjalna podkomisja sejmowej Komisji Zdrowia zajmująca się rozpatrzeniem 8 projektów nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (puz). Pracowała kilka miesięcy. W pracach jej brali aktywny udział przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej (Ewa Kralkowska i Zbigniew Brzezin).

Projekt nowelizacji ustawy o puz, to 27 stron maszynopisu i swoją objętością zbliża się do objętości samej ustawy. Dorobek podkomisji kierowanej przez posła Szymańskiego (lekarz, AWS) został przekazany do Komisji Zdrowia, która przygotuje ostateczną wersję do przedłożenia Sejmowi.
W trakcie obrad podkomisji głos przedstawicieli NRL był wielokrotnie wysłuchiwany, dlatego w projekcie wiele zapisów zgodnych jest z opinią środowiska lekarskiego. Na życzenie Naczelnej Rady Lekarskiej przekazuję treść najważniejszych proponowanych zapisów (nie sposób bowiem zamieścić całości projektu; dla zainteresowanych jest on oczywiście dostępny w Naczelnej Izbie Lekarskiej) z jednoczesnym apelem, aby lobbować na rzecz oczekiwanych przez nas rozwiązań. Jest to możliwe wszędzie tam, gdzie mamy dostęp do posłów i senatorów, zwłaszcza lekarzy, w naszych okręgach wyborczych.
Mając nadzieję, że wszyscy zainteresowani dysponują tekstem obowiązującej ustawy (Dz. U. 28 z 1997 r., 117,144 i 162 z 1998 r., 45, 49 i 110 z 1999 r. oraz 12 i 18 z 2000 r.) przedstawiam tylko propozycje nowelizacji zawarte w dokumencie podkomisji (druk sejmowy nr 1456).
o W art. 1a w pkt 7 na końcu zdania kropkę zastępuje się przecinkiem i dodaje się pkt 8 w brzmieniu:
"8) gwarancji państwa"
Zapis przypomina o zapomnianej w ostatnim czasie konstytucyjnej odpowiedzialności państwa za realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia obywateli.
o W art. 4 ust. 8 otrzymuje brzmienie:
"8. Kasa chorych nie może prowadzić zakładów opieki zdrowotnej, nie może być ich właścicielem ani nie może posiadać w jakiejkolwiek formie praw własności w stosunku do podmiotów prawnych prowadzących zakłady opieki zdrowotnej i apteki, w szczególności nie może być akcjonariuszem lub udziałowcem spółek prowadzących zakłady opieki zdrowotnej, akcjonariuszem lub udziałowcem spółek prowadzących obrót lekami."
Zapis jednoznacznie oddziela kasę chorych od możliwości wykonywania zadań, które ma ona zlecać świadczeniodawcom i aptekom.
o W art. 7:
w pkt 9 po wyrazach "poza zakładem opieki zdrowotnej" dodaje się wyrazy "w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej",
w pkt 23 po wyrazie "oraz" dodaje się wyrazy "grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek, położnych".
Zapis do listy podmiotów mogących zawierać umowy z kasą chorych dopisuje także grupowe praktyki lekarskie.
o Art. 19 otrzymuje brzmienie:
"Art. 19. Składka na powszechne ubezpieczenie zdrowotne wynosi 9% podstawy wymiaru składki, z zastrzeżeniem art. 20 i art. 169g."
Zapis podnosi dotychczasowy wymiar składki z 7,5% do 9% , tj. w praktyce nakłady na ochronę zdrowia o około 5 mld zł.
o Art. 22 otrzymuje nowe brzmienie, a w tym m. in. pkt 4:
"4. Składka na ubezpieczenie zdrowotne nie jest opłacana od dodatkowych przychodów przez osoby, których świadczenie emerytalne lub rentowe nie przekracza miesięcznej kwoty najniższego wynagrodzenia, a dodatkowe przychody nie osiągają miesięcznie 50% kwoty najniższej emerytury."
Zapis zwalnia z opłacania składki m. in. lekarzy spełniających takie warunki.
o Po art. 22 dodaje się art. 22a, którego ust. 1 otrzymuje brzmienie:
"1. W przypadku gdy składka na ubezpieczenie zdrowotne obliczona przez płatnika, o którym mowa w art. 24 ust. 1-8, zgodnie z przepisami art. 19-22, jest wyższa od zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych obliczonej przez tego płatnika zgodnie z przepisami ustawy, o której mowa w art. 30 ust 1, składkę obliczoną za poszczególne miesiące obniża się do wysokości tej zaliczki."
