Czy medycyna kliniczna w Polsce zginie?

Próba odpowiedzi na to pytanie musi być rozpoczęta od zdefiniowania tego, co się rozumie pod pojęciem medycyna kliniczna. Z pewnością powieszenie napisu "Klinika" nie powoduje automatycznej przemiany tego, co się pod nim robi w medycynę kliniczną. W dodatku żadna, nawet najlepsza klinika w Polsce nie zajmuje się wyłącznie medycyną kliniczną, a leczy także zupełnie zwyczajnych chorych.

Na nazwę medycyna kliniczna zasługuje placówka i ta część tej działalności, która rzeczywiście służy opracowywaniu i wdrażaniu nowych metod rozpoznawania i leczenia chorób.

W dobie pisania "biznes-planów" dla szpitali klinicznych pojawia się pokusa sprzedawania usług leczniczych jako skończonego i niezmiennego produktu, w którym do każdego rozpoznania przypisane są jakieś "standardowe" badania i jakieś "standardowe" postępowanie lecznicze. O ile jestem wielkim zwolennikiem tzw. standardów, to medycyna kliniczna nie służy do ich celebrowania, ale do ich weryfikacji i ewentualnej zmiany. Takie podejście wymaga wykonywania wielu różnych badań zarówno określających chorobę dokładniej niż standardowo, jak i monitorujących leczenie inne niż standardowe. Wymaga też ze strony lekarza większych kwalifikacji i większego wkładu pracy.

Jest to więc podejście znacznie bardziej kosztowne, ale z drugiej strony wszystkie możliwości współczesnej medycyny, tak różne od sytuacji sprzed kilkudziesięciu lat wynikają właśnie z tego podejścia. Bez niego ludzie dalej umieraliby na chorobę wrzodową żołądka, lub mieliby ten narząd "rutynowo" resekowany, zamiast po prostu przyjąć trochę tabletek. Takich przykładów dowodzących stale dokonującej się rewolucji w medycynie, rewolucji na której wszyscy korzystamy, jest bardzo wiele.

Pytanie: kto za tę rewolucję ma płacić, jest pytaniem międzynarodowym. W wielu wiodących krajach koszty rozwoju leków i produktów medycznych przerzucono na potencjalnych wytwórców: przedsiębiorstwa farmaceutyczne i producentów sprzętu. Okazało się to bardzo skuteczne w sensie wymuszenia szybkości postępu, ale wyłącznie tam, gdzie w grę wchodziły i wchodzą wielkie potencjalne zyski, a więc w odniesieniu do częstych schorzeń dotyczących ludzi, którzy mogą zapłacić.

Jeżeli ekonomiści zarzucają medycynie, że jest źródłem niekontrolowanego wzrostu kosztów, to właśnie ten mechanizm stworzony przez ekonomistów generuje te koszty. W tym mechanizmie nikt nie jest zainteresowany opracowaniem taniej skutecznej metody leczenia. Tani lek nie zwróci ogromnych kosztów jego wprowadzenia do praktyki, a koszty te szacuje się na dziesiątki milionów dolarów na jeden lek. Mechanizm ten ma jeszcze bardziej drastyczne skutki, gdyż eliminuje na starcie wytwórców, którzy (jak np. polskie przedsiębiorstwa farmaceutyczne) nie mają dostatecznych rezerw finansowych, aby tak wielkie pieniądze zainwestować i zaryzykować.

Ten mechanizm stwarza problemy nawet dla największych i najbogatszych, i widać to na przykładzie lokowania w Polsce (jako ciągle tanim kraju) znacznej części badań klinicznych przez zagraniczne koncerny. Ze względu na wymagany standard pracy ma to korzystny wpływ na pracę zaangażowanych polskich ośrodków i jest źródłem niewielkich dochodów dla bezpośrednich wykonawców. Z drugiej strony, trzeba sobie uświadomić, że mamy tu do czynienia z reguły z zerowym intelektualnym zaangażowaniem strony polskiej w projektowanie i planowanie badań. Inaczej mówiąc, Polska staje się swojego rodzaju kolonią naukową, gdzie polscy klinicyści są jedynie wykonawcami, a twórcy są zagraniczni.

Co więcej, badania te są prowadzone z myślą o zmianie standardów leczenia i w oparciu o ich wyniki zagraniczne koncerny będą wymuszać wprowadzanie swoich leków do naszych standardów. Można to zaakceptować, jeśli będzie się wiązało z wprowadzeniem obiektywnie najlepszego leku, choćby nawet był droższy. Gorzej jeśli będzie się wypierać obiektywnie lepszy lek krajowy, którego jednak nikt nie poddał podobnemu badaniu, gdyż nikt nie był zainteresowany zyskiem z jego sprzedaży.

