Wystawianie druków ZUS ZLA nie jest świadczeniem zdrowotnym - twierdzi większość środowisk medycznych

Nowe druki zwolnień lekarskich

Miało być lepiej

Od października br. obowiązują nowe druki zwolnień lekarskich. Zostały wprowadzone zgodnie z ustawą z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. nr 60, poz. 636) według wzoru ustalonego w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r.

Prawo do wystawienia takiego zaświadczenia przysługuje lekarzom, którzy uzyskali wcześniej upoważnienie ZUS i pobrali bloczki nowych druków. I tu zaczyna się kolejny poważny problem. Nowy ubezpieczeniowy system ochrony zdrowia miał w założeniu usprawnić pracę lekarzy i stworzyć im lepsze warunki pracy i płacy. Jednak pierwsze dziesięć miesięcy funkcjonowania nowego systemu przysparza lekarzom mnóstwo kłopotów, dodatkowej pracy administracyjnej i narzuconych dodatkowo obowiązków przez instytucje współpracujące z placówkami medycznymi.

Nowe druki zwolnień lekarz musi osobiście odebrać z odpowiedniego terenowego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Czyni to na własny koszt. Okazuje się, że w wielu przypadkach musi pokonać odległość kilkudziesięciu kilometrów, a w skrajnych przypadkach nawet ponad sto, aby dojechać do ZUS-u. Wielkie kontrowersje wzbudza wypełnienie nowego druku. Przybyło informacji, które trzeba w nim podać. Te dane nie zawsze są znane pacjentowi, nie mówiąc już o lekarzu. Są to m.in. PESEL pacjenta, jego NIP lub seria i numer dokumentu ubezpieczonego, także NIP zakładu pracy, w którym pacjent jest zatrudniony, NIP Zakładu Opieki Zdrowotnej oraz dane osobowe lekarza i jego identyfikator.

Taki "dokument" wypełniony drukowanym i wyraźnym pismem wymaga dodatkowego czasu, które lekarz może poświęcić choremu. Ale wypisanie zwolnienia nie kończy całego procesu. Teraz lekarz jest zobowiązany do przesłania jego kopii do ZUS-u. I to również odbywa się na koszt lekarza lub zakładu opieki zdrowotnej, w którym jest zatrudniony.

Piętnaście złotych

Takie bogate w informacje zwolnienia przysparzające tylu nowych kłopotów od razu wzbudziły sprzeciw środowiska lekarskiego. Już we wrześniu Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy wydał oświadczenie, w którym zażądał od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 15 zł za każde wystawione zwolnienie lekarskie. W przypadku odmowy takiej zapłaty OZZL zalecił jej pobieranie od "zainteresowanej osoby" czyli pacjenta bez względu na to czy jest on ubezpieczony w kasie chorych, czy nie.

Zdaniem OZZL orzecznictwo lekarskie prowadzone dla potrzeb firm ubezpieczeniowych nie jest fragmentem procesu zwanego świadczeniem zdrowotnym, a zatem objętym refundacją z kasy chorych. W oparciu o to uzasadnienie zwolnienie lekarskie nie może być opłacane z pieniędzy przekazanych przez kasy chorych w ramach umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych między nimi a zakładami opieki zdrowotnej lub innymi świadczeniodawcami.

W oświadczeniu stwierdza się też, że w przypadku braku dodatkowego wynagrodzenia za wystawianie nowych zwolnień lekarze będą orzekać o czasowej niezdolności do pracy na zwykłych drukach. Będzie to spełnieniem wymogu świadczenia zdrowotnego finansowanego przez kasę chorych.

Uzasadniając takie stanowisko Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL powiedział, że ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wprowadza zasadnicze rozróżnienie między orzekaniem lekarskim o stanie zdrowia prowadzonym dla celów zdrowotnych a orzekaniem dla celów firm ubezpieczeniowych, które płacą zasiłki chorobowe.

Definicja świadczenia zdrowotnego zawarta w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej z 30 sierpnia 1991 r. (Dz. U. nr 91, poz. 408 z późn. zmianami) w art. 3 mówi, że to "są działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia..." Do wymienionych świadczeń zdrowotnych zalicza się także orzekanie i opiniowanie o stanie zdrowia. Jednak tylko w przypadku, gdy służy ono "zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia" lub jest "działaniem medycznym". Wydawanie druków ZUS ZLA nie spełnia takich wymogów. Jest orzekaniem wykonywanym dla celów ubezpieczeniowych, a nie medycznych. Nie jest więc świadczeniem zdrowotnym.

W odpowiedzi na żądanie OZZL zapłaty za wypełnianie druków ZUS ZLA Ewa Lewicka, pełnomocnik rządu ds. reformy zabezpieczenia społecznego uznała, że nie ma takiej możliwości. "Nie ma podstaw prawnych do takich żądań lekarzy" - powiedziała pełnomocnik. Podobne stanowisko zajął sprawujący wówczas funkcję prezesa ZUS-u - Stanisław Alot, stwierdzając, że domaganie się przez lekarzy dodatkowych pieniędzy za wystawianie zwolnień lekarskich nie jest zgodne z prawem. A wiceprezes ZUS-u Wanda Prytkiel dodała, iż stanowisko związkowców jest niezgodne z ustawą.

Także Anna Warchoł, rzecznik ZUS-u potwierdziła stanowisko swojej instytucji, bezwzględnie sprzeciwiające się zapłacie 15 zł za wystawienie zwolnienia lekarskiego. Rzeczniczka zapowiedziała ponadto, że w przypadku bojkotu nowych druków zwolnień i pozostawaniu przy starych L-4 czyli tylko przy "papierku ze stemplem" ZUS nie będzie wypłacał choremu za czas choroby pieniędzy.

Od momentu wejścia w życie nowych druków ZUS ZLA w izbach lekarskich rozdzwoniły się telefony od lekarzy. Jedni szukają informacji. Inni pytają czy mają wystawiać nowe zwolnienia ; czy zgodnie ze stanowiskiem OZZL w przypadku odmowy dodatkowego wynagrodzenia powinni pozostać przy starych drukach L-4. Jeszcze inni z oburzeniem wyrażają swoją dezaprobatę żądając zdecydowanych działań uniemożliwiających nieustanne nakładanie dodatkowych uciążliwych obowiązków na lekarzy przez administrację państwową i inne instytucje. Przecież dołożenie nowych zadań do podpisanej umowy o pracę czy kontraktu upoważnia do ponownego uzgodnienia warunków wcześniej podpisanych zobowiązań.

Zagotowało się w okręgach

W pierwszych dniach października 1999 r. Naczelna Izba Lekarska otrzymała szereg uchwał lub stanowisk okręgowych rad lekarskich dotyczących tego nowego wielkiego problemu. I tak np. w stanowisku Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej Bydgosko-Pilskiej z 30 września br. czytamy, że "uzasadnione jest domaganie się od ZUS określenia zasad finansowych na jakich lekarze będą współpracować z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych".

W uchwale z 25 września 1999 r. ORL w Krakowie idzie jeszcze dalej. Protestując przeciwko panoszącej się i rozbudowanej biurokracji zobowiązuje swoich członków do nie pobierania druków ZUS ZLA - a tych, którzy to uczynili do niezwłocznego ich odesłania. Jednocześnie zaleca wydawanie zaświadczeń jedynie z danymi osobowymi pacjenta, okresem niezdolności do pracy, pieczątką zakładu leczniczego czy gabinetu lekarskiego oraz imienną pieczątką lekarską. Izba krakowska zwraca się do NRL o uregulowanie prawne tej sprawy, a do pozostałych rad okręgowych o poparcie.

Najbardziej radykalne stanowisko zajęło Prezydium ORL w Warszawie w swojej uchwale z 6 października 1999 r. Postanowiono wnieść skargę do Trybunału Konstytucyjnego o niezgodności cytowanej ustawy o świadczeniach pieniężnych z szeregiem obowiązujących ustaw i powiadomić premiera oraz ministra ds. ubezpieczenia zdrowotnego, że środowisko OIL w Warszawie nie czuje się zobligowane do wypisywania i doręczania zaświadczeń o stanie zdrowia pacjentów w trybie przewidzianym w ustawie. Podobne protesty wyraziły m.in. izby lekarskie w Tarnowie, Katowicach, Lublinie, Rzeszowie i Białymstoku.