Zapis dotyczy również lekarzy osiągających niewielkie dochody np. z indywidualnej praktyki lekarskiej.
o W art. 31:
w ust. 2 pkt 6 otrzymuje brzmienie:
"6) opiekę nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu i karmienia piersią, opiekę prenatalną nad płodem i opiekę nad noworodkiem oraz wstępną ocenę stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia,"
po ust. 2 dodaje się ust. 3-5 w brzmieniu:
"3. Na wniosek ubezpieczonego, zarząd kasy chorych, do której należy ubezpieczony, może w drodze decyzji w terminie 7 dni wyrazić zgodę na uzyskanie świadczeń zdrowotnych udzielanych przez świadczeniodawcę mającego podpisaną umowę na ich udzielanie z inną kasą chorych, w szczególności gdy:
1) dane świadczenie zdrowotne nie jest udzielane przez świadczeniodawców mających podpisaną umowę z kasą chorych, do której należy ubezpieczony,
2) umożliwi to opiekę członka rodziny.
4. Ubezpieczony może w terminie 7 dni odwołać się do rady kasy chorych od decyzji wydanej przez zarząd.
5. Koszty świadczeń zdrowotnych, o których mowa w ust. 3, są rozliczane bezpośrednio pomiędzy właściwymi kasami chorych."
Zapisy regulują sprawę tzw. promes, których praktyka budziła wiele wątpliwości i protestów.
o W art. 31a:
pkt 5 otrzymuje brzmienie:
"5) szczepienia ochronne inne niż wynikające z odrębnych przepisów, z zastrzeżeniem ust. 1a,",
pkt 7 otrzymuje brzmienie:
"7) świadczenia zdrowotne, leki i lecznicze środki techniczne finansowane z budżetu państwa."
Po ust. 1 dodaje się ust. 1a w brzmieniu m. in.:
"1a. Szczepionki przy wykonywaniu szczepień ochronnych, o których mowa w ust. 1 pkt 5, finansowane są z budżetu państwa."
w ust. 2 zdanie trzecie otrzymuje brzmienie:
"Koszty tych świadczeń oraz koszty transportu ubezpieczonego za granicę i transportu do kraju są finansowane z budżetu państwa."
dodaje się m. in. ust. 5 w brzmieniu:
"5. Minister właściwy do spraw zdrowia po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych określi, w drodze rozporządzenia:
1) wykaz świadczeń zdrowotnych, leków i leczniczych środków technicznych, o których mowa w ust. 1 pkt 7 ze względu na:
a) szczególnie wysokie koszty,
b) wymagania dotyczące szczególnych kwalifikacji personelu,
c) konieczność użycia specjalistycznej aparatury lub technologii medycznej,
2) tryb nabywania oraz przekazywania świadczeniodawcom leków i leczniczych środków technicznych w drodze ich zamówienia wspólnego oraz tryb przekazywania środków publicznych na zakup leków i leczniczych środków technicznych."
Zapisy bardziej precyzyjnie niż dotychczas opisują, jaki zakres przedmiotowy mają finansować kasy chorych, co należy do kompetencji państwa, a co obywatele finansują sami.
o W art. 31b po ust. 2 dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
"3. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw oświaty i wychowania oraz ministrem właściwym do spraw edukacji po zasięgnięciu opinii Krajowego Związku Kas Chorych, Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, uwzględniając szczególną rolę profilaktyki zdrowotnej, w tym promocji zdrowia, dla dzieci określi, w drodze rozporządzenia, w odniesieniu do świadczeń udzielanych dzieciom do lat 18 oraz studentom do lat 26, zakres świadczeń profilaktycznych w szczególności badań przesiewowych wraz z określeniem wieku dziecka, w jakim te badania są przeprowadzane."
Zapis wychodzi naprzeciw licznym postulatom środowisk medycznych, zwłaszcza z kręgów pediatrii.
o W art. 31c:
ust. 1 i 2 otrzymują brzmienie:
"1. Ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego, łącznie z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w izbie przyjęć, na podstawie skierowania lekarza mającego prawo do wykonywania zawodu oraz felczera ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne.
2. Ubezpieczony ma prawo do wyboru szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę z kasą chorych, do której ubezpieczony należy."
skreśla się ust. 3
ust. 4 otrzymuje brzmienie:
"4. Minister właściwy do spraw zdrowia po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych określi, w drodze rozporządzenia, krajową sieć szpitali."
Zapisy likwidują w praktyce krytykowaną zasadę poziomów referencyjnych szpitali.
o Po art. 31f dodaje się art. 31g w brzmieniu:
"Art. 31g. Minister właściwy do spraw zdrowia w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw zabezpieczenia społecznego określi, w drodze rozporządzenia, zakres świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego udzielanych mieszkańcom domów pomocy społecznej oraz placówek opiekuńczo-wychowawczych na terenie tych domów i placówek oraz warunki dostępu do tych świadczeń."
Zapis wypełnia lukę w dotychczasowych przepisach, która spowodowała załamanie opieki medycznej na terenie placówek, o których mowa.
o W art. 53 ust. 2 otrzymuje brzmienie:
"2. Kasa chorych w porozumieniu z właściwym terytorialnie przedstawicielem samorządu lekarskiego, samorządu pielęgniarek i położnych oraz organizacji pracodawców ochrony zdrowia określa warunki udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, sposobu rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, z zastrzeżeniem art. 108 pkt 1."