Moje dotychczasowe kontakty z organizatorami Kas Chorych wskazują na nieistnienie rozumienia tej problematyki. Na ogół widzę, że dominuje myśl o "kupowaniu" świadczeń zdrowotnych tak, jak kupuje się pomidory. W cenie pomidorów jest wprawdzie również zawarty koszt wysiłku włożonego w wyhodowanie nowych odmian, ale stanowi on niepomiernie mniejszy odsetek, gdyż skala wdrożenia jest znacznie większa.

Przy obecnym poziomie finansowania nauki w Polsce (w okolicy 0,4 proc. dochodu narodowego Polski) nie ma mowy o przejęciu finansowania medycyny klinicznej przez Komitet Badań Naukowych. Kraje Unii Europejskiej wydają na podobny cel między 1,5 a 3 proc. swoich dochodów narodowych. KBN może co najwyżej finansować koordynację badań wieloośrodkowych, ale do tej pory nie stworzył nawet dobrej administracyjnej formuły finansowania takich badań.

Tak więc, jeżeli głównym płatnikiem za usługi medyczne będą Kasy Chorych, to one przede wszystkim powinny być zainteresowane utrzymaniem i rozwojem polskiej medycyny klinicznej. Jest to bowiem jedyna droga do powstrzymania wzrostu kosztów leczenia spowodowanego biernym przenoszeniem postępu wypracowanego przez zagraniczne koncerny farmaceutyczne na grunt polski. Przykładowo: jednakowo skuteczny kurs chemioterapii nowotworów wykorzystujący cytostatyki wytwarzane w Polsce może być o połowę i więcej tańszy od kursu chemioterapii opartego wyłącznie na cytostatykach importowanych. Najpierw jednak ktoś musi ten kurs chemioterapii oparty na cytostatykach wytwarzanych w Polsce opracować, wdrożyć i wytestować. Polskie firmy farmaceutyczne działające często jeszcze w obszarze cen regulowanych, nie dysponują wystarczającymi środkami na ten cel.

Wszystko się z czasem unormuje. Jednakże bezmyślna likwidacja zaplecza badawczego klinik (jako bezproduktywnego obciążenia dochodowych usług) może spowodować skutki, których odwracanie zajmie dziesiątki lat. Nie chodzi tu o kupno sprzętu, czy o budynki, ale o wykształconych ludzi, których rozproszenie może spowodować zapaść cywilizacyjną. Wykształcenie nowych ludzi to jest minimum dziesięć lat.

O ile udało się w końcu odbudować polską naukę po zniszczeniach wojennych, to zapłaciliśmy za to wielką cenę, a poza tym inni wtedy też byli zniszczeni. Spowodowanie zapaści teraz, kiedy wszyscy w ogromnym tempie prą do przodu może mieć o wiele większe skutki. Ktoś może się żachnąć na zestawienie wojny światowej z obecną sytuacją, ale trzeba sobie zdać sprawę, że w dzisiejszych czasach ani terytorium, ani budynki, ani aparatura nie mają większego znaczenia. To, co się liczy, to wykształceni ludzie i miejsce w międzynarodowym podziale pracy. W Stanach Zjednoczonych buduje się i tworzy w pół roku cały instytut po pozyskaniu wybitnie twórczego naukowca i w tym samym czasie likwiduje instytut zatrudniający stu naukowców, z których żaden nie jest wybitny. Polska nie ma komfortu wyboru. Nie ma za co kupić naukowców z zagranicy i jeśli zmarnuje się tych nielicznych własnych, to będzie można tylko słono płacąc importować cudzą myśl.

Pieniędzy na ochronę zdrowia w Polsce jest (i będzie) 10 albo więcej razy mniej niż np. w Niemczech. To oznacza, że leczenie według niemieckich wzorców będzie można zaoferować 10 proc. chorym, a dla reszty pozostanie eutanazja albo naturalny przebieg choroby aż do śmierci. Rozwiązanie tego dylematu, to również wyzwanie dla polskiej medycyny klinicznej, jeśli ktoś ją weźmie na łaskawy garnuszek. Inaczej będzie musiał ten dylemat rozwiązać dzielny ekonomista kupując na rynkach karabin maszynowy i wykorzystując stok Cytadeli i umieszczoną tam Bramę Straceń.

prof. dr hab. med. Wiesław W. Jędrzejczak

kierownik Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie