Z jednej strony świat medyczny, który wykonuje usługi dla pacjentów, a z drugiej kasy chorych tworzą prawidłowy podział, ale w tym podziale trzeba szukać pozorozumienia

We wspólnym interesie

Z inicjatywy wiceprezesa Naczelnej Rady Lekarskiej i przewodniczącego Dolnośląskiej Rady Lekarskiej Włodzimierza Bednorza, w porozumieniu z pełnomocnikiem Rządu do spraw PUZ Anną Knysok, 15 października br. we Wrocławiu odbyło się pierwsze spotkanie dyrektorów kas chorych z przewodniczącymi rad okręgowych izb lekarskich. Obie te grupy powinny ze sobą ściśle współpracować, ale niedoskonałość przepisów prawnych i niewystarczające fundusze stawiają je po dwóch stronach barykady, choć w interesie społecznym leży ich współdziałanie.

Na spotkanie przybył dyrektor Krzysztof Browarski z Biura Pełnomocnika Rządu do spraw PUZ, Waldemar Wierzba, dyrektor departamentu w MZiOS, wicemarszałek Województwa Dolnośląskiego Krzysztof Prędki, dyrektor Wydziału Spraw Społecznych i Zdrowia Dolnośląskiego Urzędu Wojewódzkiego Maciej Żmudzki, 11 dyrektorów i wicedyrektorów kas chorych, przewodniczący Rady DRKCh Piotr Rojek, 13 przewodniczących i wiceprzewodniczących okręgowych izb lekarskich.

Stanowisko samorządu

Włodzimierz Bednorz przedstawił Stanowisko NRL w sprawie nowelizacji projektu ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 27 lipca 1999 r. NRL uważa, że ustawa jest wysoce niedoskonała i wymaga jak najszybszej nowelizacji.

1. Nieuzasadnione prawnie jest pobieranie od lekarza składki ubezpieczeniowej od każdej zarejestrowanej praktyki.

2. Należałoby przywrócić konieczność opiniowania przez NRL rozporządzeń kas chorych w sprawach lecznictwa.

3. Konieczne jest wprowadzenie do ustawy uzupełnienia, które by ustalało warunki udzielania świadczeń i rozliczania kosztów tych świadczeń, do tego konieczne jest ustalenie minimalnego kosztu usług i powinny one być takie same dla całej Polski. Obecnie cały kraj został podzielony na udzielne księstwa, które nazywają się regionalne kasy chorych i stawki za udzielanie tych samych świadczeń zdrowotnych są różne w różnych kasach, więc dostęp do świadczeń nie jest równy dla wszystkich. Również limitowanie świadczeń przez poszczególne kasy stoi w sprzeczności z równym dostępem do świadczeń.

4. Kontrakty na usługi zdrowotne są zawierane na rok. NRL postuluje, aby te kontrakty były zawierane na okres co najmniej dwóch lat, ponieważ to by stwarzało korzystniejsze warunki do inwestowania w praktyki lekarskie. Ambulatoria POZ, praktyki lekarzy rodzinnych, praktyki grupowe, ambulatoria specjalistyczne, aby prawidłowo funkcjonowały, powinny być sprywatyzowane, jednak nie jest to niemożliwe bez wysokich nakładów finansowych, których lekarze nie mają. Pomocne mogłyby być w tej sprawie preferencyjne kredyty.

5. Artykuł 56 ustawy mówi, że jeden lekarz nie może zawierać dwóch umów z kasą chorych. NRL proponuje, aby zmienić brzmienie tego artykułu, że lekarz nie może udzielać tych samych świadczeń na dwie umowy. Lecz może mieć więcej umów na różne świadczenia.

6. NRL uważa, że w nowelizowanej Ustawie powinien się znaleźć zapis, iż każdy lekarz, także prywatnie praktykujący, ma prawo kierowania pacjenta do szpitala.

7. Kasa chorych ze swej natury powinna być tylko płatnikiem świadczeń, a nie ich organizatorem.

8. Organy samorządu terytorialnego dotychczas nie opracowały, w porozumieniu z samorządami zawodów medycznych, planu zabezpieczenia opieki zdrowotnej na terenie ich działania, więc kasy chorych nie mają formalnie podstaw do zawierania umów na opiekę zdrowotną ze świadczeniodawcami. NRL jest zdania, że powinien nastąpić nowy terenowy podział izb lekarskich. Są bowiem izby, na terenie których działają 3 regionalne kasy chorych. NRL pracuje nad nowym podziałem administracyjnym, za zgodą zainteresowanych izb okręgowych.