Po ust. 2 dodaje się ust. 2a i 2b w brzmieniu:
"2a. Okreslenie warunków, o których mowa w ust. 2, winno nastąpić nie później niż na 2 miesiące przed przeprowadzeniem konkursu ofert przez kasę chorych.
2b. W sprawach, w których nie zostało osiągnięte porozumienie odnośnie określenia warunków, o których mowa w ust.2, w terminie określonym w ust. 2a, w konkursie ofert obowiązują warunki ustalone przez kasę chorych."
Zapis znacznie mocniej niż dotychczas lokuje pozycję samorządów zawodów medycznych i organizacji pracodawców przy ustalaniu zasad zawierania kontraktów.
o W art. 55a ust. 1 otrzymuje brzmienie:
"1. Sejmik województwa, po zasięgnięciu opinii rad gmin i powiatów, samorządów zawodów medycznych oraz właściwej terytorialnie kasy chorych, jest obowiązany do opracowania i aktualizacji planu zabezpieczenia ambulatoryjnej opieki zdrowotnej; w oparciu o ten plan kasa chorych zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Sejmik województwa ogłasza ten plan w dzienniku urzędowym województwa, na obszarze którego działa kasa chorych."
Zapis precyzuje niejasny dotychczas sposób dochodzenia do opracowania planu ambulatoryjnego zabezpieczenia.
o Skreśla się art. 56
Oznacza to rezygnację z zapisu zabraniającego lekarzowi zatrudnionemu w zoz-ie "kontraktowym" podpisania własnej umowy z kasą chorych.
o W art. 58 ust. 1 otrzymuje brzmienie:
o "1. Świadczenia ambulatoryjne z zakresu specjalistycznej opieki zdrowotnej są udzielane ubezpieczonemu na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem świadczeń:
1) ginekologa i położnika,
2) stomatologa,
3) dermatologa i wenerologa,
4) onkologa,
5) pediatry - w stosunku do niemowląt,
6) psychiatry,
7) okulisty,
8) lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych,
9) dla osób zakażonych wirusem HIV,
10) dla osób chorych na gruźlicę,
11) dla inwalidów wojennych,
12) z zakresu opieki paliatywno-hospicyjnej,
13) udzielanych na podstawie skierowania na objęcie stałym lub okresowym leczeniem specjalistycznym."
o W art. 60 w ust. 1 w pkt 1 wyrazy "lub lekarza rodzinnego" zastępuje się wyrazami "którym jest lekarz medycyny ogólnej, internista, pediatra lub lekarz medycyny rodzinnej,"
Zapis opisuje, kto może pełnić rolę lekarza poz.
o Art. 75 i 81 w nowym brzmieniu radykalnie ograniczają liczebność rad kas chorych (z 21 do 13) oraz wysokość diet członków rad
o W art. 108 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
"1) określa, po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych i organizacji pracodawców ochrony zdrowia, warunki współpracy kas chorych ze świadczeniodawcami, a w szczególności kryteria oceny jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych oraz analizy przyczyn wzrostu kosztów świadczeń, a także sposoby kontroli realizacji umów."
Zapis precyzuje zobowiązania Krajowego Związku Kas Chorych zgodnie z oczekiwaniami zainteresowanych środowisk.
o W art. 131b ust. 6 otrzymuje brzmienie:
"6. Kasa chorych ogłasza uchwalony plan finansowy oraz zatwierdzone sprawozdanie finansowe w Biuletynie Kas Chorych."
Zapis wychodzi naprzeciw postulatom jawności gospodarki finansowej kas.
o W dalszej części art. 131b ustawodawca opisuje możliwość i zasady zaciągania przez kasy chorych kredytów.
o Przepisy rozdziału 10 dotyczące Urzędu Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych poprawiają dotychczasowe nieprecyzyjne i niedopracowane zapisy dotyczące tej instytucji.
Przedstawione powyżej propozycje nie załatwiają oczywiście wszystkich mankamentów systemu, ale - gdyby weszły w życie - mogłyby w znaczącym stopniu poprawić funkcjonowanie ochrony zdrowia, a także poprawić byt lekarzy. Przy tym wydaje się, że projekt nie ma charakteru politycznego, a zatem istnieje możliwość (zależy to także od naszej mądrości politycznej i wpływów) zbudowania wokół niego koalicji ponadpartyjnej. Istnieje więc pilna konieczność działania całego środowiska lekarskiego tam, gdzie tylko jest to możliwe. Apeluję o to raz jeszcze w imieniu Naczelnej Rady Lekarskiej. Wykorzystajmy naszych pacjentów, rodziny, znajomych! Pamiętajmy, że może właśnie teraz nasz los spoczywa w naszych rękach.

Konstanty Radziwiłł