Tego nie uzgodniono z samorządem!

W sprawie nowych zwolnień - 6 października 1999 r. - oświadczenie wydał prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Krzysztof T. Madej.

Mówi w nim, iż przedstawiciele ZUS-u wprowadzenie nowych zasad rozprowadzania i wystawiania zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy uzasadniają uzgodnieniem z Naczelną Radą Lekarską wydanych w tej sprawie przepisów. Prezes kategorycznie temu zaprzecza: W rzeczywistości uzgodnienie takie nie miało miejsca. Prezydium NRL w stanowisku z dnia 14 lipca 1999 r. wyraziło sprzeciw m. in. wobec nadmiernego rozszerzenia treści zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy - bezskutecznie domagając się uzgodnienia z samorządem lekarskim wszystkich przepisów wykonawczych do ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Prezes K. Madej podkreśla, że Rząd i Parlament nie uwzględniły istotnych zastrzeżeń NRL do projektu tej ustawy w części dotyczącej orzekania o czasowej niezdolności do pracy.

Także 6 października 1999 r. prezes NRL Krzysztof T.Madej wystosował pismo do ministra pracy i polityki społecznej Longina Komołowskiego z propozycją osobistego przedstawienia racji lekarzy przemawiających za dokonaniem zmian, bez naruszania generalnej idei dokonanej reformy zasad wypłaty zasiłków przez ZUS. Prezes podkreślił negatywne skutki działania ustawy i rozporządzenia. W piśmie do ministra prezes Madej zwrócił uwagę, że w zaświadczeniu przesyłanym ZUS-owi jest numer statystyczny choroby, co zdaniem Rzecznika Praw Obywatelskich wyrażonym we wniosku do Trybunału Konstytucyjnego stanowi naruszenie prawa obywatela do prywatności. Innym aspektem sprawy poruszonym w piśmie jest brak wymogów formalnych dla formy przesyłki. A to nie zapewnia, że druki ścisłego zarachowania dotrą do ZUS-u. Ponadto nie gwarantuje to zachowania tajemnicy lekarskiej w trakcie przesyłania i odbioru druków.

Kto zapłaci za tę usługę?

ZUS kwestionuje prawo lekarzy do zapłaty za dodatkową czynność jaką wniosła ustawa z 25 czerwca 1999 r. Ale kontrakty zawierane przez kasy chorych z zakładami opieki zdrowotnej i prywatnymi gabinetami na początku roku nie uwzględniały wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy dla firm ubezpieczeniowych. Jest to dodatkowa usługa, za którą ktoś musi zapłacić. Kto zapłaci za tę usługę?

W gospodarce rynkowej i nowym systemie ochrony zdrowia każda czynność ludzka ma swoją cenę. W tym przypadku pacjent już zapłacił w postaci składki. Lekarz zgodnie z umową o pracę lub kontraktem jest zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych, ale nie pracy na potrzeby innych instytucji. Jeśli instytucja ubezpieczeniowa jaką jest ZUS chce kontrolować wypłacane zasiłki chorobowe, to za usługi mające na celu dokonanie takiej kontroli musi zapłacić. Inaczej skutecznej kontroli nie przeprowadzi.

Inną kwestią jest to czy ZUS stać na zapłacenie lekarzom za wystawianie zwolnień. Jak sam twierdzi, rocznie otrzymuje 20 mln takich zaświadczeń. Jeśli za jedno trzeba zapłacić 15 zł, to rocznie ZUS musiałby zapłacić 300 mln zł jedynie za same zaświadczenia. A przecież pozostają inne etapy kontroli wypłaty zasiłków chorobowych. I co w takim przypadku firma ubezpieczeniowa proponuje? Niech 300 mln zł zapłacą lekarze! Albo indywidualnie, albo zakłady opieki zdrowotnej! To tak ma wyglądać rynek usług w naszym kraju?

Grażyna Ciechomska