9. NRL uważa za ważne wprowadzenie standardów, bowiem wykażą one na ile leczenie jest niedoszacowane. Standardy są argumentem przeciwko skąpej kasie chorych. Kasy chorych raczej udają chęć ich wprowadzenia, niż naprawdę starają się je wprowadzić. Należałoby jasno powiedzieć społeczeństwu jaka jest sytuacja finansowa i na jaki poziom świadczeń stać nasz kraj; z tym wiąże się ustalenie podstawowego koszyka świadczeń.

10. NRL wnioskuje o zmianę sposobu wyłaniania rad kas chorych, bowiem mechanizm finansowania kasy chorych powinien być niezależny od wpływów politycznych, dlatego przedstawiciele rad kas powinni być wybierani bezpośrednio z przedstawicieli ubezpieczonych. Ponieważ lekarze są nieodzownym składnikiem systemu ubezpieczeń zdrowotnych, w posiedzeniach rady kasy powinni uczestniczyć jako obserwatorzy przedstawiciele samorządów zawodów medycznych.

Dr Bednorz zaznaczył, że w DIL powołano zespoły do negocjowania kontraktów z kasą chorych. Taki zespół do spraw stomatologii ułatwił pertraktacje i podpisanie kontraktów lekarzom stomatologii.

Większość problemów z jakimi borykają się kasy chorych wynika ze zbyt małych funduszy na leczenie. Trudno się dziwić, że tak jest, skoro za 40% ubezpieczonych - 13 mln rolników i 2 mln bezrobotnych składkę płaci skarb państwa. Dr Bednorz zaproponował nową konstrukcję finansową ubezpieczeń zdrowotnych: podstawowy filar ubezpieczeniowy, który zawierałby podstawowy koszyk świadczeń zdrowotnych, powinien być opłacany przez skarb państwa jako 40% składka minimalna, drugi filar to byłyby ubezpieczenia ponadpodstawowe, gdzie składka byłaby zmienna.

Dyktat kas w sprawach finansowych wymusza restrukturyzację obecnej bazy służby zdrowia, która wiąże się ze zwolnieniami lekarzy, niestety, odbywa się to bez merytorycznej dyskusji i rozpoznania potrzeb społecznych. Kasy chorych wymagają, by podstawowa opieka była roztoczona nad pacjentem przez 24 godziny w ramach kontraktów z kasą chorych. Problem całodobowej opieki wywołał w izbach lekarskich dyskusję o potrzebie utworzenia stowarzyszenia lekarzy kas chorych, dla zapewnienia tej opieki. Jedna z uchwał NRL mówi, że obecnie reprezentantem lekarzy wobec kas chorych powinna być wyłącznie izba lekarska, a nie stowarzyszenie lekarzy kas chorych. Według Konstytucji RP stowarzyszenia są dobrowolne, aby opieka była właściwa i pełna, takie stowarzyszenie powinno być obowiązkowe. W Polsce nikt nie jest przygotowany, by taką opiekę całościowo sprawować, może tego dokonać jedynie izba lekarska, która ma ramy do takiej działalności - komisje, pomieszczenia, linie telefoniczne, dlatego nic nie stoi na przeszkodzie, aby ci lekarze, którzy podpisali lub chcą podpisać kontrakty na opiekę ambulatoryjną zorganizowali się w oparciu o logistykę izby lekarskiej.

Dyskusja

Dyr. Krzysztof Browarski w imieniu pełnomocnika Rządu do spraw powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego zaproponował rozszerzenie nadzoru ubezpieczonych nad kasami chorych, które byłoby zgodne z sugestiami NRL. Ma natomiast inne zdanie niż NRL w sprawie usunięcia z ustawy art. 56 o tylko jednej umowie lekarza z kasą chorych. Zapytał retorycznie: jakie inne usługi, poza swoimi specjalisycznymi, mógłby świadczyć specjalista? Uzasadniał też podjęcie decyzji o przyjętej formie skierowaniu do szpitala. Mówił, że jest to zapis, który ma w przyszłości chronić własny rynek ubezpieczeniowy, gdy po 2001 r. wejdą szpitale komercyjne i zechcą zdominować rynek świadczeń szpitalnych.

Wyjaśnił jaką pozycję w obecnym systemie ubezpieczeniowym zajmują lekarze. Choć są oni członkami systemu ubezpieczeniowego, stoją po przeciwnej stronie niż kasy chorych. W interesie lekarzy jest, by na świadczenia była jak największa ilość pieniędzy, niestety fundusze są ograniczone i świadczenia muszą się mieścić w określonych ramach finansowych. Natomiast restrukturyzacja nie ogranicza się tylko do zwolnień i muszą w niej wykazywać aktywność wszyscy uczestnicy systemu.

K. Browarski powiedział, że jako były dyrektor szpitala zna dobrze sytuację tych placówek i widzi mało inicjatywy ze strony dyrektorów szpitali, którzy powinni zmieniać profil nierentownych oddziałów. Przyczynę zadłużenia usamodzielnionych szpitali upatruje w nieudolności zarządzania ich finansami i zaległościami Skarbu Państwa. Jeśli pieniądze dla szpitala nie były regularnie wysyłane przez Skarb Państwa, dyrektor szpitala może go pozwać sądownie o zwrot należnej kwoty. Wyznał, że powołanie go do Biura Pełnomocnika Rządu pozwoliło mu spojrzeć na medycynę jak na biznes, choć przecież jest lekarzem.

Odniósł się także do roli samorządów w opracowywaniu programu opieki zdrowotnej na danym terenie. Sądzi że, opracowanie takiego programu powinni samorządom nakazać politycy.

Mec. Piotr Rojek nawiązał do wypowiedzi K.Browarskiego w sprawie rady kas. Jego zdaniem powinny one składać się z przedstawicieli ubezpieczonych i być odpolitycznione.

Waldemar Wierzba, przedstawiciel MZiOS stwierdził, że ministerstwo jest zgodne z NRL w sprawie nowelizowania Ustawy, ale poszerzyłoby jej zakres o podwyższenie składki na kasy chorych, poprawienie jej ściągalności, ubezpieczenie cudzoziemców, dostęp do lekarzy okulistów bez skierowania.

Włodzimierz Bednorz skomentował problem zarządzania stwierdzając, że samorządy nie wykonują swego obowiązku właścicielskiego nadzoru nad majątkiem pozostającym w ich gestii. Tłumaczą się, że są tylko właścicielami gruntu, dyrektor zaś placówki jest tylko zarządzającym, a nie właścicielem. Gdy się źle dzieje w placówce, tylko właściciel może podjąć środki zaradcze. Prywatną własnością lepiej się zarządza.

Krystyna Szyrocka-Kowalczyk, przewodnicząca Beskidzkiej Izby Lekarskiej poruszyła w dyskusji bardzo istotną sprawę utrudnionego dostępu pacjentów do lekarza pierwszego kontaktu z powodu wydłużających się kolejek; jedną z przyczyn tej sytuacji jest konieczność otrzymania skierowania do specjalisty. Zwróciła też uwagę na fakt, że ta sama kasa chorych płaci za tę samą procedurę różne ceny, które w jednym miejscu mogą być nawet trzykrotnie wyższe niż w innym. Kasy chorych odpowiadają za powierzone sobie pieniądze, a lekarze odpowiadają za pacjenta. Obecnie lekarze nie leczą zgodnie ze swoją wiedzą, lecz zgodnie z możliwościami finansowymi. Lekarze zostali wtłoczeni w sytuację bez możliwości jakiegokolwiek wpływu na jej rozwiązanie. W małych miejscowościach nastawienie do prywatyzacji, która powinna się dokonywać jest niechętne. Samorządy lokalne - radni nie chcą mieć u siebie zakładów niepublicznych. Nie chcą się pozbawić wpływów na działanie zoz. To jest specyfika małych miejscowości, gdzie zazębiają się prywatne interesy.

Stanisław Kamiński, przewodniczący Lubelskiej Rady Lekarskiej zwrócił uwagę na to, że społeczeństwo powołało kasy chorych i powierzyło im swoje pieniądze. Leczenie jest misterium, a kasy mają spełniać służebną rolę, być kasjerem i księgowym. Natomiast zadaniem izb lekarskich jest nadzór nad wykonywaniem zawodu lekarza i uświadamianie mu jego roli w społeczeństwie. Niestety, w Polsce nikt nie odpowiada za prowadzenie polityki zdrowotnej.

Andrzej Steczyński, dyrektor Pomorskiej Kasy Chorych nawiązał do wypowiedzi dr Szyrockiej i wyjaśnił, że ceny takiej samej usługi w różnych szpitalach mogą być różne, ponieważ szpitale są w różnych budynkach, mają różny sprzęt itd. Jedne szpitale od początku reformy liczyły skrupulatnie swoje koszty, a inne nie i dlatego ich nie znają. Zdarza się, że kasy mają lepsze rozeznanie w kosztach swoich świadczeniodawców niż oni sami. Dyrektor Steczyński sądzi, że przynajmniej w części zakładów powinna być wymieniona kadra zarządzająca. Dyrektorzy nieudacznicy skarżą się w izbach lekarskich na kasy chorych. Stwierdza, że rzeczywiście jest nierówność ubezpieczonych, np. polskiego systemu do europejskiego. Nie ma też równoprawności świadczeniodawców, co nie wyklucza, aby obok praw pacjenta wprowadzić także regulamin obowiązków pacjenta.

Barbara Misińska, dyrektor Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych uważa, że żądanie 11% składki na ubezpieczenia zdrowotne jest nierealne. Wciąż nie stać naszego społeczeństwa na tak wysoką składkę. Poparła też wcześniejszą propozycję zmian strukturalnych, wprowadzenia 3 filarów ubezpieczenia, które by się uzupełniały. Uważa, że niepotrzebne zaburzenia i nieporozumienia wprowadza współpłacenie za procedury, np. za dializy - połowę należności płaci kasa chorych, a połowę budżet państwa. Jeśli dalej miałoby istnieć współpłacenie, jego warunki powinny być jasno określone.

Uważa, że na Dolnym Śląsku lekarze są źle informowani przez swoich dyrektorów szpitali. Jest kilku dyrektorów szpitali, którzy nie mają kłopotów, bo mówią językiem wspólnym z kasą chorych. Dyrektorzy kas odpowiadają za finanse i one są dla nich najważniejsze. Uważa, że współpraca z komisją stomatologiczną DIL pozwoliła sformułować nową umowę na usługi stomatologiczne na Dolnym Śląsku i może być wzorem dla pozostałych kontrahentów.

Stomatolodzy byli bardzo dobrze poinformowani przez DIL, dlatego zawieranie umów kontraktowych przebiegało spokojnie. Kasy nie są w stanie dotrzeć z informacjami do wszystkich lekarzy, a nawet dyrektorów, a tylko izby mogą być przekaźnikiem informacji. Nowe podmioty do systemu ubezpieczeń można wpuścić tylko przez konkurs ofert.

Dyrektor Misińska uważa, że nowelizacja Ustawy powinna przynieść zmianę formy finansowania i należy nad nią wspólnie pracować i ustalić wspólne stanowisko. Wyjaśniała także, że jest pełna odpowiedzialność finansowa kas chorych, które jednocześnie nie biorą udziału w tworzeniu przychodu. Swoje kalkulacje opierają tylko na prognozach przedstawianych przez MZiOS oraz Ministerstwo Finansów. Niestety, te prognozy nie potwierdzają się w rzeczywistości. Kasy mogą płacić tylko tyle, ile otrzymały pieniędzy.

Zewsząd powtarzają się głosy, mówiła dyr. Misińska, że kasy będą likwidowały szpitale. Kasy nie mają do tego prawa, bowiem ich zadaniem jest finansowanie usług medycznych.

Na początku roku, gdy kasy rozliczały poz zgodnie z liczbą zgłoszonych przez nie pacjentów, panowało zadowolenie, choć zupełnie nie zgadzała się statystyka, bo okazało się, że Dolny Śląsk ma około 3100 tys. ubezpieczonych, a przecież zamieszkuje go tylko 2700 tys.ludzi. Zaczęliśmy płacić za udokumentowaną liczbę ubezpieczonych i niektóre poz muszą zwracać pieniądze niesłusznie pobrane i czują się skrzywdzone.

Dyrektor Lubuskiej Kasy Chorych Zbigniew Pierożek uważa, że samorządy mają mały wpływ na zarządzanie w terenie, bo nie ma na ten cel finansów, ponieważ środki na działanie samorządów są niedoszacowane; ta zapaść będzie się pogłębiała.

Przewodniczący Rady Dolnośląskiej Regionalnej Kasy Chorych Piotr Rojek postrzega sytuację przewodniczącego rady sejmiku samorządowego jako dramatyczną. Ustawa stawia każdego w podwójnej roli. Lekarze, którzy uprawiają sztukę medyczną, mogą się uważać za artystów w swojej dziedzinie a jednocześnie są uwikłani w rzeczywistość zoz-ów.

Jednak bez względu na sytuację, przedstawiciele samorządu lekarskiego i kas chorych muszą ze sobą rozmawiać.

Ustawa jest oparta o samorządny charakter kas, bo dwa jej podstawowe organy rządzą się samorządnie, ponieważ ani krajowy związek kas chorych, ani UNUZ nie mają bezpośredniego wpływu na działalność kas. Jeden reprezentuje i może wnosić inicjatywy ustawodawcze, drugi nadzoruje czysto administracyjnie. Idea samorządności jest najlepsza i ona sytuuje reprezentację ubezpieczonych po drugiej stronie świadczeniodawcy. Lekarze są bliżej świadczeniodawców niż reprezentacji ubezpieczonych i dlatego nie jest słuszne, by przedstawiciele lekarzy weszli do środka układu kas chorych, bo wtedy kasy będą ich partnerami. Wówczas wszyscy będą w jednej strukturze, a takie rozwiązanie może być gorsze niż obecne. Struktura podziału: z jednej strony swiat medyczny, który wykonuje usługi i cała sfera ubezpieczeń przyszłych pacjentów, a z drugiej kasy chorych tworzą prawidłowy podział, ale w tym podziale trzeba szukać pozorozumienia. Dlatego tak ważne było wspólne spotkanie.

Piotr Rojek wyraził wątpliwość, czy układ polityczny w radach kas jest prawidłowy. Uważa, że nie. Jednak nie widzi innego lepszego, bo gdyby rady kas były w gestii wojewody, to też będą polityczne, jeśli byłyby wybierane w wyborach powszechnych, to również się upolitycznią. Obecna struktura nie jest doskonała, ale w tym momencie nie jest to najważniejsza sprawa tej reformy. Najważniejsze sprawy tkwią w szczegółach, o których mówili obecni na tym spotkaniu.

Uważa on, że ustawa jest zbudowana kazuistycznie. Wynika to z sytuacji, że system jeszcze nie zadziałał. Ustawa została sformułowana w taki sposób, ponieważ przewidywano przypadki zachowań drugiej strony i stworzono przeciwwagę dla nich. Jest zbudowana z nieufnością do lekarzy w przewidywaniu nieuczciwych zamiarów świadczeniodawców. Świadczy o tym eliminowanie lekarzy z możliwości zawierania umów odrębnych z kasą chorych, jeśli równocześnie są pracownikami świadczeniodawców, którzy mają zawarte umowy z kasą chorych. Uważa on, że te zastrzeżenia są niepotrzebne, bo ich elementy mogłyby być zawarte w konkretnych umowach. Każda kasa mogłaby sobie zbudować schemat bezpieczeństwa, żeby nie być oszukiwaną. Jednak rozwiązania systemowe mogą zadziałać, gdy zafunkcjonuje system. Lekarze nie powinni się obrażać na tę sytuację, bo ustawodawca mając swoje doświadczenia i zdobywając je w działalności może wprowadzić zmiany. Mecenas Rojek zapewniał zebranych, że jako przewodniczący Rady DRKCh będzie zawsze obiektywizował pracę zarządu, zadania wynikające z umów i poglądy różnych środowisk. Stwierdził też, że dyskusja tak się potoczyła, że jako jedyny na spotkaniu członek rady kasy czuł się tak, jakby się znalazł nie z kasami, nie z lekarzami, lecz w trzecim punkcie obserwacyjnym.

W podsumowaniu W. Bednorz uznał spotkanie za bardzo pożyteczne, ponieważ samorząd lekarski musi rozmawiać z kasami chorych, a wspólne rozmowy dowiodły, że poglądy obu grup są w wielu punktach zbieżne. Rozmowy pozwalają też lepiej zrozumieć zadania lekarzy i kas chorych jakie mają do spełnienia w nowej sytuacji. Dr Bednorz zapowiedział kolejne wspólne spotkania.

Elżbieta Pomorska